龚丽娟教授治疗头汗经验

龚丽娟教授治疗头汗经验

龚立娟教授是江苏省著名的中医专家。他是第一位继承全国古代中医专家经验的教师。小时候，他的父亲龚世英进入医学艺术理论，学会了独立的家族艺术。后来，他主要研究肾脏疾病，并赢得了良好的声誉。龚师奉《伤寒论》《金匮要略》为临床圭臬,又言明清医家之阐发是入闱仲景之学的敲门砖,推崇有加。笔者曾有幸跟随龚教授抄方学习,日常诊疗除大量肾病外,也常接治各类杂病,龚教授处方用药同样效若桴鼓;闲暇之余,又聆听龚教授漫谈医话,点评古今,各门各派,医方源流,娓娓道来,笔者私下翻阅古籍加以印证,方知师之博闻强识,学如渊海。现将龚教授论及“头汗”之言撷取一二,合以病案,整理成文。1茯苓、小水不利之则血中之头汗张仲景在《伤寒论》中多处论及“但头汗出”,可为头汗论治的总纲,明清医家在张仲景基础上又多有集中阐发,指导临证更为明确,如《张氏医通·杂门》所述“头汗,头为诸阳之会,额上多汗而他处无者,湿热上蒸使然,或蓄血结于胃口,迫其津液上逆所致;蓄血头汗出,剂颈而还,犀角地黄汤。头汗小便不利,而渴不能饮,此瘀蓄膀胱也,桃核承气汤;胃热上蒸,额汗发黄,小水不利者,五苓散加茵陈,甚则茵陈蒿汤微利之;伤寒胁痛耳聋,寒热口苦,头上汗出,剂颈而还,属少阳,小柴胡加桂枝、苓、术和之。”因此龚教授论治头汗,多以仲景之法为纲,三因制宜,灵活变通。1.1小柴胡汤和蒿现有阴汗主药的配伍邪在少阳,三焦热郁,热不得外越则身无汗,头为诸阳之会,阳热上蒸,而见头汗出。《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便硬,脉细者,为阳微结……可与小柴胡汤。”第147条:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,属柴胡桂枝干姜汤。”均为仲景用和解少阳之柴胡剂治疗头汗的条文,柴胡、黄芩之配可和枢机、解郁热、达三焦、畅气机,躯干和四肢得汗是治疗得效的标志,于是上焦得通,津液得下,胃气和,身濈然汗出而解。如兼有阳明便干者在小柴胡基础上,可加以缓下润肠之品;如有脾虚纳呆者用柴胡、黄芩合以桂枝、干姜的柴胡桂枝干姜汤更为合适,正如陈伯坛云:“无柴胡则结不解而诸恙不除,无桂枝则阳不收而头汗不止,无干姜则寒不动而阴汗不至。”龚教授另言,临证应因时、因地、因人制宜,法仲景之法,却不拘仲景之方。南京地处江南,气候温暖湿润,易夹湿夹热,如遇邪在少阳,兼有湿热之证,蒿芩清胆汤比小柴胡汤更为适用。蒿芩清胆汤是俞根初根据南方多见湿热痰浊的病理特点,按照小柴胡汤的组方思想化裁而来,将主药柴胡、黄芩更以青蒿、黄芩。《通俗伤寒论》中何廉臣评价:“青蒿脑清芬透络,从少阳胆经领邪外出,虽较疏达腠理之柴胡力缓,而辟秽宣络之功,比柴胡为尤胜,故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”1.2“头汗不干”,则以不同大方患者素体脾虚湿胜,待阳明之热与太阴之湿互结,热欲外越为汗,受黏滞湿邪牵制不得外越,故身无汗,而头为诸阳之会,阳热上蒸,故但见头汗。《伤寒论》第236条:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此瘀热在里,身必发黄,宜下之,以茵陈蒿汤。”即言此证,用茵栀黄泄(热)利(湿)并进,前后分消。龚教授又言,临证应用此方,应分辨湿热轻重,热重增加泄热之品,如承气类、黄芩等;湿重加用利湿之药,如五苓散。《寿世保元》曰:“一论足太阴脾经,腹满,身目发黄,小便不利,大便实,发渴,或头汗至颈而还,脉来沉重者,宜用此方。茵陈将军汤,茵陈,大黄,栀子,黄芩,枳实(各一钱),甘草梢(三分),滑石(二钱),厚朴(八分),右锉,滚水煎,热服,以利为度。但头汗出,身无汗,小便不利,渴饮水浆,身目发黄,宜此药调下五苓散。”1.3邪结胸证—峻下逐水,泄热破结太阳表邪入里化热,或外邪入里化热,与水饮结于胸,热在水中,郁而不能外越,故但上蒸于头微汗出,周身无汗。此即《伤寒论》第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,属大柴胡汤证。但结胸,无大热者,此水结在胸胁也,但头微汗出者,属大陷胸汤。”所言水热结胸证。药以甘遂导硝黄,以倾倒胸中之邪,正如水银泻地,于胸膈无丝毫损伤。笔者不解,邪结胁下可予小柴胡和解之,邪结胸膈则需甘遂、硝黄等虎狼之药峻逐之,胸与胁相差仿佛,何以方药大不同?张仲景言:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下……小柴胡汤主之。”后背为阳,属表,前胸为阴,属里,胸背之间为胁,张仲景以胁下代指半表半里,不可机械理解小柴胡但解胁下之邪。龚教授再言,若有无形邪热郁扰胸中,从胸中更向上攻冲,则又可出现头汗而身无汗,即《伤寒论》第228条云:“阳明病,下之,外有热,手足温,不结胸,心中懊忄农,不能食,但头汗出,栀子豉汤主之。”栀子、豆豉二物亦各有特点,栀子色赤而苦寒,有火色火味无火气,豆豉形(象)肾而升发,有水色水味无水气,栀子、豆豉相合能汲收散漫之阳以入阴,复从坎水中吐出更新之阳,阳和则诸恙自平。1.4肾阴肾阳病之理肾藏精,内寓元阴元阳,肾之阴阳,互为根本,肾阳不足,命门火衰,阴失其制而生内寒,虚阳上迫可见头汗。如《伤寒论》第219条:“三阳合病……发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。”所言苦寒泻下暴伤阳气,而见额汗淋漓,四肢厥逆之类。龚教授既言,额汗四逆,必当治以四逆辈,寒淫所胜,平以辛热,以大辛大热之干姜、附子配以甘温之甘草得以回阳救逆,因其虚阳浮越,可少佐肉桂以引火归源;肾之阴阳寓于肾精,又当配以补肾填精之品,以防“火起锅干”。再有两点注意:①附子须久煎以去毒,且从小量起用,逐渐增加;②肾阴肾阳不调易生肾浊(病理产物),可予泽泻泻之。龚教授尤言,以上种种,未尽头汗之诸般变化,医经典籍之中历历可数:①《伤寒论》第111条:“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄;阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则讠严语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床;小便利者,其人可治。”误用火劫,火毒内攻,气血津液俱竭,坏病难救,陈伯坛曰:“一切苦寒凉散之剂,皆鞭长莫及……惟有糜粥自养为第一义,其余药石补救,皆属后图”;②《张氏医通》曰:“蓄血头汗出,剂颈而还,犀角地黄汤;头汗小便不利,而渴不能饮,此瘀蓄膀胱也,桃核承气汤。”汗出从血从瘀论治也是一法,更有王清任认为不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止;③尤怡治怪病“食咸头汗出,一人食咸,头汗如注,食淡则否。诊之心脉独大而搏指,因问曰:燥欲饮乎?曰:然。每晨起舌必起刺,因悟所以头汗出者,心火太盛,而水不胜之也。”责之心火亢盛等。这些病证,龚教授虽未临证亲历,却也能信手拈来,旁征博引,开拓我等思路。2以和解少阳、防残治等3种常用中药病例一:张某,女,48岁,主诉头部出汗半月余。患者素体健,此次因感冒发烧自服消炎药,数日后热退症除,随之出现头汗,颈以下无汗,汗出时作时止,发无定时,夜寐欠安,纳谷欠佳,口气重浊,偶有呕恶吞酸,大便偏干,小便正常,余无特殊不适。延至10d后仍头汗时作,并有加重趋势,方引起重视,至综合医院就诊,多方检查未提示器质性问题,乃求治于龚教授。察之舌质淡红,苔白腻罩黄,脉来弦滑。拟清利湿热,畅达三焦为法,予蒿芩清胆汤加减,方药组成:青蒿6g,黄芩9g,姜半夏6g,淡竹茹9g,枳壳6g,陈皮6g,茯苓9g,佩兰6g,六一散(包煎)6g,决明子12g,水煎服,每日1剂。首进5剂,患者述“周身轻快”,胃口增加,大便日行,肢体见汗,头汗减少,原方去决明子继用。复进5剂,头汗既去,诸症悉除。病例二:朱某,女,53岁,私营业主,主诉头部出汗数年,患者体质一般,6a来每至冬季即头部汗出,齐颈而还,昼夜均有出现,汗出时畏风,身无发热,纳谷不香,腹无胀痛,大便2日1行,小便尚可,夜寐尚安,冬季四末清冷,但不剧甚,余无特殊不适,舌质淡红,苔薄白,脉弦。四诊合参,自感难以把握病机关键,考虑患者工作压力较大,情绪不宁,加之饮食一般,拟用小柴胡汤加减治疗,以和解少阳,畅达三焦,7剂未见收效,继以柴胡桂枝干姜汤加减治疗,7剂后仍未见效,遂约诊于龚教授。龚教授察之,谓“每至冬季头汗出”应为关键,患者脉来弦紧,但仔细体会,其尺脉少根而弱,当属命门火衰,内生之阴寒得冬令外寒所助,失于制约,逼迫虚阳上越,故见头汗。拟四逆汤加减治疗,以益火温阳,方药组成:淡附片(先煎)9g,干姜6g,炙甘草6g,肉桂(后下)3g,菟丝子9g,熟地黄9g,白芍9g,泽泻3g,水煎服,每日1剂。服药3剂后复诊,述头汗似有减少,畏风减轻,余无异常,遂原方淡附片增至15g,肉桂增至6g继用,并嘱早睡晚起,14剂后头汗基本消失,患者甚为满意,予金匮肾气丸巩固治疗,后未再来诊。3张仲景书是经史所见,方以亚圣为本笔者曾有一问,师每将仲景奉为临床圭臬,为何平时却多提及《伤寒类方》《伤寒金匮悬解》《通俗伤寒论》等明清医籍,诊时处方用药也与仲景之300首(《伤寒论》载方113首,《金匮要略》载方225首,两书重复方42首,实际载方296首)颇多不同。龚教授言医者皆尊崇仲景之学,但仲景之前尚有圣人黄帝、天师岐伯、亚圣(元圣)伊尹等先贤,《针灸甲乙经·皇甫序》云:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草,以为汤液……仲景论广伊尹汤液,为数十卷,用之多验。”伊尹尚且仅为“亚圣”,何以方有执云:“人以为无以加于仲景,而称仲景曰圣。”就是因为仲景“因古学附以新说,通为编述”“其功岂不远贤于神皇轩岐与越人而独盛哉”,张仲景在前人的基础上发展了中医体系,在实践中证明其审疾认证精确,组方用药精当,因而成为中医临床成就的一个高峰。仲景之后,中医学仍在不断发展,至明清而益兴,就伤寒学派来说,明清医家的贡献在于阐发二字,