重症急性胰腺炎并发胰性脑病的发病机制及防治

重症急性胰腺炎并发胰性脑病的发病机制及防治

胰腺疾病（pe）是重症急性胰腺（severeacademy，sap）的一种严重的并发症。自1941年Rothermich首次提出胰性脑病概念以来,国内外学者对它进行了广泛的研究,然而其病因和发病机制至今尚不明确。本文收集了四川省江油市长钢总医院14年来收治的SAP76例,并发PE14例,现分析报告如下:1数据和方法1.1重症急性胰腺病例纳入自1990年6月至2004年6月共收治SAP76例,并发PE14例。发病率18.42%(14/76)。男8例,女6例,男女比例为1.33:1,年龄28～75岁,平均年龄50岁。全组病例均符合中华医学会1997年拟定的的重症急性胰腺炎诊断标准。入院时APACHEⅡ评分8-12分,平均13.4分。1.2精神症状及病理表现PE发病时间:SAP病程20小时～43天,其中9例(64.28%)在病程2周内(早期胰性脑病),5例(35.72%)在2周后或SAP恢复期(迟发性胰性脑病)。主要临床症状表现为在重症急性胰腺炎的症状、体征基础上,出现精神神经症状,如谵妄、意识模糊、昏迷、反应迟钝、烦躁不安、震颤、抑郁等症状。按精神症状不同可分为3型:(1)兴奋型7例。主要表现为头痛,多语,烦躁,失眠,定向障碍等。(2)抑制型4例。主要表现为淡漠,嗜睡,木僵,昏迷,痴呆等。(3)混合型3例。兼有兴奋型和抑制型两种表现。神经系统缺乏特异性和定位体征。4例有脑脊髓病症候群,表现为Babinski征和Chaddock征阳性,共济失调,眼球震颤,复视等,其中1例还伴有反复抽搐。3例出现脑膜刺激征,表现为头痛,呕吐,颈项强直等,其中1例眼底检查有轻度视乳头水肿。全组病例在发病之前或病程中均存在可能诱发或加重PE的多种因素,如感染(n=7),低氧血症(n=4),水电解质紊乱(n=6),氮质血症(n=2),低蛋白血症(n=2)和高血糖(n=2)等。1.3mri表现及其mri扫描行脑电图检查7例,均为轻-中度广泛性慢波,伴同步性θ和δ波爆发。全组脑CT检查,未发现异常。脑MRI扫描6例,其中4例显示神经组织脱髓鞘改变,脑室周围及基底节区水肿,小灶出血,类似多发性硬化改变,其余2例未见异常。血清髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein,MBP)检查8例,均有不同程度增高。1.4并发症和死亡情况9例(64.28%)在病程中曾行胆总管切开取石、T管引流术,胰腺被膜切开减压、坏死病灶清除术,腹腔或脓腔置管引流灌洗术等单一或复合手术。其中4例为SAP病程早期、术前发病的PE患者,因同时并发腹腔感染或化脓性梗阻性胆管炎而手术,术后存活1例,其余均于术后10小时～2天死亡。5例为术后发生的PE,其中4例于术后1～3天出现脑病症状,仍属SAP病程早期,存活1例,其余均治疗无效死亡;另外1例患者在病程40天,即术后31天出现脑病症状,予大剂量VitB1和充足营养支持治疗,治愈。保守治疗5例(35.72%),其中1例为胆源性SAP,病程第3天并发PE,家属坚持要求保守治疗,病程第7天死亡;另4例患者,病程第14～43天出现脑病症状,常规大剂量全组病历常规使用VitB1和充足营养支持治疗,脑病症状好转,但1例死于其它并发症。全组常规使用抗生素预防或治疗感染,维持内环境稳定,应用全胃肠外营养支持,早期使用胰酶抑制剂,适当给予神经细胞营养药物。死亡8例,占66.7%,死亡原因为:休克(n=3),ARDS(n=2),败血症(n=2),胰性脑病(n=1,脑疝形成)。存活6例,脑病症状持续3～7天,平均5.3天,其中1例有智力减退后遗症。2讨论2.1血脑长期身份病案重症急性胰腺炎并发胰性脑病的发病机制目前尚未明确。近年来多数学者认为其发病机制主要与以下因素有关:(1)胰酶激活:SAP时大量胰酶释放入血并激活,特别是磷脂酶A2(phospholipaseA2,PLA2)被胰蛋白酶、胆汁或钙离子激活后,催化断裂卵磷脂的第2为脂键,使其转变为溶血卵磷脂(lysopnosphatidlcholine,LPC),后者具有高度的细胞毒性和嗜神经性。钱祝银等通过对SD大鼠进行PLA2血管内及脑内注射,观察PLA2对动物脑脊髓的作用,结果发现,当血中PLA2达一定浓度时,血脑屏障(bloodbrainbarrier,BBB)通透性升高;当低浓度脑内注射后即见弥漫性脱髓鞘改变,浓度达每100g体重60U时,动物无1例生存。刘小丰等将LPC静脉注入大鼠后,也发现大鼠脑组织同样的病理改变,支持胰酶激活学说。(2)低氧血症:SAP患者血液中PLA2能破坏肺泡表面活性物质,致使肺泡塌陷,增加气道阻力,降低肺的顺应性,导致V/Q比值降低,引起低氧血症,组织缺氧将导致微循环障碍,最终脑组织缺氧,脑细胞功能受损。(3)水电解质紊乱:SAP时大量炎性渗液和组织液进入第三间隙,导致血容量不足,影响脑细胞微循环,且SAP患者常合并低钠,低钾,低钙,低磷和(或)低镁,由于脑血流量大,所以脑细胞容易受水电解质和渗透压变化的影响,导致脑细胞代谢障碍及脑水肿。(4)细胞因子和自由基:SAP时内毒素血症导致体内白细胞和单核细胞过度激活,产生过量的细胞因子(如TNFa、IL-6等)。Farkas通过动物实验证明,SAP时TNFa和IL-6升高造成血脑屏障通透性增高,并成正相关。SAP时中性粒细胞激活,氧耗显著增加,产生大量的氧自由基,也对脑细胞造成损伤。(5)营养缺乏:由于SAP患者长期禁食,加之体内处于高分解代谢状态,常出现低蛋白血症、维生素缺乏。VitB1缺乏时转酮基酶活性降低,丙酮酸难以进入三羧酸循环氧化,影响机体能量代谢,而诱发神经症状。另外高血糖症或大量葡萄糖输液也能降低丙酮酸脱氢酶活性使血中丙酮酸含量增加。本组资料显示迟发性PE患者,通过实验性大剂量VitB1和充足营养治疗有效,说明VitB1缺乏与低蛋白血症和迟发性PE有关。Toma和Ogawa等也支持该学说,并将SAP后期或恢复期发生的PE称为韦尼克脑病(wernickeencephalopathy,WE)。(6)真菌感染Hoerauf曾报道急性坏死性胰腺炎患者腹腔念珠菌感染率可达35.4%,很容易产生真菌性败血症,造成中枢神经系统的真菌感染,出现各种精神异常症状。本组缺少此类资料。2.2其他诱发因素目前PE诊断尚无特异性方法和统一诊断标准。笔者体会,具有以下2-3点可考虑诊断:(1)有AP病史,特别是SAP病史。(2)病程早期或恢复期出现中枢神经症状和体征,并排除其他因素所致的神经系统异常。(3)血清MBP水平升高,脑电图出现广泛性慢波异常和同步性θ和δ波爆发。或MRI显示脑室周围及基底节水肿,脑白质脱髓鞘改变。(5)存在感染,水电解质紊乱,低氧血症,低蛋白血症,VitB1缺乏等诱发因素。其中(1)和(2)为必需条件。2.3两组临床疗效比较积极治疗原发病是预防和治疗胰性脑病的基础,及早应用胰酶抑制剂生长抑素(施他宁或善宁),PLA2抑制剂(加贝脂)能收到很好的效果。对于SAP行手术治疗能否预防和治疗PE,目前尚有争议。本组资料显示非手术治疗存活率60.00%(3/5),手术治疗存活率33.33%(3/9),利用SPSS统计软件包计算得P双侧>0.05(四格表的Fisher确切概率法),尚不能认为两种治疗效果有统计学差异,孰优孰劣尚待继续观察。金世龙等学者通过总结120例SAP救治经验,也证实SAP并发PE患者手术与否,治疗效果无明显差异。笔者认为早期PE为SAP多系统器官功能衰竭的一部分,不应将PE扩大为手术指征,治疗方案应个体化,优先采用非治疗手段,盲目手术会造成严重应激加重脑组织损伤。迟发性PE与VitB1和营养缺乏有关,给予大剂量VitB1和充足营养保守治疗效果理想。张刚、张肇达等曾报道中西医结合治疗PE也有一定效果。2.4pe和迟发性pePE病死率高达67%-100%,预后极差。本组资料死亡率64.2