BPH的诊疗指南培训

BPH临床诊治指南BPH基本知识篇对BPH的定义，流行病学，病因研究，病症与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路病症BPHBPH的定义组织学BPH-尸检结果雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反响等。年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏BPH的发生、开展

前列腺的组织构成分泌细胞低增殖性基内幕胞高增殖性神经内分泌细胞少见的细胞类型腺上皮有三种细胞成分间质主要有三类细胞成分平滑肌细胞纤维芽细胞、成纤维细胞血管内皮细胞LUTS/BPH的病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄

前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变LUTS的表现形式储尿期症状〔包括OAB病症〕排尿期病症排尿后病症

BPH的临床进展性

研究证实:BPH是一种临床进展性疾病1〕下尿路病症加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2〕BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。17%BPH是缓慢进展的以下尿路病症为主的疾病〔MTOPSstudy〕临床进展的比例78%临床进展的分类病症加重3.BPH的临床进展性

①与BPH进展相关的高危因素分析：年龄血清PSA前列腺体积最大尿流率剩余尿量病症评分

②影响BPH进展的其他因素：高血压，高血脂等BPH的初始评估病症评估体检相关检查以下尿路病症为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。表1BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段推荐程度病史询问推荐病症评分推荐包括DRE的体检推荐

血清PSA推荐

尿液分析推荐尿流率推荐超声检查〔包括剩余尿测定〕推荐各种手段推荐程度血肌酐可选择尿动力检查可选择膀胱尿道镜可选择

排尿日记可选择排泄性尿路造影可选择尿路逆行造影可选择CT不推荐MRI〔经直肠〕不推荐BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：

国际前列腺病症评分〔I-PSS〕0-35分轻度病症0-7分中度病症8-19分重度病症20-35分

BPH患者受下尿路病症困扰的程度：生活质量评分〔QOL〕0-6分BPH的诊断BPH的治疗①

治疗目的短期目标缓解下尿路病症长期目标延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。疗效与副作用的平衡②

各种治疗手段的简介和适应证③

长短期疗效的分析BPH治疗方式的选择等待观察药物治疗外科治疗治疗方式的选择应充分了解患者的意愿BPH的药物治疗α受体阻滞剂5α复原酶抑制剂植物制剂中药治疗手段推荐程度等待观察推荐轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗α受体阻滞剂坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐阿夫唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔

可选择5α复原酶抑制剂临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好非那雄胺推荐联合治疗具有临床进展高危性的患者更加适合α受体阻滞剂+5α复原酶抑制剂推荐植物制剂普适泰等推荐中药前瞻性表2BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见06试行版与09修订版不同之处06年5α复原酶抑制剂非那雄胺推荐依立雄胺推荐09年5α复原酶抑制剂非那雄胺推荐α受体阻滞剂的作用机理

α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌外表的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，到达缓解膀胱出口梗阻的作用。1〕与抚慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂显著改善患者的病症：病症评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%

2〕各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3〕连续使用1个月无明显病症改善则不应继续使用4〕常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

α受体阻滞剂的疗效5α复原酶抑制剂的作用机理5-α复原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，到达缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT1〕非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路病症的BPH患者。2〕非那雄胺缩小前列腺体积达20%-30%，改善病症评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。5α复原酶抑制剂的疗效非那雄胺的临床疗效-1多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：缩小前列腺体积20-30%改善患者的病症评分约15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手术的风险50%左右长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定使用非那雄胺6个月后获得最大疗效保列治长期疗效和安全性研究

----PLESSJohanD.McConnell,M.D.,etal.〔USA〕1998.2.26JohanD.McConnell,M.D.,etal.PLESS.TheNewEnglandJ.ofMedicine.1998.338:557-563“保列治长期疗效和安全性研究〞

〔PLESS〕－研究设计双盲、随机、抚慰剂对照、在进行的多中心〔95年〕研究受试者为3040例有中度至重度病症和前列腺增大的患者用非那雄胺

5mg或抚慰剂治疗，共4年研究现在延长到6年PLESS----

非那雄胺对AUR的影响01

234

151050安慰剂非那雄胺危险性下降57%(p<0.001)急性尿潴留概率(%)年抚慰剂组：急性尿潴留发生人数 36 2620 18

急性尿潴留高危人数1503 1454 13981347非那雄胺组：急性尿潴留发生人数14 11 7 10

急性尿潴留高危人数1513 1487 14491421

PLESS----

非那雄胺对BPH相关手术的影响01

234

151050抚慰剂非那雄胺危险性下降55%〔p<0.001〕手术概率〔%〕年抚慰剂组：手术人数37 5232 31

手术高危人数15031454 13741314非那雄胺组：手术人数18 22 9 20

手术高危人数1513148314381410PLESS----

非那雄胺对前列腺体积的影响基线

1

234

20100-10-20抚慰剂非那雄胺抚慰剂n=1551361199885非那雄胺n=157144130116102基线前列腺体积的变化〔%〕〔平均值±标准差〕相差32%〔p<0.001〕年PLESS----

非那雄胺对最大尿流率的影响基线

12343.02.52.01.51.00.50.0抚慰剂非那雄胺抚慰剂n=1127899720608496非那雄胺n=1125928786691588基线最大尿流率值〔毫升/秒〕的变化〔平均值±标准差〕研究年份非那雄胺显著增加最大尿流率PLESS----

非那雄胺对前列腺增生有关病症的影响基线1234

0-1-2-3抚慰剂非那雄胺抚慰剂n=143812961101961853非那雄胺n=1437131411531047965基线类AUA病症积分〔分〕的变化〔平均值±标准差〕治疗年数非那雄胺显著改善BPH病症PLESS研究结论----

BPH是一种进展性疾病研究期间〔4年〕手术和急性尿潴留发生率增高

-研究期间抚慰剂组发生BPH相关事件为13%-抚慰剂组手术发生率为10%-抚慰剂组急性尿潴留发生率为7%抚慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第4年到达13%虽然在抚慰剂组治疗开始时病症有改善，但病症积分在连续4年研究中又回复到基线水平PLESS研究结论----

非那雄胺对BPH的影响非那雄胺显著地降低了临床重要终点：急性尿潴留↓57%手术需要↓55%〔P<0.001比照抚慰剂组〕非那雄胺治疗4年中有助于防止前列腺增大〔P<0.001比照抚慰剂组〕↓32%非那雄胺治疗4年中，获得持续的病症明显改善，尿流率亦显著提高〔P<0.001比照抚慰剂组〕非那雄胺的临床疗效-2可以预防Pca的发生率25%前列腺癌预防试验ProstateCancerPreventionTrial:PCPTUpdatePCPT：简介由国立癌症研究所的癌症预防和控制部在1993年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、抚慰剂对照研究2003年6月24日在公布了PCPT研究结果PCPT：方法随机、双盲、抚慰剂对照试验涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活检历时7年，用保列治5mg/日或抚慰剂

200多个试验点参与研究PCPT随机选择：18,882受试者随机来自219个研究中心和地区PCPT：入选标准健康男性，≥55岁排除有前列腺癌和前列腺增生症病史直肠指检正常PSA≤3.0ng/mlPCPT：方案

入选18,882名男性，随机非那雄胺组9,459抚慰剂组9,423研究结束时活检研究结束时活检每3个月查PSA和DRE，共7年

PSA和DRE异常活检PCPT：活检每3个月查体，行DRE，检测PSA并校正〔最初3年PSA×2,第4年开始PSA×2.3〕如果DRE阳性或PSA校正值＞4.0ng/ml，则进行穿刺活检其余受试者在试验结束时接受穿刺活检8997例〔47.6%〕完成7年试验PCPT结果：Pca的检出PCPT：结论与抚慰剂组相比，非那雄胺组Pca的发生率降低了24.8%第一次证明了Pca可以被口服制剂预防非那雄胺是第一种被证明能预防Pca的药物ThenewEnglandjournalofmedicine.2003,349〔3〕:213-222非那雄胺的临床疗效-3多项研究显示能减少BPH患者血尿的发生率非那雄胺治疗BPH伴发血尿的研究11/95 PUCHNER-MILLER CRIGINALSTUDYJ.UROL5/97 CARLIN,ETAL. THEPROSTATE2/98 MILLER-PUCHNER LONGTERMFOLLOW UROLOGY4/98 STEBER,ETAL-PETRO REVIEW-1UROL,2/00 FCILEYETAL,RANOCHZED CONTREOLIEDSTUDY,J.UROLOGYFOLEY等UK研究55例随访1年非那雄胺治疗组--28例只有4例出血〔14%〕--I级和II级24小时内停止不需手术对照组27例17/27〔63%〕出血--重度出血7/27需进一步治疗，包括住院和手术非那雄胺显著减少血尿的发生率随访时间

病例数

14%63%非那雄胺的临床疗效-4研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺〔5mg/d，4周以上〕能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量术前使用非那雄胺5毫克

以减少TURP手术期出血RICHARDHARKAWAYET,AL--PHILADELPHIA〔UROLOGY〕前瞻性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作为对照按前列腺大小分组

<30克

>30克术前使用非那雄胺5毫克

以减少TURP手术期出血

<30克者：非那雄胺组及对照组均无 发生严重出血

>30克者严重出血发生率：非那雄胺组8.3%

对照组36%提示前列腺体积>30克者发生出血的危险性较高，非那雄胺减少出血的发生率术前使用非那雄胺5毫克

RICHARDHARKAWAY,MD,ETAL结论前列腺体积大于30克患者〔尤其是移行带较大者〕在TURP术前用非那雄胺5毫克，可有效减少围手术期出血副作用植物制剂的作用机理植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性BPH/膀胱过度活动症〔OAB〕的治疗1〕BPH伴OAB病症的明确2〕α受体阻滞剂+抗胆碱能制剂3〕在选择性患者，可以显著改善OAB病症和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险。必要时参照OAB临床诊治指南1难治性尿潴留2反复泌尿系感染35α复原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4肾功能低下5膀胱结石BPH诊治指南中外科治疗适应证中、重度BPH患者，下尿路病症已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以到达治疗效果者，应当考虑外科治疗。治疗手段推荐程度

外科治疗具备手术治疗的适应症

TURP推荐〔体积<80ml〕TUIP推荐〔体积<30ml;无中叶增生

〕开放手术推荐〔体积>80ml;合并症

〕

TUVP推荐〔凝血功能较差;体积较小〕

PKVP推荐〔冲洗液为生理盐水〕激光治疗

主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术推荐〔术后留置导尿时间短〕

经尿道激光汽化术推荐〔远期疗效有待研究〕经尿道激光凝固术推荐〔操作简单,出血风险低〕其