内科1见习2013 2第六篇血液系统疾病

第六篇 血液系统疾病即墨市人民医院 王丽青

王秀明第一章 总论血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血器官的疾病。红细胞疾病粒细胞疾病单核局噬细胞疾病分类各种贫血、红细胞增多症粒细胞缺乏症、类白血病反应恶性组织细胞病淋巴细胞和浆细胞疾病淋巴瘤、淋巴

细胞白血病、多发性骨髓瘤造血干细胞疾病再障、PNH、MDS、ANLL、慢粒、真红血小板增多症（骨髓增殖性疾病）脾功能亢进出血及血栓性疾病紫癜、DIC

、血友病。造血干细胞（HSC）HSC是各种血细胞和免疫细胞的起始细胞。

主要存在场所：胎肝、脐带血、胎盘、骨髓、外周血（少量）造血系统造血器官血液和造血器官骨髓、胸腺、脾和淋巴结HSC功能自我复制和多向分化增殖两个功能保持动态平衡总数量保持稳定不对称有丝分裂：其一保持干细胞特性，其二保持相对成熟特性，向各系细胞分化，自我复制能力差。HSC的识别根据表面抗原：CD33、CD34CD38、HLA-DR等等骨髓造血微环境：基质细胞：细胞因子

细胞外基质基质细胞：网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、脂肪细胞。作用：产生细胞因子调节HSC增殖分化为HSC提供营养和粘附场所细胞因子：G-CSF、GM-CFS、EPO等等。作用：调控HSC的自我更新与多向分化增殖能力细胞外基质：胶原、蛋白多糖、糖蛋白。作用：形成支架，粘附于细胞表面，结合细胞因子。第二章

贫血概述贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常下限的一种临床症状。以血红蛋白浓度(Hb)来计算。我国

成年男性Hb<120g/L成年女性Hb<110g/L孕妇Hb<100g/L影响因素：海平面与久居高原婴儿、儿童、老年、孕妇。

妊娠、低蛋白血症、充血性心衰贫血分类按进展速度分：急性

慢性按细胞形态分：大细胞性贫血正常细胞性贫血小细胞低色素贫血按严重程度分：轻度、中度、重度、极重度。造血调控造血原按病因分：红细胞生成减少（造血干细胞红细胞破坏过多失血性贫血大细胞性贫血

正常细胞性贫血小细胞低色素贫血MCV>100MCV

80-100MCV<80MCHC

32-35%MCHC

32-35%MCHC<32轻度

Hb>90g/L中度

Hb

60-90g/L重度

Hb

30-59g/L极重度

Hb<30gL退等等。贫血临床表现头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减苍白有效血容量重新分布—神经系统二皮肤黏膜三呼吸系统轻度无症状

重者呼吸加快加深、气短、端坐呼吸四循环系统心率加快、心慌（尤其活动后）、长期重度贫血可导致贫血性心脏病：心率失常、心脏增大、心衰。五消化系统腹胀、食欲不振、胃部不适等等。主要是因为缺血胃肠黏膜水肿、消化腺分泌减少、消化不良。六泌尿系统溶血时胆红素尿、血尿、肾衰等等。七内分泌系统、生殖系统、免疫系统、血液系统（各论）第三章

缺铁性贫血体内对铁的需求与供给失衡，导致体内储存铁耗尽，红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血(IDA)。主要表现为小细胞低色素贫血。铁缺乏症(ID)：流行病学

是最常见的贫血发展中国家

经济不发达地区婴幼儿、育龄妇女多见。病因

铁摄入不足，供不应求，吸收不良，丢失过多。利用障碍。铁的代谢人体内铁分两部分：功能铁储存铁功能铁：（血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁）储存铁：铁蛋白、含铁血黄素。储存部位

肝、脾、骨髓。铁总量：男性

50-55

mg/Kg

女性35-40mg/Kg

每天造血需铁：20-25mg

主要来自衰老的红细胞。动物铁吸收率高，植物铁吸收率低，吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，铁的状态、胃肠功能、体内铁储存量、药物等等影响铁的吸收。铁的排出

通过肠黏膜脱落细胞随粪便排出，还有汗液、乳汁等等。缺铁性贫血病因—

需铁量增加而慑入不足

婴幼儿、青少年、妊娠、哺乳期妇女。二

铁吸收障碍

胃大部切除术后、胃肠道功能紊乱、慢性腹泻、肠炎。三

铁丢失过多

慢性胃肠道出血（溃疡、息肉、肿瘤）、月经过多、肺部疾病出血。临床表现贫血的一般表现二缺铁的表现精神行为异常、易怒、注意力不集中、异嗜癖、易感染、发育迟缓、口腔炎、皮肤干燥、指甲变平（匙状甲）实验室检查血象

小细胞低色素贫血

红细胞形态大小不等，中央淡染区扩大，白细胞和血小板正常。二骨髓象增生活跃或明显活跃，红系增生为主、细胞体积小，核染色质致密，胞浆少，边缘不整齐，血红蛋白形成不良（核老浆幼）。三铁指标血清铁降低；总铁结合力升高；血清铁蛋白降低；骨髓染色无含铁血黄素；细胞内铁消失。诊断与鉴别诊断诊断：贫血临床表现；实验室检查。鉴别诊断—铁粒幼细胞贫血铁利用障碍，铁蛋白浓度升高，血清铁升高，骨髓小粒含铁血黄素增多，出现环形铁粒幼细胞。二慢性病贫血慢性炎症、感染、肿瘤。储存铁增多，血清铁、铁饱和度、铁结合力减低三海洋性贫血是溶血性贫血，有家族史，无缺铁指标。治疗—

病因治疗

去处导致缺铁的病因二

补铁治疗

口服补铁和肌肉注射首选口服口服补铁剂

无机铁和有机铁无机铁剂的不良反应较有机铁剂明显三

补铁原则

首选口服铁剂，一般2周后血红蛋白浓度上升，2个月左右恢复正常，恢复正常后至少持续4-6个月才能停药。若口服不能耐受或吸收障碍，则给铁剂注射，副作用主要是过敏反应、局部硬

结。预防第五章

再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓

造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。分型重型(SAA)和非重型(NSAA)急性型(AAA)和慢性型(CAA)AAA—重型再障-Ⅰ型CAA进展成急性型—重型再障-Ⅱ型病因和发病机制病因

病毒感染化学因素

物理因素—

造血干祖细胞缺陷（种子学说）CD34细胞较正常人明显减少二

造血微环境异常

（土壤学说）骨髓“脂肪化”、毛细血管坏死等等。三

免疫异常（虫子学说）外周学和骨髓淋巴细胞增高，T细胞亚群失衡。结论

主要发病机制是免疫异常再障临床表现贫血

感染

出血重型再障起病急，进展快，病情重；

慢性再障起病和进展缓慢，病情较轻；实验室检查—

血象SAA

重度全血细胞减少

正细胞正色素贫血中性粒细胞<0、5×109/L；白细胞计数<2×109网织红细胞く0、005，绝对值‹15×109血小板<20×109NSAA全血细胞减少

但达不到以上程度。二骨髓象骨髓增生减低或重度减低，各系细胞减少或明显减少但形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒空虚。三其它T细胞比例失常等等。AA诊断及鉴别诊断诊断

①

无肝脾肿大

②血象及骨髓象。鉴别

①PNH主要与无典型血红蛋白尿发作者鉴别。酸溶血实验（

Ham实验）阳性；骨髓或外周血可见CD55-、CD59-细胞。·②MDS

有病态造血。③急性白血病

与低增生性鉴别

原始细胞及幼稚细胞明显增多

染色体异常④恶性组织细胞病

高热

进行性衰竭

肝脾肿大骨髓中异常组织细胞AA的治疗

支持治疗发病机制治疗血促进造—

支持治疗纠正贫血：掌握输血指征

尽量减少输血控制出血：止血药物

输注血小板控制感染：送标本培养

先用广谱抗生素根据药敏选用抗生素二

针对发病机制治疗

免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺球蛋白（

ALG/ATG）

主要用于

SAA环孢素（CSA

）

用于

SAA和NSAA

疗程1年以上。造血生长因子三

促进造血治疗

雄激素雄激素：用于全部AA康力龙

丙酸睾酮

达那唑造血生长因子：主要用于SAA

维持3个月以上G-CSF

GM-CSF

EPO四

造血干细胞移植

40岁以下SAA患者溶血性贫血概述概念

溶血是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现贫血即为溶血性贫血（

HA

）溶血发生而骨髓能够代偿时不出现贫血，称为溶血性疾病分类

红细胞自身异常（内因）红细胞周围环境异常（外因）自身异常环境异常红细胞膜的异常：遗传性球形红细胞增多症红细胞酶的缺乏：G6PD

缺乏（蚕豆病）珠蛋白和血红素异常：海洋性贫血、血红蛋白病免疫性：自身免疫性溶贫血管性：TTP、DIC物理化学因素：各种中毒、烧伤血红蛋白的降解途径血管内溶血：PNH、血型不合输血血管外溶血：红细胞膜的异常、自身免疫性溶贫原位溶血：巨幼贫、MDS提示溶血的检查溶血性贫血实验室检查游离血红蛋白升高血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿、含铁血黄素尿出现胆红素升高以间接胆红素为主乳酸脱氢酶升高提示骨髓代偿增生的检查网织红细胞增多外周血出现幼稚细胞骨髓红系增生明显红细胞寿命缩短、红细胞缺陷检查自身免疫性溶血性贫血概念

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是免疫调节功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血，是血管外溶血分类

温抗体型

冷抗体型温抗体型抗体在37°C最活跃，主要为IgG冷抗体型抗体在20°C最活跃，主要为IgM发病机制

不明确温抗体型自身免疫性溶血性贫血分类

原发性

原因不明继发性

继发于淋巴疾病、结缔组织病消化疾病、免疫缺陷病等等临床表现起病较缓

轻重不一起病慢者以贫血症状为主起病急者多见于小儿：高热、腰腹痛、呕吐共性表现有黄疸、脾大、肝大AIHA实验室检查外周血

贫血程度不一，多为正细胞正色素贫血。幼红细胞出现，网织红细胞升高。部分合并血小板减少（Evans综合征）骨髓

红系明现增生，部分有巨幼样改变抗人球蛋白实验（Coombs实验）诊断重要指标AIHA治疗一、病因治疗

二、糖皮质激素治疗原发病是主要治疗方法1~1.5mg

/Kg/

d治疗3~4周无效停药三、脾切除有效者Hb恢复正常后缓慢减量

小剂量至少维持半年（5~10mg）脾既是产生抗体的地方，也是破坏红细胞的地方

有效率60%四、免疫抑制剂激素和切脾无效者需激素维持者（10mg以上）药物：硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨碟呤阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）概念PNH是红细胞膜的获得性缺陷引起的对补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，伴有全血细胞减少。机制红细胞膜上缺乏抑制补体激活的蛋白（GPI锚连膜蛋白）其中以CD55、CD59最重要蛋白缺失可发生在各系细胞，故PNH是一种造血干细胞疾病。PNH临床表现

一、血红蛋白尿间歇发作，与睡眠有关，一般晨起较重，下午较轻，尿呈酱油色或葡萄酒样，可

有乏力、腰腹痛，感染、月经、劳累、维生素C、酸性食物等可诱发蛋白尿。二、贫血、感染与出血三、血栓形成实验室检查一、血象

贫血

多有全血细胞减少。二、骨髓象

增生活跃或减低

可呈再障骨髓象。三、溶血检查血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白减低尿含铁血黄素实验（Rous实验）阳性。四、血清学检查及其它酸溶血实验（Ham实验）特异性高，敏感性差CD55、CD59

各系细胞表达下降。PNH治疗严格掌握输血适应征，以免加重溶血，输注洗涤红细胞。糖皮质激素部分有效雄激素促进造血骨髓移植白血病概述概念白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，白血病细胞增殖失控、分化障碍、调亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其它造血组织中大量增生积累，浸润其他器官和组织，抑制正常造血。分类[急性慢性]急性

细胞停滞在较早阶段（原始、早幼细胞）发展迅速、自然生存期短（3~6个月）。慢性

细胞停滞在较晚阶段，发展慢，自然生存期数年。血细胞的分化、成熟过程红系祖细胞—原始红细胞—早幼红—中幼红—晚幼红—成熟红细胞粒系祖细胞—原始粒—早幼粒—中幼粒—晚幼粒—成熟粒细胞单核祖细胞—原始单—幼稚单—成熟单淋巴系祖细胞—原始淋—幼稚淋—淋巴细胞

巨核系祖细胞—原始巨核——产板巨—血小板急性非淋巴细胞白血病]慢性粒细胞白血病]根据受累细胞系列分[急性淋巴细胞白血病[慢性淋巴细胞白血病白血病流行病学我国发病率2.76/10万在恶性肿瘤所致死亡中，白血病占第6位（男性）和第8位（女性），儿童占第1位。病因、机制一、病毒

成人T细胞白血病病毒、EB病毒、HIV病毒。X射线、电离辐射。苯、氯霉素、抗肿瘤药物。二、物理因素三、化学因素四、遗传因素急性白血病概念骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血，主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。分类

FAB分类ANLL

M0~M7ALL

L1、L2、L3MICM分类：形态学、免疫学、遗传学、分子生物学。AL临床表现一、贫血二、发热三、出血大部分有贫血。可低热也可高热；原因有二：感染、肿瘤；感染可发生任何部位，以口腔、呼吸道、肛周常见。致病菌以革兰阴性菌常见，革兰阳性菌有上升趋势，还有真菌、病毒。可发生败血症。全身各部位，程度不一，轻的皮肤、黏膜重者脏器出血。四、肝脾、淋巴结肿大以ALL较多见；巨脾罕见。五、骨关节痛疼胸骨下段局部压痛；以儿童多见。六、中枢神经系统白血病七、其他

眼、口腔、皮肤、心、肺、消化道等等。AL实验室检查一、血象白细胞可高可低，可有贫血或（和）血小板减少，血涂片可见数量不等的原始细胞和（或）幼稚细胞。白细胞总数大于100×109/L，称作高白细胞白血病。二、骨髓象

是诊断AL的必须检查和主要依据。原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%多数骨髓增生活跃，呈“裂孔”现象Auer小体仅见于ANLL,有独立诊断意义。低增生AL多见于老年患者，原始细胞仍≥30%三、细胞化学染色四、免疫学检查过氧化物酶（POX）糖原染色（PAS）非特异酯酶中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP)根据细胞表达的相关抗原，确定其系列来源。五、染色体和基因检查白血病常伴有特异的染色体和基因的异常改变M3

t（15；17）（q22;q21）

PML-RARaAL治疗

一般治疗

抗白血病治疗㈠

一般治疗1、高白细胞血症

WBC≥100×109/L。高白细胞淤滞症：呼吸困难、低氧血症、出血等等。危害大，死亡率高。处理：细胞分离机进行细胞单采，清除过高的白细胞；水化、预防高尿酸血症、电解质紊乱；化疗：ANLL用羟基脲；ALL用激素。2、防治感染3、成分输血

维持Hb＞80g/L；血小板＞10×109/L4、防治高尿酸

多饮、补液、保持多尿、碱性尿。5、加强营养支持㈡

抗白血病治疗治疗策略（原则）

诱导缓解治疗

缓解后治疗1、诱导缓解在最短时间内获得CR方法:化疗2、缓解后治疗CR标准：细胞学

遗传学目的争取长期无病生存

方法：化疗、HSCTALL的治疗成人ALL预后较差，在支持治疗的加强、方案的改进以及HSCT的发展下，目前其CR率可达80%~90%，应该根据MICM分类情况判断预后，制定个体化治疗方案。预后较差者及早作HSCT.㈠诱导缓解治疗

VP方案是基本方案V

：长春新碱（VCR）2

mg，每周一次

P：泼尼松1mg/Kg/d持续4周为一疗程，CR率50%VDLP方案VP＋蒽环类药物（DNR）＋左旋门冬酰胺酶（L-ASP）具体应用：VP同上DNR

30mg/m2

每两周第1~3天用药L-ASP

10000单位

后10天应用30mg/m2/d d

1~3 d

15~1710000单位/d d

19~28VCR

2mg/d d

1、8、15、22DNRL-ASPP1mg/Kg/d d1~28VDLP方案使CR率提高到75%~92%药物不良反应VCR

神经毒性DNR

心脏毒性

骨髓抑制同类药物有

阿霉素去甲氧柔红霉素

表阿霉素L-ASP

肝功能损害

胰腺炎

过敏反应其他方案CODPVDAPALL缓解后治疗强化巩固

维持方案

HD

Ara-cHD

MTX持续时间

3年1~9g/m22~3g/m26-MP和MTX联合

维持治疗疗效

5年生存率30%~40%CNSL防治

鞘内化疗

全脑放疗复发

髓内复发

髓外复发（中枢神经

睾丸）治疗

放疗＋全身化疗第二次缓解期短，长期生存率低（＜5%）成人ALL的HSCT疗效

长期生存率40%~65%适应证

复发难治第二次缓解期高危患者

t

(9;22) t

(4;11)WBC>30×109/L的前B-ALLWBC>100×109/L的T-ALL达CR时间>4~6周CR后残留白血病较多AML的治疗诱导缓解治疗DA

3+7

HA

5+730~45mg/m2/d100mg/m2/dd

1~3d1~7d

1~5标准方案D:

DNRA:

Ara-CH:替代药物高三尖杉酯碱米酡蒽醌3~4mg/d8~12mg/m2/d去甲氧柔红霉素

12mg/m2/dAPL的治疗ATRA

（全反式维甲酸）25~45mg/m2/d

口服

约30~40天缓解诱导分化维甲酸综合征

其他作用机理副反应维甲酸综合征发热、呼吸困难、水肿、骨痛、浆膜腔积液、肾衰、血压下降。其他

头痛、颅压升高、口唇干裂、肝功损害。处理

停药

激素

吸氧

利尿预防

联合化疗AML缓解后治疗1、APL砷剂的应用化疗与ATRA交替2~3年复发后可应用砷剂促进细胞凋亡2、AML连续4周一疗程共4~6疗程三氧化二砷

10ml/dHD

Ara-C

（2~3g/m2）高危患者HSCTM3、M4、M5作鞘内预防用药Vp16

IDA

CTX复发和难治AML的治疗1、HDAra-C联合化疗2、应用无交叉耐药的新药3、HSCT

、免疫治疗老年AL的治疗

>60岁由MDS转化强调个体化治疗低增生非清髓治疗5年存活率50%~70%AL预后2~9岁儿童ALL预后好女性ALL好于男性老年、高白细胞患者预后差预后不良的遗传学改变慢性粒细胞白血病是一种骨髓增殖性疾病，是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发展较慢，外周血粒细胞显著增多，脾大，

Ph染色体阳性，多数有BCR-ABL融合基因，最终急变临床表现慢性期

加速期

急变期慢性期

起病隐袭；

乏力；低热；盗汗；消瘦；巨脾占位症状；脾栓塞脾区痛疼高白细胞可出现白细胞淤滞症持续时间1~4年加速期发热、骨痛、进行性消瘦、贫血、进行性脾大、血小板升高、慢性期药物治疗无效。持续时间数月。急变期

是CML的终末期，表现同AL。多为急粒变持续时间数月。CML病程演变机理尚不明，演变过程中往往出现新的染色体异常，表明恶性克隆染色体的不稳定性。CML的实验室检查㈠慢性期1、血象2、骨髓WBC明显升高，常常>100×109/L血红蛋白、血小板多数正常涂片以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，原始粒细胞<10%，嗜酸嗜碱粒细胞增多。增生极度活跃，粒、红比例倒置；

中幼、晚幼、杆状核粒细胞明显增多原始粒细胞<10%，嗜酸嗜碱粒细胞明显增多。3、

中性粒细胞碱性磷酸酶

明显下降4、细胞遗传学及分子生物学90%以上患者Ph染色体（+）；t

(9;22)

(q34;q11)形成BCR-ABL融合基因.㈡加速期血或骨髓原始细胞>10%；血小板进行性下降；血小板进行性升高；出现新的染色体异常；

血中嗜碱粒细胞>20%；骨髓胶原纤维增生。㈢急变期骨髓中原始粒细胞>20%;

原粒+早幼粒>50%；血中原粒+早幼粒>30%；髓外原始细胞浸润。CML的诊断和鉴别诊断诊断

高白细胞、脾大、血象、骨髓象、Ph染色体鉴别诊断1、脾大疾病肝硬化、血吸虫病、疟疾等等。有原发病表现，而无CML血象及骨髓象表现2、类白血病反应有严重感染、肿瘤等基础疾病；粒细胞有中毒颗粒和空泡；NAP强阳性；Ph染色体阴性；3、骨髓纤维化WBC总数较CML少；NAP阳性；外周血可见出现有核红、泪滴形红细胞；骨髓活检网状纤维增生。CML的治疗重点是慢性期的治疗㈠白细胞淤滞症①细胞单采②羟基尿③水化、碱化尿液㈡化疗羟基尿首选起效快、持续时间短；2~4g/d;白细胞接近正常后减量；一般需维持治疗；根据定期检查血常规结果，调节用量，无其他不良反应。㈢干扰素除血液学缓解外，能取得细胞遗传学缓解起效慢；300~500万u

im

隔日一次；持续应用半年以上；不良反应：畏寒、发热、骨痛、恶心、头痛同时应用解热镇痛药减轻副反应㈣

伊马替尼

酪氨酸酶抑制剂

用于各期CML不良反应多：恶心、腹泻、水肿、皮疹、浆膜腔积液、全血细胞下降。用药持续时间尚不明确㈣

骨髓移植

是唯一可根治的治疗方法在慢性期进行

年龄45岁以下年龄大者也可作NST

移植前作风险评估影响因素主要有年龄、时间、供者来源CML的晚期治疗（加速期

急变期）①

骨髓移植

②伊马替尼

③化疗CML预后中位生存期39~47个月；5年生存率25%~35%；少数生存10年以上；主要预后因素有以下方面：脾大小、年龄、原始粒细胞数、嗜酸、嗜碱细胞数慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病是由于小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长，大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终造血功能衰竭，是一种低度恶性疾病。病理性的小淋巴细胞免疫功能不成熟，功能不全。在我国是一种少见病。临床表现多见于老年，男性多于女性，起病慢，常常无症状；可有轻度乏力、低热、贫血；常常以无痛性浅表淋巴结肿大为首先表现；也可有深部淋巴结肿大；有肝脾肿大一般轻至中度肿大；易合并感染；也有部分患者并发自身免疫性溶血性贫血。CLL的实验室检查㈠

血象

白细胞增多，以持续性小淋巴细胞增多为主；后期可出现贫血、血小板减少。㈡

骨髓

增生活跃，成熟小淋巴细胞≥40%，其他各系细胞减少。㈢

免疫学检查

大多表达B细胞来源。CLL

的临床分期血和骨髓淋巴细胞增多，淋巴结肿大<3个区域血和骨髓淋巴细胞增多，淋巴结肿大≥3个区域除B以外，还有贫血、血小板减少。CLL的治疗A期不需要治疗

C期要治疗B期治疗指征：体重明显下降、发热；进行性脾大、淋巴结肿大出现压迫。进行性淋巴细胞增多，增殖快；合并自身免疫性溶贫；㈠化学治疗常用药物

苯丁酸氮芥

（CBL

）

氟达拉滨CBL用法：

4~8mg/m2/d

连用4~8周定期查血象，调整药物剂量氟达拉滨用法：25~30mg/m2/d

连续5天静滴每4周重复一次；COP

或

CHOP

化疗其他：㈡防治感染㈢免疫治疗CLL预后严重者可应用静丙球蛋白；合并溶贫应用激素；CD52单抗

CD20单抗低度恶性疾病；病程可长达10余年；平均病程3~4年。骨髓增生异常综合征（MDS)MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。MDS多见于老年人，以贫血为主要表现，可伴出血、感染。MDS按病因分原发性、继发性。原发性病因不明确；继发性常见于放射线、化学毒物等等。MDS分型FAB根据外周血、骨髓中原始细胞比例、形态学改变，将MDS分为5型。类型

外周血骨髓RA

原始细胞<1%RAS

原始细胞<1%RAEB

原始细胞<5%RAEB-T

原始细胞≥5%原始细胞<5%原始细胞<5%；环形铁粒幼细胞>15%原始细5%~20%原始细胞20%~30%；可见Auer小体CMML

原始细胞<5%原始细胞5%~20%单核细胞>1×109WHO新的MDS分型标准RA、RAS、RAEB同上；RAEB-T归为急性髓细胞白血病；

CMML归为骨髓增殖性疾病；RA、RAS再细分为是否有2系以上病态造血；

MDS临床表现几乎均有贫血，RA、RAS以贫血为主，起病、发展缓慢，生存期数年，病情进展，全血细胞减少，出现感染、出血，RAEB、RAEB-T生存期分别为1年和半年左右。40%~60%转化为白血病。CMML还有明显脾大。MDS实验室检查外周血骨髓骨髓病理MDS诊断多数全血细胞减少，少数只有贫血，血涂片可出现幼稚细胞。增生活跃或明显活跃，有明显病态造血，少数患者骨髓增生减低。不成熟前体细胞异常定位（ALIP）正常原粒和早幼粒细胞沿骨小梁分布，

ALIP

原粒和早幼粒呈蔟状分布在骨小梁旁区。全血细胞减少

骨髓病态造血骨髓病理

遗传学改变MDS鉴别诊断病态造血MDS的特征，但并非MDS特有。目前诊断尚无金标准，是一个排除性诊断。PNH

CMML

巨幼贫需与以下疾病鉴别：AAMDS治疗㈠支持治疗㈡促进造血雄激素㈢诱导分化维甲酸维生素D3小量化疗药㈣化疗较AML效果差；病人耐受性差；用于高危者；年龄<60岁㈤造血干细胞移植

唯一能治愈的方法淋巴瘤概述淋巴瘤是一种免疫系统疾病，是血液系统恶性肿瘤之一，可发生于身体任何部位，淋巴结、扁桃体、脾、骨髓是最易受累部位。主要表现为无痛性淋巴结肿大和局部肿块。病变常侵犯结外组织，如扁桃体、鼻咽、胃肠道等等。浸润血液和骨髓可形成淋巴瘤白血病。按病理可分为霍奇金淋巴瘤(HL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)发病率男性多于女性，以20~40岁青中年多见。淋巴瘤病因㈠病毒学说：EB病毒已被证实与HL有密切关系人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型、Ⅱ型均与某些类型淋巴瘤有关㈡幽门螺杆菌㈢免疫功能胃黏膜淋巴瘤有关抗幽门螺杆菌治疗有效长期应用免疫抑制剂患者遗传性疾病、免疫缺陷病患者证明与免疫功能低下有关。淋巴瘤病理和分型—

霍奇金淋巴瘤R-S

细胞是HL

的病理组织学特点；淋巴细胞型预后较好中小淋巴细胞为主R-S细胞少见结节硬化型胶原纤维将细胞分隔预后相对较好成结节，各种细胞浸润混合细胞型局灶性坏死，各种细胞预后较差淋巴细胞减浸润明显，R-S细胞存在弥漫性纤维话和坏死预后差少型R-S细胞可见二

非霍奇金淋巴瘤美国国际工作分型低度恶性小淋巴细胞型滤泡性小裂细胞型滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性滤泡性大细胞型弥漫性小细胞与大细胞混合型弥漫性小裂细胞型弥漫性大细胞型高度恶性免疫母细胞型淋巴母细胞型小无裂细胞型（BurKitt

淋巴瘤）其他

毛细胞型

组织细胞型髓外浆细胞型等以上分型主要依据细胞形态特征，不能反映淋巴瘤细胞的免疫表型，因此无法针对性应用单克隆抗体、基因等新技术治疗。WHO淋巴组织肿瘤瘤分型修订方案该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种，淋巴细胞白血病一包括在内。几种常见的淋巴瘤亚型边缘区淋巴瘤

B细胞来源

惰性淋巴瘤小淋巴细胞或小裂细胞型滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤B细胞来源

B细胞来源发展迅速惰性淋巴瘤

侵袭性淋巴瘤化疗效果差最常见的侵袭性淋巴瘤小无裂细胞

严重的侵袭性淋巴瘤侵袭性T细胞淋巴瘤的一种弥漫性大B细胞淋巴瘤BurKitt淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤常侵犯皮肤

T细胞来源

发展迅速成人T细胞白血病是其一个特殊类型预后恶劣淋巴瘤的临床表现—

霍奇金淋巴瘤无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，也可有深部淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动、也可固定，质地象软骨样感觉；相应部位的淋巴结压迫邻近器官导致相应的临床症状。部分患者以不明原因发热、皮肤瘙痒、盗汗、消瘦为起病症状。二非霍奇金淋巴瘤常原发累及结外淋巴组织，对各器官的侵犯较常见，往

往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移，大

多数为侵袭性，发展迅速。场侵犯的部位有：咽淋巴环、肺门、纵隔、胸膜、小肠、皮肤；晚期可侵犯脾、骨髓、中枢神经系统。全身症状较少见。淋巴瘤的辅助检查—

血象和骨髓白细胞数可偏高，中性粒细胞或淋巴细胞比例可稍高，可有轻度贫血；晚期侵犯骨髓可出现白血病样表现。部分HL患者骨髓中可找到R-S细胞。二影像学检查浅表淋巴结B超；肝、脾B超；胸部、腹部、盆腔CT等等。目的主要是检查发现病变的淋巴结。三

病理学检查取浅表的、完整的、新近肿大的淋巴结作病理切片，对淋巴细胞进行免疫学检查、细胞遗传学检查。对

深部的淋巴结可在B超或CT引导下穿刺活检淋巴瘤的临床分期Ⅰ期

只侵犯2个淋巴结区或单个结外器官Ⅱ期

侵犯横膈同侧2个或更多淋巴结区；或局限累及结外器官及膈同侧1个以上淋巴结区。Ⅲ期

膈上下均有淋巴结病变。Ⅳ期

结外器官广泛性或播散性侵犯。肝或骨髓只要受累均属Ⅳ期。每一临床分期按全身症状的有无分为A、B两组无症状者为A，有症状者为B。全身症状有：发热、消瘦、盗汗。淋巴瘤的治疗以化疗为主，放、化疗结合—

霍奇金淋巴瘤HL的播散方式是从原发部位向临近淋巴结依次转移，因而放疗区域除累及的淋巴结和组织外，还

应包括可能侵及的淋巴结和组织，实施扩大照射。病变在膈上采用斗篷式照射，病变在膈下用倒Y字照射。化疗

MOPP

ABVDMOPP主要不良反应是对生育功能的影响以及引起继发性肿瘤。ABVD无以上不良反应，研究表明其疗效优于MOPP，成为HL的首选方案。HL是一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。二

非霍奇金淋巴瘤NHL以多中心发病，呈跳跃性播散，有较多结外侵犯，因此治疗以化疗为主。1、惰性淋巴瘤发展叫缓慢，放、化疗效果不明显，中位生存期长，所以主张姑息性治疗原则，尽可能延迟化疗。可口

服氟达拉滨、克拉屈滨等药物。2、侵袭性淋巴瘤恶性度高，发展快，所以不论分期如何均应化疗，对化疗后残留的病灶或中枢神经受累，行局部扩大照射放疗作补充治疗。化疗方案

CHOPCHOP为侵袭性NHL的标准治疗方案，每3周一疗程，共6~8疗程。C环磷酰胺750mg/m2d1H阿霉素50

mg/m2d1长春新碱

1.

4mg/m2

d1泼尼松

100mg/m2

d1~5淋巴瘤的其他治疗方法—

单克隆抗体

CD20单抗淋巴瘤大部分为B细胞性，多数表达CD20,凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗治疗。与化疗方案合用可提高疗效。二干扰素三胃黏膜相关性淋巴瘤抗幽门螺杆菌治疗四造血干细胞移植年龄55岁以下；化疗疗效较好；重要脏器功能正常；难治复发以及侵袭性淋巴瘤。淋巴瘤预后淋巴瘤是可用化疗治愈的恶性肿瘤之一；与预后有关的主要因素有：临床分期病人一般状况LDH

水平年龄多发性骨髓瘤（MM）MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼性破坏，血清产生单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，导致骨质破坏，最后导致贫血和肾功能损害。我国发病率1/10万，发病年龄50~60岁之间，男性多于女性。病因不明。临床表现（—）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现—

骨损害骨质疏松或溶骨性破坏。骨痛常为早期的主要症状，随病情发展而加重，疼痛部位多在腰骶部，其次是胸廓和肢体。易发生病理性骨折。瘤细胞浸润骨骼也可引起局部肿块，多见于肋骨、锁骨、胸骨、颅骨。二髓外浸润淋巴结及肾等受累器官肿大

临床发现肝大者约占40%，半 数有脾大。神经浸润

临床上以胸、腰椎破坏压缩以及压迫脊髓所致的 截瘫易见，其次为神经根损害。POEMS综合症：多发性神 经病变（P）

器官肿大（O）内分泌病（E）

单株免疫球蛋 白血症（M）和皮肤改变。孤立性病变只见于软组织者多发性骨髓瘤也可发展为浆细胞白血病，大多属IgA型，外 周血中浆细胞大于2.0×109/L二

血浆蛋白异常引起的临床表现感染正常的多克隆免疫球蛋白减少，容易感染。高粘滞血症血清中免疫球蛋白增多，尤以IgA，血液粘滞性增高，血流缓慢，组织缺氧表现出血倾向M蛋白影响血小板功能，血管壁受损，凝血功能障碍等等导致出血。淀粉样变性和雷诺现象少数患者，尤其是IgD型，主要发生于心脏、、舌、皮肤、胃肠道等等。三肾功能损害为本病重要表现之一。主要有蛋白尿、管型尿甚至急性肾衰。为次于感染的致死病因，发病机制有以下几方面：①游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管后沉积在上皮细胞浆内②高血钙引起多尿，以至少尿③尿酸过多MM的实验室检查—

血象多数有贫血，正细胞正色素贫血。血涂片红细胞呈缗钱状排列。血沉显著增快。若骨髓瘤细胞超过2.0×109/L，则为浆细胞白血病。二骨髓异常浆细胞>15%，有质的改变（骨髓瘤细胞）。三血生化检查1、单克隆免疫球蛋白测定2、蛋白电泳高血钙、磷。尿本周氏蛋白3、血钙、磷测定4、尿、肾功能检查5、骨骼影像学检查MM的治疗一

化疗MP

VAD

M2M马法兰10mg/Kg/d共4天P泼尼松2

mg/Kg/d共4天MP每4~6周重复一次，至少一年。V

长春新碱0.4mg/d

共4天A

阿霉素10mg/d

共4天D

地塞米松40mg/d

共4天VAD每4周重复一次。二

沙利度胺（反应停）抑制新生血管生长，50~60mg/d口服。三

抑制骨质破坏二膦酸盐

可减轻疼痛。四

造血干细胞移植预后特发性血小板减少性紫癜(ITP)ITP是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。ITP发病率较高，有急性、慢性之分。急性多见于儿童，慢性多见于40岁以下女性，女性明显多于男性,约为4：1。发病机制—

感染细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系。①急性

ITP80%患者在发病前2周左右有上呼吸道感染史。②慢性患者，常因感染加重。③病毒感染后的患者，可发现抗病毒抗体或免疫复合物。二

免疫因素感染不能直接导致ITP的发病。免疫因素的参与是

ITP发病的重要原因。①。②80%以上的ITP患者血小板表面可检测到血小板相关抗体（PAIg)。③糖皮质激素等治疗对ITP有肯定疗效。三

肝、脾的作用脾是相关抗体产生的部位，也是血小板破坏的场所。肝在血小板的破坏中有类似脾的作用。四遗传因素HLA-DRW9及HLA-DQW3阳性五其他因素ITP多发于青年女性，本病发生可能与雌激素有关，已经发现，雌激素可能有抑制血小板生成和增强单核-巨噬细胞系统与抗体结合的血小板的吞噬作用。ITP的临床表现急性型 半数以上发于儿童，起病急，80%以上发病前1~2周常有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。内脏出血皮肤、黏膜出血较重，表现为皮肤瘀点、紫癜、瘀斑、甚至是血疱和血肿；当血小板严重减少可发生各种脏器出血。是本病致死的主要原因。其他出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血、血压降低是指失血性休克。二.

慢性型多见于40岁以下青年女性。㈠起病方式起病隐袭，多无前驱症状，某些患者在查体时发现血小板减少。㈡出血倾向出血倾向较轻，出血部位较局限，严重内脏出血较少见，月经过多常见。㈢其他长期月经过多者，可出现失血性贫血。少数病程超过半年者，可有轻度脾大。ITP的实验室检查—

血象急性型血小板多<20×109/L，慢性型血小板减少相对较轻，常在50×109/L

；血小板功能检查正常；出血时间延长。血小板平均体积偏大，易见大型血小板。二

骨髓象急性型骨髓巨核细胞正常或轻度增加，慢性型骨髓巨核细胞显著增加；巨核细胞发育成熟障碍；产板巨减少（＜30%）；粒系和红系及单核系正常。三

血小板相关抗体及血小板相关补体（PAC3)80%以上的ITP患者相关抗体及血小板相关补体阳性，主要抗体成分为IgG,亦可为IgM、IgA四

血小板生存时间

90%以上患者血小板明显缩短ITP的诊断本病无特异性诊断标准，诊断要点主要有以下方面：①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；②多次检查血小板减少；③脾不大或轻度肿大；④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤1.泼尼松治疗有效2.脾切除治疗有效3.PAC3阳性4.PAIg阳性5.

血小板生存时间缩短等。鉴别诊断如AA、MDS、AL、SLE、脾功能亢进，药物性免疫性血小板减少，过敏性紫癜等ITP治疗—一般治疗减少活动，预防出血；止血。二糖皮质激素一般情况下首选治疗近期有效率80%主要作用机理是减少PAIg抗体生成和减轻抗原抗体反应；抑制单核巨噬细胞对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板自向外周血的释放。用法：泼尼松30~60mg/d

病情较重者先可用地塞米松静滴，好转后改为口服，血小板恢复正常后逐渐减量，最后以小剂量5-10mg/d维持3~6个月。国外血小板>30×109/L、国内血小板>50×109/L，且无出血倾向，可暂不予治疗。三

脾切除适应征：正规激素治疗3-6个月无效糖皮质激素维持量大于30mg/d糖皮质激素使用禁忌症Cr扫描脾区放射指数增高禁忌征：年龄<2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。有效率70%~90%四

免疫抑制治疗适应征：糖皮质激素或脾切除治疗效不佳使用糖皮质激素或脾切除禁忌与糖皮质激素合用以提高疗效及减少激素用量主要药物；VCR

CTX

CsAVCR最常用

1mg

缓慢静滴硫唑嘌呤每周一次，共4-6次。五

其他

达那唑

氨肽素中医药六

急症治疗①血小板严重减少小于20×109/L

②出现严重、广泛③疑有或已经发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者㈠血小板输注每次10~20u

根据病情可重复应用。㈡

静脉注射用丙种球蛋白0.4g/Kg

静脉滴注

连用4~5日

一个月后可重复应用。㈢血浆置换㈣大剂量甲强龙1

g/d

静脉滴注连用3~5日ITP预后容易复发。尤其在感染后。部分患者难治。过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，