儿科培训课件：《巴特综合征 Bartter syndromerome的临床分型及诊断治疗》

BartterSyndrome的临床分型

及诊断治疗

江西省儿童医院肾内科

定义

巴特综合征(Barttersyndrome,BS)是以肾脏盐的丢失,低钾性代谢性碱中毒，血肾素及醛固酮水平增高而血压正常，肾组织学检查显示肾小球旁器增生肥大为共同特点的遗传性肾小管疾病。因1962年Bartter等首先报道而得名肾小管模式图.gif1.管腔面一侧顶部细胞膜上的

Na＋-K＋-2Cl－转运系统

2.Na＋-K＋ATP酶泵

3.鼠外髓钾通道(ratoutermedullaKchannel,ROMK)开通和闭合取决于细胞内Ca2＋及ATP水平4.肾脏特异氯通道(ClC-Kb)和K＋/Cl－

共同转运系统

5.K＋、Na＋、Ca2＋和Mg2＋还可经细胞间隙被吸收

首先肾小球对各类电解质的滤过是完全的

20％滤过的Na＋、K＋在髓袢的升支粗段被重吸收，90％滤过的Ca2＋以被动的方式重吸收

远端肾小管和集合管共同重吸收12％滤过的Na＋

皮质部-Na＋/Cl－共同转运系统重吸收NaCl

髓质部-主细胞重吸收Na＋和水并分泌K＋

插入细胞通过H＋/K＋交换分泌H＋

而重吸收K＋

各部位不同离子通道功能障碍导致肾小管重吸收各类电解质减少，造成氯化钠丢失，使细胞外液量轻度减低，继发高肾素、高醛固酮血症和肾小球旁器增生肥大；由于氯化钠大量流经集合管，乃刺激K＋和H＋的分泌，加上高醛固酮血症，因而引起低钾血症和代谢性碱中毒

前列腺素E增高的原因,目前认为是继发于水和电解质的丢失

高水平的肾素、血管紧张素为何不引起患者血压升高？

由于血管对血管紧张素敏感性减低所致

与本症中前列腺素、缓激肽及血管舒缓素之增高有关高钙尿认为由于Ca2＋主要在髓袢的升支粗段以被动方式被重吸收,随Na＋、K＋

的转运障碍,大量Ca2＋自尿中排出

一、经典巴特综合征(classicalBarttersyndrome,cBS)1.临床特点可为散发或家族性，多在幼年起病,临床症状包括多尿、烦渴、嗜盐及脱水倾向，还可伴有呕吐、便秘，多不出现搐搦，生长发育落后,但至成年时却可达正常身高化验显示低氯及低钾血症,代谢性碱中毒,血清钠正常或减低，尿钙正常或轻度升高。很少发现肾钙化,尿浓缩功能几乎正常2.发病机制cBS发病与CLC-Kb通道缺陷造成Cl－重吸收障碍有关编码CLC-Kb分子基因(位于染色体1p36)突变是其遗传基础

3.治疗

主要目的是矫正低钾血症及代谢性碱中毒

氯化钾,其剂量应为个体化5～10mmol/kg.d保钾药物安体舒通、氨苯喋啶应具有疗效

前列腺素酶抑制剂：消炎痛,剂量为2～5mg/(kg·d)，还可应用乙酰水杨酸[100mg/(kg·d)]及布洛芬[30mg/(kg·d)]低镁血症的患者,需给予镁盐治疗以防止低镁加重低钾血症二、巴特综合征的变异型(Gitelmansyndrome,GS)

1.临床特点

发病较晚,可至20岁后，临床经过较aBS为轻,甚至始终无症状；以低血钾、低血镁为特点；部分表现为易疲劳,肌无力,发作性无力和手足搐搦,发作时常伴腹痛、呕吐、发热生化检查除显示低钾血症、代谢性碱中毒外,还同时存在低镁血症及尿钙减低[<2mg/(kg·d)]2.发病机制

远端肾小管皮质部Na＋/Cl－共同转运系统缺陷是GS的发病基础H＋的分泌及Cl－的吸收障碍成为代谢性碱中毒的原因Na＋/Cl－共同转运系统缺陷源于其编码膜基因的改变,编码基因位于染色体16q13

3.治疗要点

需终生服用镁剂,并补充氯的丢失,有时需给钾盐及抗醛固酮类药物如安体舒通三、新生儿型巴特综合征(antenatalBarttersyndromeaBS)

1.临床特点

aBS的发病率据国外统计为1/5万～1/10万其最早的临床异常出现于宫内,在胎儿期24～36周多出现羊水过多,并且羊水生化不正常,以持续高氯为特点,而钠、钾及前列腺素水平正常,患儿多为早产

临床出现低体重,多有嗜睡、喂养困难。生后多尿、尿中氯化钠丢失、高尿钙表现突出,几周后多尿现象有所减轻,尿中氯化钠丢失代之以失钾

典型化验所见为低钾血症、代谢性碱中毒;轻至中度多尿,尿比重减低,尿中失钾,高尿钙、高肾素及高醛固酮血症,且血及尿中前列腺素增高是其特点之一

另一突出特点为高钙尿症,尿钙多大于6mg/(kg·d)甚至高达10mg/(kg·d),继之出现肾钙化和骨质疏松,肾脏钙沉积可早至生后2个月经B超或X线平片发现

2.发病机制

与髓袢的升支粗段细胞膜离子通道缺陷有关Na＋-K＋-2Cl－

转运系统:在NaCl重吸收中有重要作用的蛋白分子的基因位点位于染色体15q15-q21K通道(ROMK):编码ROMK的基因变异,此类基因位于染色体11q24-25

3.治疗要点

生后的首要治疗是立即给予替代疗法,维持水电解质平衡,早期主要静脉输注补充氯化钠。2～3周后开始口服15％的氯化钠及氯化钾溶液,剂量个体化,每日分3～4次口服其次可以试用安体舒通,利于减少钾的丢失长期应用前列腺素酶抑制剂是其主要治疗措施,可以减少尿钙排出,减轻肾钙化,其中消炎痛为首选

消炎痛的使用推荐剂量为1.5～2.5mg/(kg·d),也有曾用至5mg/(kg·d)的报告,但达3mg/(kg·d)已开始出现肾毒性。小剂量0.2mg/(kg·d)的消炎痛可维持正常尿量及盐的平衡,但对于高钙尿及肾钙化无效注意：消炎痛可导致早产儿出现坏死性小肠炎,还可降低肾小球滤过率,这一作用呈剂量依赖性,并且是可逆的。早产儿需出生后4～6周才开始应用

四、假性巴特综合征

低钾性代谢性碱中毒不仅见于以上三类具有相应肾脏病生理改变的巴特综合征患者中外,还可见于某些缺乏肾小管病变基础的患者中，它不属遗