早产儿护理指南与实践经验(兰州)课件

早产儿护理指南及临床实践早产儿护理指南及临床实践1

国家级爱婴医院三级专科医院1986年经河南省人民政府批准成立占地54亩业务用房10万m2东区征地167亩，拟建新院区南院区84亩正在装修改建国家级爱婴医院三级专科医院1986年经河南省人民政府批准成立2教学指导医疗保健培训科研1.年门诊量123万人次2.病区45个儿内分3个新生儿、2个呼吸、2个神经、PICU、血液、消化、应急等11个病区儿外分普外、心外、脑外、泌尿、骨科、耳鼻喉6个病区妇科4个病区、乳腺2个病区、产科9个病区、脑瘫康复11个病区、心里和生殖3.开放床位1800张4.住院病人6万人次，手术2万台，分娩1.6万人次医院基本情况六位一体教学指导医疗保健培训科研1.年门诊量123万人次3重点学科特色中心培训基地1、2个国家重点：新生儿科、产科2、7个省级重点：儿科学、儿外科学、妇产科学儿童脑康、儿童心理、生殖医学、检验诊断学31个国家级和省级特色诊疗中心国家四级妇科内镜培训基地、河南省围产医学中心、河南省重症救护中心、心理行为诊疗中心等1、5个专业为规培基地：儿内科、儿外科、妇产科、康复医学科、检验科2、全国首批麻醉培训基地：产科、儿科3、省三级纤支镜基地、四级外科内镜基地学科建设学位点1、4个博士点：妇产科、儿科、外科、检验科2、11个硕士点：儿童保健、妇女保健、康复、麻醉、生殖、影像、护理、耳鼻喉等重点学科特色中心培训基地1、2个国家重点：新生儿科、产科314科研平台

科研平台

5早产儿护理指南与实践经验(兰州)课件6新生儿科三个病区120张床（NICU30、早产病区45、足月病区45）新生儿科三个病区120张床（NICU30、早产病区45、足月7目录

国际护理指南对早产儿护理的建议早产儿护理临床实践目录国际护理指南对早产儿护理的建议早产儿护理临床实践8国际护理指南对早产儿护理的建议

（原则、指标、营养喂养）美国国家新生儿护士协会（NANN）指南美国国家儿科诊治护士协会（PNP）指南国际护理指南对早产儿护理的建议

（原则、指标、营养喂养）美国9指南推荐：出生后尽快开始肠内喂养宝宝包括低出生体重婴儿建议出生后尽快开始肠内喂养延迟喂养的危害减少小肠绒毛高度降低肠、胰腺和胃的重量抑制酶活性增加黏膜对潜在病原体的通透性NANN指南PNP指南喂养品选择：母乳是早产儿理想的营养来源指南推荐：出生后尽快开始肠内喂养宝宝包括低出生体重婴儿建议出10NANN指南——＜750g的喂养建议NANN指南——＜750g的喂养建议11750g≤婴儿体重＜1000g的喂养建议.750g≤婴儿体重＜1000g的喂养建议.121000g≤婴儿体重＜1500g的喂养建议1000g≤婴儿体重＜1500g的喂养建议13PNP指南建议从NICU出院的所有早产儿应有一份详细的出院总结，并提供给其家庭和初级保健机构。出院后2-4天应有指定的初级保健人员。制订家访计划。初级保健NP应掌握关于过渡配方奶、粉末补充剂和母乳营养强化方面的研究进展。胃反流（吐奶）：增加喂养品稠度有助于降低胃反流（吐奶）的症状。对于存在出院后反复呼吸暂停、心动过缓、低氧血症高风险、以及有复杂医疗需求和需要机械通气的早产儿建议采用家庭监护仪。PNP指南建议从NICU出院的所有早产儿应有一份详细的出院总14

2015加拿大早产儿喂养指南.doc2015加拿大早产儿喂养指南.doc15目录

国际护理指南对早产儿护理的建议早产儿护理临床实践目录国际护理指南对早产儿护理的建议早产儿护理临床实践16早产儿护理临床实践体位管理体温管理呼吸管理喂养管理17早产儿护理临床实践体位管理体温管理呼吸管理喂养管理17早产儿护理临床实践体位管理早产儿护理临床实践体位管理18三维、环形、动态的空间，有利于胎儿的曲伸运动生理性屈曲和宫内持续限制引起的屈曲可促进胎儿的神经肌肉偏向屈曲中线位运动后躯体重新回到屈曲中线位每日休息和运动交替的模式促进胎儿大脑神经连接的发育婴儿所得到的边界支持时有中断且无效没有恰当边界支撑的婴儿平躺在床垫上，头偏向一边，四肢伸展，运动模式和休息体位主要为伸展和不对称运动，这种情况被婴儿正在发育的大脑中重复的神经连接所强化体位不当导致医源性体位畸形和不正常的生长发育子宫内（Womb）体位的优点新生儿监护病房（NICU）体位管理存在的问题三维、环形、动态的空间，有利于胎儿的曲伸运动婴儿所得到的边界1928w32w28w32w20足月儿

36－37w足月儿36－37w21

NICU的婴儿体位Supervised

TummyTimeSideLyingBackENCOURAGE:flexedpositionwithsupportfromblankets/boundaries,rotatebabyindifferentpositionstopromoteheadshaping,grossmotorstrengthening,self-calming,andabilitytoparticipateinfinemotoranddevelopmentalactivitiesAVOID:positioningwithoutsupport/boundarieswhichcanresultinasymmetricalpostures,skulldeformations,delayedfineandgrossmotordevelopment

“W”Position“M”PositionNoBoundariesPreferentialBoundariesToo

建议:利用毯子或边界维持屈曲姿势，变换不同体位，促进头部塑形，增强粗大运动能力、自我安抚及精细运动和发育活动。俯卧位侧卧位仰卧位手臂成“W”型腿成“M”型

空间太小没有边界的限制头喜欢偏向一侧避免:没有支撑和边界的体位，会导致姿势不对称、头颅畸形，延迟精细运动和粗大运动发育。NICU的婴儿体位SupervisedTummy22睡眠与体位支持重约464g（1磅）多功能，蛙型定位支持产品在护理操作时，辅助支撑有助于本体感觉反馈，减少对患儿的不良刺激缓解局部受压情况减少皮肤破裂的发生帮助头颅塑型透气外包装，帮助皮肤呼吸质地柔软，提供舒适感觉蛙型枕凝胶塑型枕睡眠与体位支持重约464g（1磅）缓解局部受压情况蛙型枕凝胶23体位管理俯卧位早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，呼吸功能不稳定，胎龄越小，呼吸暂停发生率越高。胎龄＜34周的早产儿85%以上于出生后24h内出现呼吸暂停。许多研究表明，俯卧位早产儿肺的顺应性及潮气量改善，气道阻力降低，胸廓运动的不协调性减少，从而改善早产儿的肺功能注意事项：俯卧位时需加强巡视，以免口鼻部受压影响呼吸。体位管理俯卧位24体位管理左侧卧位Corvaglia等发现，将早产儿喂奶后置于俯卧位或左侧卧位可以减少胃食管反流的发生。反流指数（%）左侧卧位右侧卧位仰卧位俯卧位平均值95th

百分比俯卧位vs右侧卧位p=0.001；

俯卧位vs仰卧位p=0.001左侧卧位vs右侧卧位p=0.004；左侧卧位vs仰卧位p=0.014体位管理左侧卧位反流指数（%）左侧卧位右侧卧位仰卧位俯卧位平25体位指南32~35周CGA或体重大于1500g当转换到婴儿床时应采用仰卧位睡眠用帽子和毛毯保暖，使用襁褓促进婴儿的肌肉发育以及难以安抚的婴儿。对于有头颅畸形或VENT依赖的婴儿，可继续使用凝胶枕头。大于35周CGA或出院前除非确诊有呼吸障碍或先天性缺陷时，全部采取仰卧位用衣物保暖，睡觉时不戴帽子，不要为了避光或避免噪音而将毯子覆盖婴儿床上或婴儿面部。拿走垫被、玩具、床上的其它物件。盖毯子时不要超过婴儿的肩部。体位指南32~35周CGA或体重大于1500g大于35周CG26早产儿护理临床实践体温管理早产儿护理临床实践体温管理27零热流体温监测技术

零热流（zeroheatflux）指将体温探头置于某皮肤区域时该处无热量散失，热流从身体中心到外周呈梯度下降，则此处皮肤温度近于核心体温

体温探头置于肩胛与不导热的床垫之间进行监测体温管理零热流体温监测技术体温管理28体温管理：新生儿能量三角监测体温、血糖及氧合有效呼吸所需的能量保暖所需的能量维持血糖内环境稳态所需的能量体温管理：新生儿能量三角监测体温、血糖及氧合有效呼吸所需的能29

体温是如何丢失的？传导－避免接触冷、湿物体对流－避免接触冷空气蒸发－尽快擦干新生儿，避免沐浴辐射－避免患儿靠窗和外墙壁体温体温是如何丢失的？传导－避免接触冷、湿物体体温30（接触冷的或者湿的物体）磅秤X光金属板传导

体温预热X光金属板和磅秤用温暖的毯子盖在磅秤上面（接触冷的或者湿的物体）磅秤X光金属板传导体温预热X光金属31（穿堂风和冷的空气）对流

60708090远离穿堂风的地方拉起辐射床两边的床栏关闭暖箱的门提高环境温度体温（穿堂风和冷的空气）对流60708090远离穿堂32（分娩，沐浴，潮湿的床单）蒸发彻底擦干患儿更换潮湿的床单病情变化时，不给患儿沐浴体温（分娩，沐浴，潮湿的床单）蒸发彻底擦干患儿体温33（冷的窗户和墙）用双层的暖箱远离冷的墙和窗户远红外辐射床时用监测肤温的温度探头辐射体温（冷的窗户和墙）用双层的暖箱远离冷的墙和窗户远红外辐射床时用34体温管理：维持适中温度及湿度机体在安静状态下核心体温保持36.7℃～37.3℃，且核心体温及皮肤平均温度每小时变化分别低于0.2℃及0.3℃时的环境温度适中温度的换算公式：

①年龄＜1周。36.6-（0.34×出生胎龄）-（0.28×日龄）

②年龄＞1周。36.0-[1.4×体重（kg）]-（0.03×日龄）计算时出生胎龄以周为单位，胎龄30周为0，小于30周者为负数，大于30周者为正数体温管理：维持适中温度及湿度机体在安静状态下核心体温保持3635体温管理：暖箱保暖辐射保暖台双壁暖箱VS单壁暖箱伺服控制式暖箱

-将传感器置于右上腹部，避开棕色脂肪分布区域箱温-室温差不超过7℃室温低于箱温7℃时，预调箱温应增高1℃维持某皮肤温度值的作用温度=箱温×0.4+箱内壁温度×0.6箱内壁温度=（室温+箱内温度）÷2

体温管理：暖箱保暖辐射保暖台36

体温管理——暖箱温度要求和暖箱内的湿度

《中华儿科杂志》编辑委员会.早产儿管理指南.第一届上海市医学会儿科区县年会论文汇编

体温管理——暖箱温度要求和暖箱内的湿度

《中华儿科杂志》编37体温管理：分娩时的体温管理流程是否将婴儿置于复苏辐射台上否是去除湿毛巾以温暖的干毛巾包裹婴儿擦干婴儿身体去除湿毛巾让母亲和婴儿进行皮肤接触用温暖的干毛巾包裹母亲和婴儿擦干婴儿身体去除湿毛巾以温暖的干毛巾包裹婴儿否是不擦干婴儿身体将婴儿放入塑料袋（露出面部）以温暖的干毛巾包裹婴儿将婴儿放入暖箱，测量体温及体重当进行各种导管置管时去除塑料袋提供适宜的湿度持续监测体温将婴儿送至病房是否复苏实施皮肤接触婴儿分娩尽快评估婴儿体温婴儿小于30周体温管理：分娩时的体温管理流程是否将婴儿置于复苏辐射台上否是38体温管理袋鼠式护理鸟巢护理保暖链

-箱温控制型婴儿暖箱、辐射保暖台、转运暖箱、

开放式远红外线暖器、自制开放式灯泡取暖床、

电子暖衣柜、婴儿床体温管理袋鼠式护理39袋鼠式护理袋鼠式护理40袋鼠式护理袋鼠式护理41FICare(Family-Integrated-Care)家庭参与式早产儿在院综合管理定义：经过有效培训的护士，对家长进行足够指导的前提下，允许家长进入NICU，参与早产儿住院期间非医学性常规生活护理。FICare(Family-Integrated-Care)42早产儿护理指南与实践经验(兰州)课件43Moreweightgain更快体重增长Lessnosocomialinfectio院内感染更少Higherfullybreast-fedrate母乳喂养率更高FICareinMountSinaiHospitalToronto(=TLC,teaching-learning-caring)加拿大多伦多西奈山医院NICU开展的初期研究成果斐然，目前已在加拿大全境开始了多中心的研究。FICareMoreweightgainFICareinMoun44早产儿护理临床实践呼吸管理早产儿护理临床实践呼吸管理45呼吸管理无创通气支持

-头罩吸氧、鼻导管吸氧、鼻塞吸氧、鼻咽管吸氧、暖箱/氧帐吸氧

NCPAP、NSIPPV，BiPAP，NHFOV

-维持血氧饱和度90%～95%-所有氧疗患儿均需监测血氧饱和度肺表面活性物质的应用呼吸管理无创通气支持46呼吸管理：无创通气支持吸入氧气的加温和湿化连续性或至少每小时1次的间断性监测氧气监测仪需要每8h进行空气和100%氧气定标呼吸管理：无创通气支持吸入氧气的加温和湿化47呼吸支持：有效的吸入氧浓度有效的吸入氧浓度（effectiveFiO2）指送达肺泡的实际氧浓度，取决于经鼻吸入氧气和口鼻吸入空气的比例，有效的吸入氧浓度因每分通气量、空气中及鼻导管的氧浓度、呼吸频率的不同而存在较大差异。根据成人吸氧浓度公式来计算新生儿的实际吸入FiO2既不合理也不准确，有学者推荐采用以下公式计算预计吸入的氧浓度，其中，每分通气量（VE）=潮气量（VT）×呼吸频率，VT为5.5ml/kg。呼吸支持：有效的吸入氧浓度有效的吸入氧浓度（effectiv48欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2010）推荐，通过气管导管进行弹丸式（bolus）注入PS可以获得较好的体内分布采用INSURE模式即气管内插管-注入PS-拔管后应用CPAP（intubation-surfactant–extubation）可减少机械通气应用及降低BPD发生率。呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2010）推荐，通过气管导49呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗也有研究提出改良PS注入法配合nCPAP可有效减少机械通气的应用及IVH、BPD等并发症。此类方法无需气管插管，在直视下将小型号导管（如5F婴儿胃管、16G血管导管等）插入声门下，经导管注入PS。呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗50呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗过去的方式呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗过去的方式51呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗现在的方式呼吸管理：肺泡表面活性物质治疗现在的方式52早产儿护理临床实践喂养管理早产儿护理临床实践喂养管理53喂养管理：营养支持目标为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态

——ESPGAN，2010——AAP,2009

应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿喂养管理：营养支持目标为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于54喂养管理：营养新理念两个体重标准出生体重＜1000g出生体重＞1000g三个年龄阶段喂养管理：营养新理念两个体重标准55喂养管理：三个年龄阶段营养支持目标喂养管理：三个年龄阶段营养支持目标56母乳是新生儿肠内喂养的首选，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养的早产儿，推荐常规选用早产儿专用配方乳。建议有条件的医院使用专为早产儿设计的经过消毒的液体配方奶喂养管理：早产儿乳类选择母乳是新生儿肠内喂养的首选，但对极低和超低出生体重儿，喂未强57喂养管理：喂养方式《中华儿科杂志》编辑委员会.早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.2009,47(7):508-510.适用于胎龄>34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸<60次／min的早产／低出生体重儿经口喂养适用于<34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产／低出生体重儿。包括间歇管饲法和持续管饲法，多采用前者，后者用于严重胃食道反流。管饲喂养适用于极(超)低出生体重儿和病情较危重的早产／低出生体重儿在转变期的喂养。每天小于10-20ml／kg的奶量均匀分成6-8次，母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释。微量喂养通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。喂养管理：喂养方式《中华儿科杂志》编辑委员会.早产/低出生体58经口喂养准备的评估早产儿经口喂养准备评定量表早产儿奶瓶喂养准备量表早期喂养能力评定量表其它测评工具经口喂养准备的评估早产儿经口喂养准备评定量表59喂养支持技术：口腔刺激Boiron,2007对口周及口腔内结构进行叩击或按摩，有利于增强口腔感知觉发育，提高口咽部肌力和肌张力，促进原始反射建立，加快进食能力发育。

喂养支持技术：口腔刺激Boiron,2007对口周及口腔内结60喂养支持技术：非营养性吸吮尚未开始经口喂养者

-多在间歇鼻饲喂养的基础上NNS喂养过渡期

-每次喂养前NNS不超过2分钟

NTrainerSystem喂养支持技术：非营养性吸吮尚未开始经口喂养者NTrainer61喂养支持技术：合适的奶嘴控制流量，促进S-S-B协调慢流速奶嘴TermCommercial特制奶嘴布朗博士贝亲

Haberman（希柏）常规的，消除气泡和真空喂养支持技术：合适的奶嘴控制流量，促进S-S-B协调常规的，62喂养支持技术：喂养体位身体稍微屈曲，头、颈、躯干呈

一条直线双肩对称、内收、前伸双手屈曲靠近身体中线下颌下收喂养支持技术：喂养体位