春雨计划患教指南-高血压治疗与合理用药

在国家卫生计生委支持下，中国高血压联盟与国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会等多家单位于2012年联合发起制定《中国高血压患者教育指南》并于2013年9月13于北京正式发布。高血压教育需要规范化，需要权威的、科学的指导教材制定《中国高血压患者教育指南》是慢性病防治的需要制定《中国高血压患者教育指南》是提高高血压控制率的重要措施降压达标，提高高血压控制率是中国面临的主要任务第一页，共63页。高血压治疗的目的降压治疗的目的是使高血压患者的血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险。第二页，共63页。可减少35%～45%的脑卒中可减少20%～25%的心肌梗死可减少50%以上的心力衰竭控制血压可有效降低心血管事件高血压治疗的益处早降压早获益；长期降压长期获益；降压达标将高血压患者的心血管风险降到最低点，最大获益。第三页，共63页。高血压的治疗方式高血压确诊后，应进行长期有效地治疗；

改变不健康的生活方式和服用降压药是治疗高血压的

主要方法，二者缺一不可。改善生活方式是基础，合理用药是血压达标的关键。只有配合健康的生活方式，降压药才能有好的效果。

第四页，共63页。健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg第五页，共63页。高血压的药物治疗降压目标用药原则常用的降压药联合用药高血压伴发疾患及治疗

第六页，共63页。降压目标一般患者，在能耐受的情况下，逐步把血压控制到国际公认的140/90mmHg以下(即降压达标)，是保证降压获益的根本。老年患者，降压目标为＜150/90mmHg，如能耐受可进一步降低。严重冠状动脉狭窄或高龄老年患者更应根据个人的耐受性谨慎地逐步降压，舒张压一般不宜低于60-70mmHg。第七页，共63页。钙拮抗剂(CCB)达标率高血压达标率%*达标的定义为治疗一年后DBP<90mmHg50%达标率AmJHypertens.1995Feb;8(2):189-92第八页，共63页。血压达标的要求和时间对血压达标的要求：早期达标、平稳达标、长期达标。避免血压下降速度太快以及降得过低。一般患者应经过4～12周的治疗使血压达标，老年患者、病程长、冠脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，血压达标时间应适当延长。第九页，共63页。BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血压的根本是血管疾病越早将血压控制达标，获益越大早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化早期达标第十页，共63页。VALUE研究:

早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*早期降压有效：治疗1个月时血压下降>20/10mmHg**P<0.05;†P<0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.早期达标第十一页，共63页。ACTION研究回顾性分析：

硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少

一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中早期达标第十二页，共63页。JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周达标1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期达标平均血压值（mmHg）早期达标一项硝苯地平控释片®治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片®治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg。1358899150第十三页，共63页。硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%63.3%8周达标率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，

单药达标率高达63.3%第十四页，共63页。早期达标的意义早期血压控制对于心血管高危患者(中-重度高血压伴多重危险因素)是有益的：可以增加心血管保护作用可以减少停药，提高治疗的依从性可以通过初始联合用药或使用具有快速血压下降作用的药物得以实现早期达标第十五页，共63页。ONTARGET：

随诊时血压达标次数的比例越高，终点事件越少主要复合终点*(n=11782)三主要终点#(n=11998)CV死亡(n=12554)(%)MI(n=12268)CHF(hosp.)(n=12308)卒中

(n=12273)<25%25-49%50-74%≥75%血压达标次数的比例入组12554例动脉粥样硬化疾病，以及伴有靶器官受损的糖尿病高血压患者主要复合终点*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰导致的入院；三主要终点#：主要复合终点的前三个，排除了心衰导致的入院事件发生率BP<140/90mmHg的随访结果ManciaGCirculation2011;124:1727-36长期达标第十六页，共63页。ONTARGET：终点事件与长期稳定的血压控制强相关，

无论血压目标值是140/90还是130/80，结论都一致主要复合终点*(n=11782)三主要终点#(n=11998)CV死亡(n=12554)(%)MI(n=12268)CHF(hosp.)(n=12308)卒中(n=12273)事件发生率长期达标BP<130/80mmHg的随访结果ManciaGCirculation2011;124:1727-36入组12554例动脉粥样硬化疾病，以及伴有靶器官受损的糖尿病高血压患者主要复合终点*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰导致的入院；三主要终点#：主要复合终点的前三个，排除了心衰导致的入院<25%25-49%50-74%≥75%血压达标次数的比例第十七页，共63页。ACTION研究:长期血压达标比例越高，

心脑血管事件发生率越低主要疗效终点*任何心血管事件**心肌梗死致残性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)长期血压达标#次数的比例事件发生率事件发生率长期达标全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术

**因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中#达标为小于140/90mmHg第十八页，共63页。50%40%30%20%10%0%<25%25-<50%50-<75%>75%长期血压达标比例安慰剂硝苯地平控释片120/73121/74151/82154/85140/79141/80132/77132/78ACTION研究：硝苯地平控释片组近一半的患者长期血压达标比例>75%EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011患者比例长期达标第十九页，共63页。中国医药导报2007;4(29):34-36.谷峰比值硝苯地平控释片和氨氯地平的T/P比值高于50%，降压平稳SBPDBPSBPDBP采用动态血压监测技术比较硝苯地平控释片30mg/d和氨氯地平5mg/d治疗原发性高血压患者各30例的临床疗效和T/P50%平稳达标第二十页，共63页。高血压治疗的用药原则小剂量开始：小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。

优先应用长效制剂：尽量使用一天一次服用而具有24小时平稳降压作用的长效制剂，以有效控制全天血压与晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。联合用药：降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的特点。个体化：应由医生根据患者的具体情况(如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等)量身定制适宜的降压方案。第二十一页，共63页。血压下降过快过低，会引起重要脏器供血不足，出现头痛、头晕、胸闷、心悸等症状。使用一天1次服用而具有24小时平稳降压的长效药，能够避免血压大幅波动，保护血管。长效制剂可控制24小时血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。中、短效制剂，每天需用2－3次，血压会有一定波动，且容易发生漏服或错服，不利于重要脏器的保护。为什么强调24小时平稳降压第二十二页，共63页。AmJMed.1987;83(Suppl.6B):3-9硝苯地平控释片——双室渗透泵控释技术保证24h恒速释放第二十三页，共63页。控释技术带来真正的零级释放时间（小时）247248血药浓度0控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度多次给药的药-时曲线比较不同剂型长效CCB第二十四页，共63页。常用的降压药物及主要适应症钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)利尿剂-受体阻滞剂老年高血压单纯收缩期高血压颈动脉内中膜增厚或斑块稳定型心绞痛脑卒中后周围血管病糖尿病慢性肾脏疾病心力衰竭心肌梗死后伴心功能不全肥胖脑卒中大致同ACEI类药物用于不能耐受ACEI引起的干咳者摄盐较多老年高血压单纯收缩期高血压伴有心力衰竭和下肢水肿的高血压患者中青年、心率偏快的高血压患者对伴有冠心病心绞痛、心梗后、慢性心力衰竭的患者更为适用第二十五页，共63页。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一是指南中适应症广的降压药物，是联合空间广的药物CCB符合中国高血压人群的特点的选择2010版《中国高血压防治指南》第二十六页，共63页。研究表明：中国卒中发病率高于西方国家男性卒中男性冠心病该图对比了1994-1998年中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率JHumHypertens2003;17:623–630第二十七页，共63页。收缩压舒张压试验数事件数利尿剂vs其他药物-1.40.2152255-阻滞剂

vs其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981卒中事件血压下降(mmHg)支持特定药物相对危险(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他药物荟萃分析显示

CCB减少卒中优于其他类别降压药物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)BMJ.2009;338:b1665第二十八页，共63页。7.6双盲、多中心研究共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果CCB更有效降低高盐饮食患者血压低盐饮食患者P<0.001AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压15105血压变化*(mmHg)收缩压舒张压P<0.0010高盐饮食患者4.810.114.9第二十九页，共63页。应用疗效很好的降压药，单药治疗达标率能达到40%中危以上的高血压患者常需要联合应用≥2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。为什么联合用药TheFraminghamheartstudy.Circulation,2009,119:243-250第三十页，共63页。优化联合降压方案的选择协同降压，增加疗效和谐互补，降低副作用早期、平稳、持久达标更多降低事件，保护靶器官第三十一页，共63页。在多种降压联合治疗方案中，CCB类药物仍是优选药物绿色实线=优选联合.绿色虚线=有效联合(伴有一些限制).黑色虚线=可行但证据不足的联合.红色实线=不推荐联合.噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素抑制剂钙离子拮抗剂（CCBs)其他降压药血管紧张素受体阻断剂（ARBs)JournalofHypertension2013,31:1281–1357第三十二页，共63页。确诊高血压对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗联合用药方案无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择2010版《中国高血压防治指南》图2选择单药或联合降压治疗流程图中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）加其它降压药，如可乐定等FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血压<160/100mmHg低危患者第三十三页，共63页。NICE-Combi研究：

硝苯地平控释片联合ARB*降压达标率优于ARB单药加量收缩压舒张压P=0.0225P=0.0164血压达标率（％）拜新同联合ARBARB增加剂量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.*坎地沙坦第三十四页，共63页。硝苯地平控释片缬沙坦联合治疗的降压效果优于氨氯地平缬沙坦联合治疗(ADVANCE-Combi)ADVANCE-Combi,苯地平控释片-缬沙坦联合治疗成本效用研究.*P<0.05vs基线;†P<0.05治疗组间比较.SaitoI,etal.HypertensRes2006;29:789-96.时间（周）治疗终点血压（mmHg）收缩压舒张压硝苯地平控释片+缬沙坦（n=245)氨氯地平缬沙坦（n=260)收缩压-27.0mmHg收缩压-34.0mmHg舒张压-15.9mmHg舒张压-20.1mmHg第三十五页，共63页。硝苯地平控释片-缬沙坦联合治疗对各年龄段血压

控制率均高于氨氯地平-缬沙坦联合治疗

(ADVANCE-Combi)†治治疗16周后，血压控制<130/85mmHg(<60岁);<140/90mmHg(>60岁).

*P<0.001组间比较.SaitoI,etal.HypertensRes2006;29:789-96硝苯地平控释片缬沙坦（n=245)氨氯地平缬沙坦（n=260)治疗16周后患者血压达标率（%）

年龄＜60岁

年龄＞60岁所有患者第三十六页，共63页。TALENT研究：对于高危患者

硝苯地平控释片联合治疗2周诊室血压即达标*诊室SBP(mmHg)诊室DBP(mmHg)14.2mmHg7.2mmHg硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mgA组B组C组*p-valuesonfileManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,

18–20June2010,Oslo,NorwayA组(n=164)B组(n=89)C组(n=74)基线2周8周16周24周第三十七页，共63页。单片复方制剂（SPC）传统SPC：北京降压0号、复方降压片。新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。第三十八页，共63页。硝苯地平可显著降低患者血压水平

及心血管事件风险JournalofHypertension2005,23:641–64839血压降低6.6/3.5mmHg共7665例患者，其中高血压患者占52%。患者随机分至硝苯地平缓释片组或安慰剂组。结果显示，硝苯地平在显著降低高血压患者血压的同时亦显著降低患者心血管事件风险。P＜0.05P＜0.001全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛，心脏衰竭，卒中和外周血运重建的复合发生率降低13%6.6/3.5mmHg13%第三十九页，共63页。高血压患者降压达标后CVD风险

却仍高于血压正常人群研究共纳入6476例患者，其中23%的女性和29%的男性血压正常。主要结果是正常血压患者和不同治疗状况高血压患者的存活率及心血管事件发生率。结果显示，高血压患者无论是否进行降压治疗或血压是否控制良好，其CVD发病率及死亡风险均高于正常患者PLoSOne.

2011Apr13;6(4):e17792血压控制不良未治疗高血压患者血压控制良好致命和非致命性心血管事件风险增加率%100%80%60%40%20%0%40第四十页，共63页。为何高血压患者存在残留心血管疾病风险？第四十一页，共63页。高血压促进动脉粥样硬化发展Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101.巨噬细胞聚集动脉粥样硬化血压升高活性氧簇增加血管壁压力促炎性状态42第四十二页，共63页。高血压导致血小板活性增强增加血栓风险

——仅通过降压治疗不能降低血栓风险MPA:单核细胞-血小板聚集；PDNO：血小板衍生一氧化氮；RAS：肾素-血管紧张素系统；SNS：交感神经系统AmJHypertens2010;23:229-236高血压血管内皮损伤—动脉粥样硬化病变凝血和纤溶途径异常血液粘稠度增高血小板活化粘附MPA形成聚集剪力SNSRASPDNO血栓形成风险增加43第四十三页，共63页。多种因素共同导致动脉粥样硬化形成44IntJEpidemiol2002;31:1129-34第四十四页，共63页。高血压合并症的治疗第四十五页，共63页。高血压合并糖尿病ACEI和ARB是高血压合并糖尿病患者的首选降压药。这类药物对糖、脂代谢无不良影响，可减少尿蛋白，对肾脏有保护作用。也可用中长效钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂、高选择性的1受体阻滞剂。指南推荐高血压合并糖尿病的患者使用阿司匹林防治心血管疾病第四十六页，共63页。50岁以上高血压合并任意一项危险因素属于高危人群2010中华心血管病防治指南47第四十七页，共63页。高血压伴冠心病由于冠心病是比高血压风险更大的疾病，首先需保障患者获得适当的冠心病治疗，主要有阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物等。β受体阻滞剂从小剂量起始，逐渐增加剂量，使安静状态下心率达到55～60次/min。稳定型心绞痛患者可加用长效钙拮抗剂；心肌梗死后患者加用ACEI或ARB；冠状动脉严重狭窄的患者要谨慎降压。第四十八页，共63页。百万人群研究夯实阿司匹林在冠心病治疗中的基石地位血管性死亡风险NEnglJMed1982；309：396-403Lancet.1988Aug13;2(8607):349-60BMJ2002;324;71-86Lancet2009;373:1849–60Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2006;354:1706-17冠脉造影患者第四十九页，共63页。阿司匹林外的抗血小板治疗

未获准常规用于稳定性心绞痛NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina2011明确指出:氯吡格雷和双嘧达莫未获准用于稳定性心绞痛氯吡格雷仅为阿司匹林的替代治疗英国稳定性心绞痛指南（NCGC）2011中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（Ⅱa，B）第五十页，共63页。高血压伴肾脏病肾脏疾病常由于高血压长期未得到有效控制而引起。合并肾功能障碍的患者，肾功能恶化和高血压相互加剧，高血压往往较难控制，通常需联合应用2～3种降压药才能降压达标。优先考虑应用ACEI或ARB，血压不能有效控制者，加用钙拮抗剂或小剂量利尿剂；如伴白蛋白尿，ACEI或ARB往往要用到较大剂量才能有效。肾功能严重障碍者，慎用或不用ACEI，ARB，可用钙拮抗剂、速尿等。阿司匹林显著降低高血压合并肾功能异常患者心血管风险。第五十一页，共63页。风险降低率(%)6030405010200≥6045-59<45(eGFRml/min/1.73m2)风险降低率(%)706030405010200≥6045-59<45一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，阿司匹林明显降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，在基线肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2亚组作用最显著主要心血管事件总死亡率JAmCollCardiol,2010;56:956-965阿司匹林显著降低高血压合并

肾功能异常患者心血管风险9%15%66%0%11%49%P=0.03P=0.04(eGFRml/min/1.73m2)HOT亚组52第五十二页，共63页。2010版《中国高血压防治指南》

CCB适合多种合并症患者第五十三页，共63页。85807570mmHgmmHg155150145140135130125120随访时间

(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同对照组JHypertens.2005;23(3):641-8.平均收缩压平均舒张压ACTION试验：对高血压合并冠心病患者，

硝苯地平控释片长期控制血压137mmHg78mmHg151mmHg85mmHg第五十四页，共63页。JHypertens.

2005;23:641-8.**P<0.05新发心衰顽固性心绞痛任何卒中/TIA致残性卒中冠脉造影-50-40-30-20-100-38％-33％-28％-23％-16％变化百分比(%)***硝苯地平控释片显著减少

高血压合并冠心病患者心脑血管事件第五十五页，共63页。硝苯地平控释片可有效降低患有糖尿病的高血压患者的血压(INSIGHT亚组研究)6321例高血压患者(1302例有糖尿病);年龄55-80岁.

接受拜新同®30mg一天一次或利尿剂联合治疗.

*P<0.001组内比较.

ManciaG,etal.Hypertension2003;41:431-6.DiabetesNoDiabetes硝苯地平控释片利尿剂联合糖尿病组非糖尿病组心率心率基线基线平均变化平均变化第五十六页，共