重危病人的合理营养支持

临床营养支持进展

营养不良与营养支持营养支持模式的演变营养支持的途径、制品和时机的选择营养物质需要量的变化重危病人营养支持的辅助疗法临床营养支持进展二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。JohnL.Rombeau

WorldJournalofSurgery1999,23(6)必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小，但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法。由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流与普及，特别是有临床意义的讨论。JohnL.Rombeau

WorldJournalofSurgery1999,23(6)营养不良对机体的危害胃肠道免疫系统伤口愈合（包括吻合口）1.过低营养对胃肠道的危害营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供，刺激自主神经系统）功能受抑：营养物质的消化与吸收免疫功能（IgA,GALT,VitA,Gln)药物代谢（细胞色素P-450）肠道屏障功能过低营养对胃肠道的危害缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。2.营养不良对免疫系统的危害能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少微量营养物质：T和B细胞（Zn)营养不良对免疫系统的危害伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少（慢）。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）3.过低营养对伤口的影响患儿越小越易受营养不良（如禁食和营养不足）的影响，特别是神经系统的发育，所以应首先并随访头围的变化，头围增长缓慢也是营养支持的指征之一监测营养素的摄取、吸收营养素的能力在患儿犹为重要儿童特别是幼儿完全禁食和低热卡摄取的时间非常有限4.儿科病人的特殊考虑营养分析的三个基本目的识别具有蛋白质-能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人，或已有这种风险的病人定量诊断因营养不良发生并发症的风险监测营养疗法是否合理人体组成分析体重与体重丢失人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度免疫能力判别分析公式临床分析主观全面分析肌肉功能营养分析技术白蛋白低白蛋白血症与并发症的增多有关危重病人低蛋白血症与多种原因有关：炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丢失增加胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白危重病人低蛋白血症与多种原因有关血管内和血管外白蛋白交换量较大，交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的10倍重危疾病时血管渗透性增加恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加2倍，感染病人则增加3倍白蛋白在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高Gray-GE;Meguid-MMSO:Cantotalparenteralnutritionreversehypoalbuminemiainoncologypatients?Nutrition.1990May-Jun;6(3):225-8Todetermineifhypoalbuminemiaisaconsequenceofprotein-energymalnutritionratherthananassociatedfeatureofcancer,wereviewedresultswhenvigorousnutritionalsupportwasgivento13menand9womenwhohadsolidtumors(headandneck[10],gastrointestinal[8],other[4])andaninitialserumalbuminlessthan3.5g/dl.Patientshadreceivedaminimumof21daysofnutritionalsupportwithtotalparenteralnutrition(TPN)supplyinganaveragedailyenergyintakeofatleast1.5xbasalenergyexpenditure(BEE).TheTPNwasstartedatadosagecommensuratewiththepatient'sestimatedpostoperativecaloricrequirements,andpatientshadreceivedanaverageof2358kcal/day(1.97xBEE)and1.54gofprotein/kgofbodyweight.Patientbodyweightsincreasedbyanaverageof2.75kgduringthe21daysofTPN,buttherewasnostatisticallysignificantchangeinserumalbumin,suggestingthatfactorsotherthanmalnutritionwereprimarilyresponsibleforthehypoalbuminemia.AlthoughTPNisusefulasanadjunctinpatientswithcancer,itmaynotreversethehypoalbuminemiacommonlyseeninthispopulation.白蛋白血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白水平几无影响(白蛋白库巨大，半衰期长)短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是升高的在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持在蛋白质能量摄入不足和神经性厌食病人，体重显著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变老年无蛋白质饮食病人LBM和肌肉功能降低，但白蛋白无改变主观全面分析

(SubjectiveGlobalAssessment)SGA:病史、症状、体征SGA：营养素的吸收是否因食物摄取、消化不良和吸收不良而受抑制SGA：营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生SGA：病人的疾病过程影响营养素的需求据SGA将病人分为：营养良好、中度营养不良和严重营养不良，据此判断发生并发症的风险SGA80%的吻合在普外科病人、肝移植病人、透析病人可预测并发症在预测感染并发症方面较血清白蛋白、血清转铁蛋白、DCH、PNI、肌酐身高指当数、DCH和三头肌皮皱厚度SGA联合使用营养分析技术可提高诊断营养不良的敏感性，但也会增加不必要营养支持的病人将SGA与上述指标结合可提高识别发生并发症的能力（82-90%），但增加了误诊率（25-30%）TPN的兴起与TEN的发展TPN兴起：对TPN的狂热崇拜1962年Intralipid的发明1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合----静脉高营养双能源系统的出现，全合一营养配制技术----完全胃肠外营养（TPN）三百年前：直肠滴注法滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等问题：腐败，易刺激直肠，营养不能满足病人需要二战期间：经上胃肠道的营养开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视用各种管道置入食品食管、胃进行喂养管道设计欠完善，置管不易成功1790年John-Hunter报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人1910年Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法1918年Andresen将导管通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液二战期间：Painkow开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗1959年Barron将间断注入改为持续输入医学中营养的未来：

如何提高你们医院营养应用的水平

D.W.Wilmore脂肪乳剂的创新与改进维生素与微量原素需要量与代谢的了解氨基酸代谢的进一步认识生长因子在临床营养中的作用新的输液系统床旁能量消耗测量仪三十年来所取得的成果未来发展的五大趋势肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。

-3脂肪酸与肿瘤病人的存活。通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、Crohn’s病人、吸烟病人。消耗/效益。未来发展的五大趋势临床营养工作者的任务展示营养支持的效果创造性的设计，用于评估一组营养素的作用吸引资金进行大的临床试验通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的治疗方法相比营养支持的价值。困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将在我们手中、营养支持模式的演变

----TPN与TEN的困难TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷TEN的发展Smith报告用水解蛋白和糖的混合液肠管内滴入治疗十二指肠瘘1965年Winitz研究宇航员食物，发现可用氨基酸、糖、电解质等制成要素饮食TPN的兴起与TEN的发展1967年Bounous用狗作休克实验，发现应用要素饮食的动物能耐受较长时间的小肠缺血，保护其它脏器Brown证明要素饮食能抑制胰腺的外分泌1971年，应用要素饮食的报告日益增多，其适应证接近胃肠外营养肠内营养在默默的发展大量研究表明胃肠内营养可达到营养支持的目的，减少TPN所致并发症AlexzanderKudaskDeith肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠道屏障功能腔内屏障：a.化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体。b.机械因素，如运动和粘液。c.细菌因素，如正常菌群的产物。肠道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞正常菌丛屏障肠道粘膜的营养----粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber肠内营养的实际作用预防长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害肠道粘膜萎缩促进重危病人营养状态的改善并发症少肠道营养应用的局限

----完全肠内营养的困难肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。

肠道营养应用的局限

----完全肠内营养的困难

两难的处境：Wearehere!肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用Ifthegutfunction,usethegut!如果肠道有点作用就要利用它Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877回顾了EN和PEN10年来在临床应用的变化从1986年至1990年，TPN占10-25%ICU天数，此后至今，降至10%EN在1986年占5%ICU天数，在1995年达30%ICU天数营养支持占40%ICU天数，以EN为主，但有能量供给不足之虑，主要是重危病人EN实施的困难营养支持的最佳模式：TEN

营养支持的妥协模式：EN+PN

营养支持的？？模式：TPN

可供的选择：TheChoices为什么要给予肠道营养----认识过程、肠内营养支持的途径、制品

和时机的选择经胃管和胃造口管给予经胃十二肠管和胃肠管给予经小肠造口管给予经瘘口给予经口给予肠内营养的给予途径肠内营养制品的传统分类要素膳(Elementaldiet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)非要素膳(Elementaldiet)匀浆膳(Homogenizeddiets)整蛋白为氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方组件膳(Modulediet)特殊应用膳食聚合营养品(polymeric)预消化（CDE）特殊疾病配方心肺衰竭肝衰肾衰专用饮食口服营养增强剂（Oraldietarysupplemeents)SilkDBA:FormulationofenteraldietsNutrition1999;15:626-632肠内营养制品的新分类影响肠内营养制品选择的因素病人对营养支持的需求营养物质的需要量胃肠道功能受影响的程度营养素有无吸收不良运动功能是否受到抑制有无心肺、肝和肾的功能不全经肠营养用膳食选择标准病人年龄 <6月组成接近母乳的配方

>1年婴儿或成人配方胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类(水解蛋白)为氮源的配方 显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方经肠营养用膳食的性质渗透压 等渗<350mOsm/kgH2O

中等高渗350~550

显著高渗 >550pH值 4~7<3.5延缓胃排空，降低胃蠕动溶解度 氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪—溶液 多聚体、可溶性淀粉、高脂肪—混悬液营养支持途径的选择营养评定维持治疗补充治疗胃肠道能否安全应用经肠营养可以不能肠外营养鼻肠管喂养误食可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适当继续可以不足加肠外营养经肠营养肠吸收状况较差良好CBD整蛋白膳管饲>6w肠造口是否鼻肠管营养支持开始的时间早期营养？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持24~48h、营养物质需要量的变化

----过低营养与过度营养并存非蛋白质热卡需要量明显减少NPC有关营养物质需要量的概念演变低热卡营养支持代谢支持（FrankB.Cerra)合理营养支持代热卡营养支持（JoseFelixPatino,Colombia)蛋白质的供给量逐渐减少NPC我科近十年在能量代谢方面的研究国内率先提出代谢支持的概念发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害按实际监测的静息能量消耗供给营养底物，减少了代谢并发症健康人的底物氧化率1.75-2REE时对营养底物氧化率过度营养的危害代谢紊乱（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂）淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎呼吸功能不全与衰竭心功能不全额外胰岛素与磷等物质危重病人的合理营养支持(1996ESPENCongress)最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day总热卡比例：蛋白质15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%HypocaloricSupportintheCriticallyIll

byJ.FPatinoinWorldJ.Surg.23,553-559,1999高分解并不意味着高代谢有些重危病人能量代谢（REE）并没有显著升高，一般在1.2REE（HB）。重危病人营养支持的目的是保持器官结构与功能，支持蛋白质合成促进合成优于降低分解应激期葡萄糖产生过多，机体倾向于利用脂肪和蛋白质葡萄糖：180g/d，10.3kcal/kg/day氨基酸：1.5-2.0g/kg/day,1.67/kg/day脂肪乳剂：每周两次,2.27kcal/kg/dayNPC:753kcal/day,11.19kcal/dayHypocaloricSupportintheCriticallyIll

byJ.FPatinoinWorldJ.Surg.23,553-559,1999Hypoenergeticnutritionsupportinhospitalizedobesepatients:asimplified

method

forclinicalapplication.ByPatriciaSChobanfromColumbus,OH.

InAm.J.ClinNutr1997;66:546Protein:2.0g/kg/day热氮比：75:1NPC：36±10kj/kg/day(ABW)(13.4±2.5kcal/kg/day)92±10kj/kg/day(IBW)(21.5±2.5kcal/kg/day)、重危病人营养支持的辅助疗法

----希望所在重危病人营养支持的难点传统的营养支持并不能改善重危病人的营养状态，过高也无用且有危害但短时间缺乏营养支持，在恢复期将需更长的时间来纠正营养不良在充分肯定了肠内营养的作用后开始注重组织特异性营养因子的作用膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸细菌----微生态营养亚油酸ImmuneNutritionEcoimmunutition临床营养近来的发展腔内营养粘膜营养----小肠食物、结肠食物免疫营养----微生态营养其它谷胺酰胺的作用小肠粘膜的特殊能源物质免疫细胞的能源物质健康人GLN的转换与利用正常人GLN转换率70克/D每天来自饮食5克75克/D由支链氨基酸合成5克80克/D肠道上皮利用18克/D尿中产胺5克/D用于蛋白质合成28克/D免疫系统10克/D共利用71克/DGLN在疾病状态下的利用1%在二氧化碳储留尿产胺13克/D白细胞翻一番10克/D胃肠疾病/再生长15克/D总共38克/D肠内营养制品中GLN的含量肠内营养5.2-8.1g/16gN膳食中的蛋白质6.0-8.0g/16dNKu