跟骨骨折的手术技巧探讨课件

跟骨骨折的手术技巧探讨苏州大学附属常熟医院常熟市第一人民医院骨科跟骨骨折的手术技巧探讨苏州大学附属常熟医院

约占跗骨骨折的60%

跟骨骨折多为高能量损伤：车祸和高处坠落伤，轴向暴力使距骨撞击跟骨。致残率高约占跗骨骨折的60%一、外科解剖一、外科解剖1、四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、骰骨关节面。1）、前、中、后关节面与距骨形成距下关节。2）、骰骨关节面与骰状骨形成跟骰关节2、两侧壁：跟骨外侧壁菲薄，相对平坦，适合放置内固定。内侧面骨质较厚，相对不平整，与屈趾肌腿和神经血管相邻。3、载距突：跟骨内侧骨密质，在中关节面的下方，承受应力最大。因为距骨和载距突之间有坚强的韧带，在跟骨骨折时位置相对固定，可作为复位参照点。4、跟骨结节：跟腱的止点，跟骨骨折后，跟骨结节往往上移和内翻。1、四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、骰骨关节面。跟骰关节面前关节面后关节面中关节面载距突跟骨结节注：图片来自《AO骨折治疗原则》跟骰关节面前关节面后关节面中关节面载距突跟骨结节注：图片来自5、跟骨外侧面的血液供应：来源于外侧跟动脉、外侧后足动脉和外侧跗骨动脉。注意：外侧“L”型手术切口拐角处皮瓣的血供大部分来自外侧根动脉。皮瓣血供脆弱，处理不慎易导致皮瓣坏死。跟骨骨折的手术技巧探讨课件二、影像学检查二、影像学检查（一）、X线检查：常用3个位置的摄片1、在侧位片:有2个非常重要的影像学标记

Böhler`s角(跟骨结节关节角)

：正常为25°~40°，由跟骨跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角。角度变小，提示跟骨结节上移，高度丧失。Gissane`s角(跟骨交叉角)：正常为135°±10°，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角。角度变小，提示关节面塌陷压缩。（一）、X线检查：常用3个位置的摄片1、在侧位片:有2个非常2、轴位片（Harris位片）:

常规位摄片，主要用于评价跟骨内外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置3、Broden位：术中透视使用

踝关节中立位时，下肢内旋40°，X线头侧倾斜10°~40°。仅用于评估术中关节面骨折复位情况2、轴位片（Harris位片）:1、CT冠状位像:最常用，可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估。为Sanders分型的依据。（二）、CT扫描最为准确的跟骨骨折诊断技术：（注：CT冠状位平扫至关重要，为跟骨分型的依据。注意我们医院CT室不做冠状位的平扫，这需要和CT室医生沟通。）图片摘自《AO骨折治疗原则》1、CT冠状位像:最常用，可测量跟骨宽度，并判断距下关节是2、CT轴位像：有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断3、CT矢状位像：可对载距突和距下关节进行评估跟骨骨折的手术技巧探讨课件三、跟骨骨折分型三、跟骨骨折分型按照是否累及关节分型：一、不波及跟距关节的跟骨骨折1、跟骨结节纵行骨折2、跟骨结节水平（鸟嘴样）骨折3、跟骨载距突骨折4、跟骨前端骨折5、接近跟距关节（但未累及关节）的骨折此类骨折的诊断和治疗方法已形成共识，今不作为讲述的重点。二、波及跟距关节的跟骨骨折此类骨折多见，为治疗的难点，重点讲述按照是否累及关节分型：一、不波及跟距关节的跟骨骨折1、Essex-Lopresti分型：最早出现的分型系统，以跟骨侧位和轴位X线为依据。目前很少应用。2、Sanders分型系统：主要根据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，为目前最常用的分型系统。累及跟距关节的骨折分型：1、Essex-Lopresti分型：最早出现的分型系统，以1、Essex-Lopresti分型1952年，Essex-Lopresti根据是否累及距下关节，把跟骨骨折分为舌形和关节塌陷两型骨折，并根据移位程度各分成三度，可评估跟骨骨折的大体移位情况，简单方便，但不能确切判断关节面损伤情况1、Essex-Lopresti分型1952年，Essex-2、Sanders分型系统Sanders分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为三分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。

2、Sanders分型系统Sanders分型基于冠状面CT扫Sander`s分型：II型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为IIa、IIb、IIc骨折。III型：三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C又为IIIab、IIIbc、IIIac骨折。典型骨折有一中央压缩骨块。IV型：四部分关节骨折，高度粉碎，常不止4个骨折块。注：图片摘自《实用骨科学》第三版Sander`s分型：注：图片摘自《实用骨科学》第三版四、跟骨骨折治疗四、跟骨骨折治疗一）、跟骨骨折不正确治疗的后遗症：1、距下关节疼痛：距下关节不平整导致创伤性关节炎。2、足弓消失，负重力线被破坏：跟骨塌陷，导致足弓塌陷消失，负重力线被破坏，导致负重疼痛。3、腓骨长肌腱腱鞘炎：骨折导致跟骨增宽，高度变小，可使腓骨下移，压迫腓骨肌腱，导致疼痛。4、形成痛性骨痂：骨折畸形愈合，跟骨下方可形成痛性骨痂，压迫脂肪垫，甚至行走时直接压迫皮肤。5、跟骰关节炎：创伤可致距舟和跟骰关节半脱位。6、足跖屈无力：跟骨结节跟腱止点上移，导致足跖屈无力。

（以上摘自《实用骨科学》第三版）一）、跟骨骨折不正确治疗的后遗症：1、距下关节疼痛：距下关节不正确的治疗，可导致患者永久的残疾！所以，跟骨骨折需要积极正确的治疗！不正确的治疗，可导致患者永久的残疾！二）、跟骨骨折治疗回顾：1、在1908年，Cotton、Wilso、Mclaughlin等认为跟骨骨折手术是禁忌，比喻试图手术固定跟骨骨折为将蛋糕钉在墙壁上。2、Palmmer在1948年第一次报道了跟骨骨折手术治疗的病例。3、在1960-1970年间，大部分医生继续主张非手术治疗。4、1990年后，由于外科学的发展和新型内固定技术的出现，使ORIF治疗跟骨骨折成为可能，并获得了越来越满意的疗效。目前，对移位的关节内跟骨骨折的ORIF治疗现已成为了主流。二）、跟骨骨折治疗回顾：1、在1908年，Cotton、Wi三）、总体治疗原则：1、恢复跟骨的整体几何外形，特别是长度、宽度、高度。2、恢复距下关节面和跟骰关节面的平整。3、恢复Böhler’s角和Gissane’s角，以及后足的负重力线。三）、总体治疗原则：1、恢复跟骨的整体几何外形，特别是长度、四）、治疗方法：跟骨关节内骨折治疗方法分为三类：1、非手术方法2、切复内固定手术方法3、早期距下关节融合四）、治疗方法：跟骨关节内骨折治疗方法分为三类：1）、非手术方法：包括手法复位和跟骨撬拨术注意：非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生，跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然短缩或者增宽、距骨在踝关节中仍然处于畸形的背屈状态，跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌腱卡压征等。所以：只适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折，或者严重的开放性骨折无法行手术固定，或者少许简单的关节内骨折。1）、非手术方法：包括手法复位和跟骨撬拨术2）、早期的距下关节融合术：融合指证：1、距下关节面严重破坏的sanders4型骨折。2、难以通过手术恢复距下关节面的平整。3、术中发现距下关节面软骨严重的损伤4、陈旧性跟骨骨折为相对指证。注：虽为陈旧性跟骨骨折，如患者年龄较轻，条件允许，仍主张行ORIF或者关节内截骨复位关节面，融合手术慎用。2）、早期的距下关节融合术：融合指证：3）、跟骨骨折的ORIF指证：俞光荣列举了10条：1、跟骨的长度：短缩大于1cm2、跟骨的宽度：增加大于1cm3、跟骨的高度降低，跟距高、骰骨致底线高、舟骨至底线高和跟骨高降低大于2cm4、跟骨的Bohler`s角：缩小>15°，消失或反角。5、跟骨的Gissan`s角：缩小>90°。6、距下关节面不平整大于2mm7、跟骰关节面不平整大于2mm8、伴有跟骨周围的脱位9、跟骨向外膨胀明显，影响了外踝下腓骨长短肌腱的活动通道10、跟骨轴线有明显的内外翻：大部分发生的是内翻，成角>15°3）、跟骨骨折的ORIF指证：俞光荣列举了10条：五、跟骨骨折手术技巧五、跟骨骨折手术技巧1、手术体位1、双侧跟骨采用平卧位和侧卧位均可，根据个人喜好。2、如果是单侧跟骨骨折，推荐采用患侧肢体在上的侧位位，C臂机成45°角放置于手术台一侧，术中便于透视跟骨的侧位片和轴位片。注：图片摘自《AO骨折治疗原则》1、手术体位1、双侧跟骨采用平卧位和侧卧位均可，根据个人喜好2、手术切口L型外侧入路：切口垂直部分起于腓骨远端、跟腱的前方。切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的淤青皮肤的远侧，止于第5跖骨基底部。两部在足跟部相连，形成一个略程弧形的直角腓骨长肌肌腱骰状骨外踝2、手术切口L型外侧入路：切口垂直部分起于腓骨远端、跟腱的前3、显露从跟骨外侧部骨膜下剥离全层皮肤（建议用皮刀，不用电刀）。皮瓣内包括腓肠神经、腓骨长短肌腱、跟腓韧带。切口远端注意保护腓肠神经和腓骨长肌肌腱。腓肠神经距下关节面腓骨长肌肌腱3、显露从跟骨外侧部骨膜下剥离全层皮肤（建议用皮刀，不用电刀4、皮瓣牵开采用2.5mm克氏针钻入距骨、外踝、骰状骨上以牵开皮瓣。注意：宁愿切口大一点，也不要使皮瓣牵开的张力过大。切口的远端和近段一般很少有皮瓣坏死，所以切口大一点问题不大；但如皮瓣切开张力过大，可导致皮瓣的缺血，增加坏死几率。4、皮瓣牵开采用2.5mm克氏针钻入距骨、外踝、骰状骨上以牵5、显露关节内骨折距下关节骨折块往往被嵌在跟骨体部的松质骨内，需要将跟骨的外侧骨皮质掀开，才能显露嵌在松质骨内关节面。这点非常重要。5、显露关节内骨折距下关节骨折块往往被嵌在跟骨体部的松质骨内6、AO推荐的骨折复位的步骤a、由于强大的三角韧带，载距突骨折块（SF）往往不会有移位，可作为骨折复位的参照点。b、掀开跟骨外侧壁之后（LWF），钻入斯氏针，外翻并且下拉跟骨结节，以纠正跟骨结节的内翻畸形和恢复跟骨结节的高度。d、再撬起压缩的距骨下方关节骨折块（LAF）。e、注意：复位顺序为跟骨前突→跟骨结节→距下关节面→跟骨外侧壁。如复位顺序颠倒，往往导致骨折复位不理想。注：图片来自《AO骨折治疗原则》6、AO推荐的骨折复位的步骤a、由于强大的三角韧带，载距突骨复位跟骨结节的方法：我们也常用一把大复位钳，夹持住跟腱的止点，向后和下牵拉跟骨结节块，以复位跟骨的高度和长度。复位跟骨结节的方法：我们也常用一把大复位钳，夹持住跟腱的止点在恢复跟骨结节的解剖位置后，再撬起塌陷的距下关节面，复位理想后，用克氏针一枚将骨折块临时固定在距骨上在恢复跟骨结节的解剖位置后，再撬起塌陷的距下关节面，复位理想7、放置钢板：关节面复位理想后，在盖上外侧皮质骨，用榔头敲平整，以方便放置钢板，同时可恢复跟骨宽度。7、放置钢板：关节面复位理想后，在盖上外侧皮质骨，用榔头敲平8、通畅的引流1、注意：通畅的引流至关重要。如皮瓣下方出现积血，很有可能导致皮瓣的坏死。2、需要有效的负压引流，而非不通畅的皮片引流。个人感觉，非常重要！！8、通畅的引流1、注意：通畅的引流至关重要。如皮瓣下方出现积9、皮肤缝合方法:Donati缝合法1、手术切口应逐层关闭，建议深部组织从四周向中心进行间断缝合。2、应注意确保缝合后深部组织都能完全靠拢。3、皮肤需要无张力情况下缝合，建议采用Donati法缝合（图C）文献报道，对皮缘血供破坏最小的缝合方法移位为C(donati缝合法)，其次为B（垂直褥式缝合法），最大为A（普通缝合法）。4、近段时间，我们采用皮钉缝合法，也取得了优良的疗效。注：图片摘自《AO骨折治疗原则》9、皮肤缝合方法:Donati缝合法1、手术切口应逐层关闭典型病例1患者，宁亚格，1017床，a00028282，21岁，车祸外伤。距下关节面塌陷，Bohler`s叫和Gissan·s角明显异常典型病例1患者，宁亚格，1017床，a00028282，2跟骨骨折的手术技巧探讨课件跟骨骨折的手术技巧探讨课件跟骨骨折的手术技巧探讨课件关节面复位理想，Bohler`s叫和Gissan·s角明显恢复，跟骨宽度和高度也恢复理想关节面复位理想，Bohler`s叫和Gissan·s角明显恢病例2赵利刚，男，36岁，a00029634.10+5床。病例2赵利刚，男，36岁，a00029634.10+5跟骨骨折的手术技巧探讨课件关节面复位理想，Bohler`s叫和Gissan·s角明显恢复，跟骨宽度和高度也恢复理想关节面复位理想，Bohler`s叫和