叶天士《临证指南医案》柴胡医案研究

叶天士《临证指南医案》柴胡医案研究

柴胡是张仲景创造的四逆散。小柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等主方。有许多药物，治疗效果也很好。仍然是临床药物。然一般认为温病学家较少应用,可能受“柴胡劫肝阴”说法的影响,但清代温病大家叶天士并不忌用柴胡,其用柴胡有独到之处。本文采用自行开发的历代医案计算机检索统计系统,对叶天士的代表著作《临证指南医案》作整理分析研究,归纳总结得出叶天士用柴胡的经验、特色,以供学习、借鉴。1从临证指南预案看,各有之处都有胡病《临证指南医案》中,治疗方药有柴胡的医案共49例,虽然仅占1.6%,但涉及的病证和症状较多,计有40余种。如以证候归类看,主要涉及的病证,据频数由高到低依次有疟疾,脾胃病证(包括泄泻、呕吐、胃脘痛、便血等),肝胆病证(包括黄疸、鼓胀、胁痛等),月经不调,乳房病(包括肿块、疼痛),郁证,阳痿等。上述病证的排序并不代表使用柴胡的几率大小,因为这一数据受到病种样本大小的影响,要排除这个影响,还要与《临证指南医案》所载录的医案数相比较。如疟疾在本病案组中有10例,占20.4%,但从《临证指南医案》全书看,疟疾有142例,方中用柴胡的仅占0.7%。又如泄泻,在本病案组中有7例,占14.3%,但在全书中有243例,用柴胡治疗的仅占2.9%。有相似趋势的还有呕吐、胃脘痛、便血、鼓胀、胁痛、月经不调等病证。而黄疸在本病案组中仅占6.1%,在全书中则占75%。乳房病在本病案组中占4.1%,在全书中占28.6%。郁证在本病案组中占4.1%,在全书中占13.3%。阳痿在本病案组中占2%,在全书中占14.3%。因此,从数据可知,黄疸、乳房病、阳痿、郁证等病证用柴胡治疗的几率要大于疟疾、泄泻、呕吐、胃脘痛、便血等病证。在这些病证里,尽管处方中用柴胡治疗的几率有异,但有一点是相同的,即不是所有证候都用柴胡治疗。那么处方中之所以用柴胡,是有其证候特点的,分析这些医案,归纳有以下几点:其一,有发热,在本病案组中有发热症的占28.6%,为各症之首。发热主要表现为寒热往来,或振寒发热,或发热经久不愈。从医案证候描述分析,有虚劳发热,骨蒸潮热,疟母发热,外感留邪发热等病况。其二,有肝郁、肝火,症见情志抑郁,嗳气吞酸、烦躁、胁痛、胁胀等。其三,有阳气虚陷,如脾虚中气不升,或肝气犯脾,木旺土虚,或胆郁伤脾,症见泄泻、痔血、脘痛等。其四,有与肝胆或肝胆经络循行相关的症状,如黄疸、乳房肿块或刺痛,以及阳痿等。2以组成补中益气汤为主的组方在本组49个医案中,与柴胡配伍使用的药物多达80余种,频数在3次及以上的有43味药,频数在3次以下的有39味,多属针对个别兼症加味用药,故舍去不作分析。在43味与柴胡配伍使用的药物中,频数在10次以上的常用配伍药物有15味,其中频数在28~20次的药物,依次是甘草、当归、白芍药、人参、茯苓、陈皮、白术;频数在19~10次的药物,依次是黄芩、牡丹皮、生姜、鳖甲、升麻、半夏、黄芪、薄荷。在43味配伍药物范围中,可看到有仲景四逆散、小柴胡汤、鳖甲煎丸的组方,有《太平惠民和剂局方》逍遥散的组成,还有《脾胃论》补中益气汤的方义。结合医案,柴胡的主要配伍并以此为中心组方的有以下4组药对:柴胡配鳖甲,在疟疾的案例中占80%,组方主要是鳖甲煎丸,用于邪入血络,疟母形成;如疟疾数年,虚劳内伤,则用补中益气汤加减;对于疟后内热,选用《证治准绳》清骨散(银柴胡、青蒿、鳖甲、知母、地骨皮等)。柴胡配人参,合以升麻、白术、当归、白芍药、陈皮、半夏等药,具补中益气汤之义,多治疗脾胃病证,有补土升阳、泄木降逆作用,症见泄泻久作、呕吐吞酸等。如有痔血,加用地榆。柴胡配黄芩,合以白芍药、人参、枳实等药,有小柴胡汤、四逆散方义,多用于治疗肝胆病证,有疏通泄热作用,对于黄疸、鼓胀等病证症见发热复作,胁痛,脉弦较适宜。柴胡配当归,合以白芍药、白术、茯苓、薄荷、生姜、甘草等药组成逍遥散,治疗的病证有:月经不调,症见经期落后,寒热,脘闷,乳房刺痛。热盛者加牡丹皮、山栀;郁证,表现为情怀失畅,嗳气,经久不愈者合用补中益气汤;乳房肿块加用夏枯草;阳痿,证候表现为上热火升,用丹栀逍遥散。3叶天士对张仲景的继承和用学术思想的发展《临证指南医案》中柴胡的配伍组方和应用很多是继承、沿袭了张仲景的学术思想和具体用法,亦有叶天士对柴胡效用的独到见解和认识,并吸取了仲景以后的历代医家经验,因此在临床有不少拓展应用。3.1叶天士宗仲景“不可见”根据《伤寒论》记载的小柴胡汤的主治证候有发热,尤其是往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,在本组案例的证候描述中有不少类似的症状,当然,在个案中往往仅见一二症,这是叶天士宗仲景“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”思想之要旨。仲景治黄疸有用小柴胡汤,如《伤寒论》原文231条说:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”叶天士亦沿用仲景之良法良方。鳖甲煎丸在《金匮要略》中用于治疗疟母,《临证指南医案》中大凡久疟成疟母者,叶氏皆用药对柴胡配鳖甲,或原方用之。3.2叶天士对柴油的治疗本组案例中柴胡常用于发热病证,可见叶天士认可柴胡的退热功效,且根据证候性质的不同,分别采用不同的配伍和组方,如气虚留邪用补中益气汤;肝郁有热用逍遥散;阴虚内热用清骨散;气郁,阳不条达用四逆散等。叶天士对于证属脾虚中气不升,常用补中益气汤;对于胆郁伤脾,或肝木犯脾土,常用四逆散,或逍遥散,从中可知叶氏是根据柴胡的升提作用和疏泄肝胆作用来辨证组方。叶天士认为乳房属少阳脉络经行之所,故治疗乳房病常用柴胡,此乃基于柴胡入肝胆经络之理论,有引药入经之义。案例中有不少病证属病情迁延,叶天士认为久病入络,导致气滞血瘀,郁而化热,常分别用柴胡配当归、牡丹皮、桃仁、芍药等治疗。可见投柴胡是因其具有性凉清热、疏达理气之性能,配伍活血化瘀药用之,既气血同治,又疏泄郁热,可谓一举两得。气血同治方法亦用于治疗痛症,如腹痛、身痛、胁痛等,乃因不通则痛,气血调和畅达则痛症自消。4心下痛,上闭清源案例1刘三九,心下痛,年余屡发,痛缓能食,渐渐目黄溺赤,此络脉中凝瘀蕴热,与水谷之气交蒸所致。若攻之过急,必变胀满。此温燥须忌,议用河间金铃子散,合无择谷芽枳实小柴胡汤法(脉络瘀热)。金铃子、延胡、枳实、柴胡、半夏、黄芩、黑山栀、谷芽。(《临证指南医案》上海科学技术出版社,1959年版)按案中云“心下痛”,当为胃脘部疼痛。反复发作的胃脘部疼痛,逐渐导致黄疸,叶天士认为此属久病入络,凝瘀蕴热。从证候辨析,病及肝胆、脾胃,既有气滞血瘀,又有湿邪郁热。叶天士认为不能用攻下法和温燥药,从其组方用药分析,乃取小柴胡汤和解法,配用山栀,以增泄热祛湿之效,合以金铃子散,以倍疏通络脉之功。加用谷芽、枳实,有消导缓图之意。从中亦可窥知叶天士治黄疸,即体证虽久,仍不可不用小柴胡汤疏泄肝胆之法。案例2某,凡有痔疾,最多下血,今因嗔怒,先腹满,随泻血,向来粪前,近日便后,是风木郁于土中,气滞为膨,气走为泻,议理中阳,泄木佐之,(木郁土中)。人参、附子、炮姜、茅术、