骨与软组织肿瘤的冷冻消融治疗

骨与软组织肿瘤的冷冻消融治疗冷冻破坏升温破坏微血管破坏免疫调控冷冻消融治疗的机理第一阶段（温度-4℃～-21℃）：细胞外冰晶形成冷冻初期，细胞外冰晶形成，细胞内水分进入细胞外，引起细胞内渗透压上升，细胞内脱水。失去水分的细胞变得皱缩，细胞膜和细胞器因此而受损。（一）冷冻破坏第二阶段（温度-21℃以下）：细胞内冰晶形成

当冷冻速度极快，温度进一步降低时，细胞内冰晶形成。细胞器如线粒体和内质网因此而发生不可逆性损伤，继之细胞膜也损伤，最后导致细胞死亡。（二）升温破坏细胞外间隙冰晶溶解，成为低渗状态，水再进入细胞内，引起细胞肿胀，导致细胞膜破坏。（三）微血管破坏冷冻导致血管收缩，血流减缓，血小板凝集，微血栓形成，阻断血流，组织缺血缺氧，引起靶细胞损伤。肿瘤细胞反复冻融后，细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内处于遮蔽状态的抗原释放，刺激机体产生抗体；肿瘤细胞死亡，肿瘤对机体的免疫抑制状态解除，提高抗肿瘤免疫的能力，从而启动对肿瘤细胞的免疫杀伤作用。（四）免疫调控冷冻灭活冷冻时间冷冻次数复温方式冷冻速率冷冻温度冷冻灭活要素1、冷冻温度：

引起细胞死亡的致死温度是－40℃。≤－40℃为有效治疗区域2、冷冻时间：

单次冷冻时间以10～15分钟为宜，超过15分钟冰球不再增大。3、冷冻速率：

冷冻速度越快，冷冻区形成越快，细胞死亡也越多。4、复温方式：

缓慢复温比快速复温能取得更好冷冻效果。5、冷冻次数：

两个轮回冷冻对病变细胞的破坏大于单个轮回冷冻，两个轮回冷冻产生的有效冷冻区也大于单个轮回冷冻时。多针组合的优点可使冷冻区域达到足够大小，更适合肿瘤形状三针组合

冷冻消融治疗骨肿瘤最早应用于外科手术，近年来，随着冷冻设备、影像学设备的发展，冷冻消融在骨、软组织肿瘤的治疗中发挥着越来越重要的作用。骨与软组织肿瘤的冷冻消融1、良性侵袭性骨肿瘤和低度恶性骨肿瘤多表现为局部侵袭性骨质破坏。较少侵犯软组织及发生远处转移，如动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、成软骨细胞瘤、低度恶性软骨肉瘤等，外科切除联合冷冻治疗可明显降低复发率，且术后能较好的保留肢体功能。2、软组织肉瘤局部控制被视为治疗软组织肉瘤的重要方法，广泛切除联合冷冻消融可明显提高肿瘤治愈率。骨与软组织肿瘤冷冻消融的适应症3、高度恶性骨肿瘤多侵犯周围组织，早期易发生远处转移。冷冻消融可作为无法完整切除高度恶性骨肿瘤的辅助治疗方法。4、骨与软组织转移瘤晚期癌症患者多有骨转移倾向,可引起全身难以忍受的疼痛，冷冻消融可局部控制肿瘤、明显缓解疼痛。骨、软组织肿瘤冷冻消融的禁忌症①椎管内硬膜结构受侵犯的椎体肿瘤。②

有出血倾向或凝血机制障碍的患者。③发生于颅骨、手骨的肿瘤慎用。④

恶病质、多脏器功能衰竭患者。冷冻过程易冻伤皮肤，需严格保护，通常采用局部加热的方法来解决,如用温生理盐水不断冲洗穿刺点周围的皮肤。发生在长骨、邻近关节的肿瘤冷冻后易出现水肿、发热、骨折、创伤性关节炎等并发症，术后可适量应用糖皮质激素、利尿剂等,并注意勿负重,以免发生骨折。血小板降低，诱发出血。术前、术后需严密观察血常规，对于长期化疗的患者尤其要高度重视。并发症及预防

冷冻消融后，肿瘤坏死组织的吸收较为缓慢，表现为逐渐吸收和纤维化的过程，因此不能单纯以肿瘤缩小和消失来简单判断治疗效果。疗效的评价因素：肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类肿瘤CA199等冷冻术中冰球形成的范围治疗前后肿瘤组织的CT值变化治疗后靶区内血管影像改变肿瘤大小形态变化临床症状疗效评价冷冻消融的优势与缺陷优势：

同时治疗多个肿瘤，并可根据肿瘤的大小与形态进行多针组合；不存在高温引起的疼痛感；消融范围易于监测；穿刺针细，穿刺损伤更小。缺陷：单针治疗范围较小。临床应用乳腺纤维瘤患者，女，38岁，右侧乳腺纤维瘤切除术后9年，近期发现右乳包块伴疼痛，超声提示右乳腺纤维瘤。良性软组织肿瘤在CT引导下对右侧乳腺纤维瘤行冷冻消融治疗1、盆腔转移瘤患者，男，42岁，直肠癌术后5年、直肠肉瘤术后3月，复查CT示直肠部软组织肿块，考虑转移瘤。恶性软组织肿瘤在CT引导下对盆腔转移瘤行冷冻消融治疗患者，男，79岁，前列腺癌伴骨转移综合治疗后半年，发现臀部包块并破溃，肿块病理示前列腺癌转移。2、骶尾部转移瘤在CT引导下对骶尾骨转移瘤行冷冻消融治疗冷冻消融结束后拔针扫描，可见骶尾部肿块密度降低。患者，男，53岁，右肝胆管癌综合治疗后1年，MRI复查发现右侧腹直肌结节，考虑转移。3、腹壁转移瘤在CT引导下对右侧腹壁转移瘤行冷冻消融治疗。冷冻结束拔针复扫CT示病灶密度明显降低患者，女，38岁，子宫颈癌（高分化型鳞癌）术后6年，复查CT发现左侧髂血管旁淋巴结转移。4、髂血管旁淋巴结转移在CT引导下对左髂血管旁转移淋巴结行冷冻消融治疗患者，男，33岁，肝癌术后半年腹腔转移冷冻消融治疗后3个月，复查MRI示前方腹膜异常信号灶，考虑转移。5、腹膜转移瘤在CT引导下对腹膜转移瘤行冷冻消融治疗患者，女，50岁，直肠癌（中分化腺癌）术后半年，复查CT示骶前复发，予I125粒子植入术后效果欠佳。6、直肠癌术后复发在CT引导下对残存肿瘤行冷冻消融治疗冷冻结束拔针复扫CT示病灶密度明显减低患者，女，23岁，左足滑膜肉瘤术后3年，复查MRI示左踝关节前方团块状异常信号灶，考虑复发。7、踝关节肉瘤复发在CT引导下对左踝关节软组织肿瘤行冷冻消融治疗术后1个月复查MRI示病灶完全坏死患者，男，45岁，右臀部疼痛不适行CT检查示髂骨肿物，穿刺活检病理示：髂骨梭形细胞肿瘤。1、髂骨梭形细胞肿瘤恶性骨肿瘤行CT引导下右侧髂骨肿瘤冷冻消融治疗术后1月复查CT示肿瘤完全坏死患者，男，59岁，食管癌（低分化鳞癌）术后10个月，复查MRI示左侧髂骨转移。2、髂骨转移瘤在CT引导下对左侧髂骨转移瘤行冷冻消融治疗术后2个月复查CT示病灶完全坏死3、肋骨转移瘤患者，男，48岁，左颌下腺癌术后6年，复查胸部CT示右侧肋骨骨质破坏，考虑肋骨转移瘤。行CT引导下右侧肋骨转移瘤冷冻消融治疗术后1个月复查胸部CT示肋骨转移瘤消融区无强化，肿瘤完全坏死术前4、肋骨转移瘤行CT引导下肋骨转移瘤冷冻消融治疗术后2月CT复查5、肩关节转移瘤患者，男，38岁，原发性肝癌综合治疗后3年左侧肱二头肌转移，行肱二头肌转移瘤切除术后3个月复查MRI示左侧肱二头肌转移瘤术后复发并左侧锁骨肩峰端、左侧肱骨头大结节转移。行CT引导下右肩关节转移冷冻消融治疗6、髋关节转移瘤患者，男，46岁，鼻咽癌综合治疗后6年余，复查CT发现右侧髋关节组成骨及邻近肌群转移。行CT引导下右髋关节转移瘤冷冻消融治疗术后1月复查CT患者，男，25岁，右侧小腿腺泡状软组织肉瘤术后3年，CT复查发现右侧髋臼、第5腰椎、右侧竖脊肌转移。7、骨、软组织多发转移瘤在CT引导下对右侧髋臼、第5腰椎