眼科六经辨证

眼科六经辨证

1治理伤寒一病两法辨治《伤寒》是中医辨证论治的著作。它通过伤寒和各种疾病的具体症状反映了六经的辩证法方法。以柯琴为代表的诸多伤寒学家都主张:“六经为诸病而设,非为伤寒一病而设。”六经辨证内含《内经》五脏阴阳理论,是中医基本辨证治则的具体运用,对临床各科皆有普遍指导意义。著名眼科专家陈达夫教授将《伤寒论》六经辨证与中医眼科传统辨证相结合,提出眼科六经辨证的理论和方法,总结于《中医眼科六经法要》一书,将《伤寒论》六经辨证发展至眼科。2选择六经辨证治疗疾病的病因2.1眼与本虚—眼与六经实质的关系《伤寒论》六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经是物质性的,有其脏腑经络的客观存在,概括了脏腑经络、营卫气血的生理功能和病理变化,反映了手足经脉与相应脏腑的病变。眼与六经实质的关系体现在眼与脏腑经络的关系。《灵枢》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛。”《灵枢》亦说:“目者,五脏六腑之精也。”“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”一方面,脏腑经络的精气都上注于眼,另一方面,五脏六腑、十二经脉为病,均可病及眼。2.2辨治有中国传统纸书的思维方法在治疗病时的运用多表现复杂问题中医辨证对病机的定位,落实在脏腑(包括经络、气血、津液)之上。因此,要精辨病机,首先要运用中医脏腑相关理论,按照整体观的思维方法,确定病位,落实脏腑。自唐宋以来,辨治眼病,多用五轮八廓的诊法。但五轮辨证过分强调单一的轮脏关系,忽视了眼与脏腑间的整体关系。八廓是某种眼病所表现的现象,并非每个患者都有廓病,更不是正常人也分八廓。二者都具有明显的局限性。眼科临床辨证,应运用四诊方法,重视中医整体辨证,才能辨证全面。2.3整体传统分证法《伤寒论》继承了《内经》“治病求本,本于阴阳”的辨证法思想,强调人体的整体性,用六经分证的方法来驾驭诸病。六经辨证,以三阳经统摄六腑,三阴经统摄五脏,反映脏腑经络的病理变化。首论阴阳,继则分表里先后治则,审寒热虚实,据证立法、据法处方,是一种层次分明、执简驭繁的方法[1.2]。3名论述的格局陈达夫教授总结历代医家辨治眼病的方法、经验及不足,结合自身临床实践,突破历代中医眼科以证命名立论的格局,按《伤寒论》六经辨证方法,将各种眼病,归于六经节制之下,以三阴三阳分病,根据疾病表现与脏腑经络的内在联系,把目病分为太阳目病、阳明目病、少阳目病、太阴目病、少阴目病和厥阴目病。眼科六经辨证充分体现了《伤寒论》辨证论治的思想,同时,也具有自身的一些特点。3.1中医气营血辨证眼科六经辨证,以六经为纲,贯穿五轮、八廓等眼局部辨证,以脏腑经络理论为基础,以八纲辨证贯彻始终,内含病因辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等具体内容,辨证全面,体现了眼科辨证的整体性和灵活性。现借分析《中医眼科六经法要》六经目病表证的辨治,具体阐述眼科六经辨证的方法。《伤寒论》六经均有表证,各经经证即为各经表证。太阳主表,为表纲,为有别于太阳表证,其余各经表证都称为经表之证。眼科六经辨证各经目病也均有表证,列于各经目病前2节(太阴目病为前3节)。3.1.1见其相突出的廓病和归经目病表证的归经,一是通过八廓辨证,如大眦内震廓血丝较粗归太阳;乾廓坤廓血丝尤多归阳明;锐眦兑廓血丝较甚归少阳。三阴目病或可见其相表里的廓病,如太阴目病见乾坤二廓血丝较多;少阴目病见坎离两廓血丝较多。二是通过经络循行部位归经,如白珠血丝从上而下者特甚、头项痛归太阳;白珠血丝从下而上者特甚、额前痛、目眶痛归阳明;两额角或太阳穴胀痛、两耳闭气、胸胁不快归少阳;巅顶头痛归厥阴。三是根据《伤寒论》六经辨证确定的辨证要点归经,如口苦、咽干、脉弦细归少阳;四肢烦疼归太阴;脉沉归少阴;手足时冷复热归厥阴。3.1.2络证的定位与辨治六经病证根据病位在表在里决定治则。《中医眼科六经法要》目病在表在里的辨证标准为:暴发为表,久病为里,在腑为表,在脏为里。目病各经经证主表、脏证主里这是和《伤寒论》表里定位一致的,唯有腑证的定位,《伤寒论》为在里,而眼科六经辨证辨为在表,陈达夫的解释是腑属三阳在表,脏属三阴在里,眼病少有入腑恶症,故腑证多数主升散,以求表解。眼科六经辨证表里的辨治,亦是二分法的,虽在腑为表,但若见少数病例腑中积结,亦当按里实证治疗;虽暴发为表,间或有里证暴发的,亦当按里证辨治。六经目病也有表里同病,如太阳表里俱虚目病桂枝附子汤加海螵蛸证、太阳表里俱实目病麻杏石甘汤证等,均按《伤寒论》表里先后治疗原则辨治。3.1.3小柴胡汤、太阴目病、桑菊饮证太阳目病表证,据畏光不畏光、无汗有汗分为表实麻黄汤证和表虚桂枝汤证;阳明目病表虚、表实证眼局部症候相同,据恶风寒、项背强兼有汗无汗分为表虚桂枝加葛根汤证和表实葛根汤证。阳明辨有汗无汗,首辨表里尤为重要,因阳明里证、表证均可有汗出,里证有汗为胃气实,无汗为胃气虚;经表之证有汗为虚,无汗为实,治法大不相同。阳明里证恶热不恶寒,阳明经表之证恶风寒,临证当首辨之。少阳目病同《伤寒论》少阳病禁汗,表证、里证、虚证、实证都予小柴胡汤和解少阳。太阴目病表证,因外感风寒、风热不同,分为外感风寒表虚桂枝汤证、外感风寒表实桂枝加大黄汤证和外感风热表实桑菊饮证。太阴目病桂枝加大黄汤证是表郁轻证,病仍在太阴之表,表有郁热属实,故归为表实证,其与太阴目病桂枝汤证均必见四肢烦疼,其鉴别要点主要在眼局部辨证,前者表郁化热见肉轮浮肿而硬,气轮血丝细碎而赤,眵多。后者伤风无热见肉轮浮肿而软,气轮血丝细碎。太阴目病桑菊饮证虽与桂枝加大黄汤证同属表实证,然感邪不同,证见治法亦不相同(详诉于3.2节)。少阴目病表证,因少阴的中见为太阳,故多见太阳症状,少阴表虚目病桂枝加附子汤证“突然目赤,坎离两廓血丝较多,不畏光,无眵”不归太阳归少阴的辨证要点在于头痛如锥。少阴表实目病证见与太阳表实目病相同,鉴别要点在于脉沉紧,是证为太阳表证,脉为少阴之脉,故不予麻黄汤而予麻黄附子细辛汤。厥阴表实目病为“突见厥阴头痛,风轮随见灰白色翳膜,白珠红赤梗痛,手足时冷复热”,由厥阴头痛、手足时冷复热归厥阴,头痛突见为新病属表,风轮起灰白色翳膜为本经自病且属寒,故治以《伤寒论》厥阴辨证当归四逆汤温经散寒。厥阴表虚目病为“两眼轮廓正常,突然若有风吹,胞脸紧闭,不敢展视”,为表虚不固,肝郁乘脾所致,故予桂枝加芍药汤外和营卫,内益气血,调和肝脾,作安内攘外之剂。3.2中医临床表现《伤寒论》具体内容上叙述的重点在于风寒外感,温病和风温作为需鉴别的类证提及,后世在此基础上发展出温病学说。伤寒论与温病学是中医在外感病方面的两个互补的辨证论治体系。《中医眼科六经法要》集合伤寒论及温病学对外感病的认识,既分析目病被温热所伤,也分析目病为风寒所伤,并均归于六经节制之下。温热伤阴,以太阴为主。“温邪上犯,首先犯肺”,病在肺卫属表,以实证为主,所致眼病《中医眼科六经法要》辨为太阴表实目病:“气轮血丝满布,梗痛羞明,睑硬泪热,眵稠而多,涕稠而黄者,桑菊饮主之,银翘散去豆豉亦主之。”风温初起,风热病邪犯肺,肺热传目,所见均为火热伤阴之象。风寒伤阳,首伤太阳,太阳主表与肺主皮毛一脉相承,在目主要表现为白睛病变。所致眼病《中医眼科六经法要》辨为太阳表虚目病:“凡目暴病,白珠红赤,大眦内震廓血丝较粗,或从上而下者特甚,鼻鸣、或不鸣,脉浮,微恶风,或顶巅脑项痛,或半边头肿痛,太阳伤风也,法当温散,宜桂枝汤。”太阳表实目病:“凡目暴病太阳,白珠血丝作淡红色,涕清如水,泪涌如泉,畏光甚,无眵,两眉头痛者寒也,麻黄汤主之。”风寒伤阳,温热伤阴,在疾病初期所致的临床表现有所不同,治法也不同。风热病邪所致太阴目病表实证,治以温病桑菊饮、银翘散等辛凉解表剂,若误用伤寒桂枝、麻黄汤等剂则助热伤阴,后患无穷。反之,风寒外感目病若误用桑菊饮、银翘散之类,就会郁遏阳气,使表邪不解进而传经。自刘河间“目病属火”的理论,后世许多医家只知温热邪气致目病,不知风寒邪气亦致目病,治眼病只用寒凉,完全是种偏向。当知目病故由火热,有为温热邪气所致;也有外感风寒,腠理闭密,火热不得外泄,上行走窍而病,治当散其风寒。故风寒、风热致目病临证当明辨之。3.3发病原因分析太阴虽包括手太阴肺与足太阴脾,但《伤寒论》太阴病篇仅涉及足太阴脾。因肺外合皮毛主表与太阳主表关系密切,太阳为病多关系到肺,故手太阴肺的病变多列入太阳病篇论述。在眼科六经辨证,太阴目病既包括足太阴脾也包括手太阴肺。因为胞睑为肉轮属脾,白睛为气轮属肺,根据轮脏对应关系归太阴。肉轮、气轮可同时发病,亦可单独发病。白睛为气轮属肺,但并非太阴、太阳才见白睛病变,各经目病均可见白睛病变。这是因为目常统于肺,肺主制节,上结白睛,各经经脉到眼内,都要通过白睛。三阳目病因三阳经络起于眼部,白睛为目表,三阳主表,故多见白睛病变。太阴目病见白睛病变是本经自病。少阴目病仅少阴表证见白睛病变,属少阴经病。厥阴目病见白睛病变多为木旺侮金所致,风轮病变才是本经主证。故眼科临床虽见白睛(主要指白睛外层,即结膜)病变最多,但并非所有白睛病变都归太阴,临证除局部辨证,还需从整体观出发确定病位,落实脏腑,方能辨证准确。3.4病举要篇首节内容《伤寒论》六经各有提纲,用以高度概括一经的基本特点,采用“之为病”的体例,多列于每经病篇的第1条(阳明病篇在第2条)。有学者将《中医眼科六经法要》各经目病举要篇首节内容认为是眼科六经辨证各经目病提纲,若细读