气管食管瘘患者的气道和麻醉管理

气管食管瘘患者的气道和麻醉管理概述食管解剖食管黏膜层包括上皮、固有层和黏膜肌层。上皮为较厚的未角化的复层扁平上皮，耐摩擦，有保护作用。固有层为致密结缔组织，内有食管腺导管。黏膜肌层由纵行肌组成。黏膜下层是黏膜层外的一层疏松结缔组织，内含有小动脉丛、粗大的弹力纤维、淋巴管及神经丛，食管腺（黏膜下腺）也位于此层内，为生成黏液的管状腺体，其总数很少超过300个；肌层分为内层的环形肌层和外层的纵行肌层，两层呈轻微的螺旋状排列。概述正常情况下，食管肌肉的收缩使黏膜层和黏膜下层皱叠，在口侧端，环形肌层起源于咽食管括约肌，纵行肌起源于环状软骨的后部。食管的肛侧端60%是平滑肌。食管外膜层是环绕在食管周围的纵膈结缔组织，实际上并不是食管壁的一层，为松弛、含弹力纤维的结缔组织，正因其松弛，食管在吞咽时才得以相对运动，但正因为食管缺乏浆膜层，代之以疏松组织的外膜层从而成为消化道中抗缝线拉力最弱的组织。概述定义与常见病因定义与常见病因气管食管瘘（TEF）是食管发育异常或病变导致气管与食管之间出现瘘道。可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。先天性者多合并有食管的其他畸形。后天性多见于：晚期食管癌，食管异物，胸外伤，食管或气管手术、器械损伤（食管镜手术），食管腐蚀伤。特异性感染等均可引起。腔内支架和气囊压迫等引起的气管和食管壁损伤等。其他常见TEF多由气管插管或气管切开并发的管壁损伤和穿孔，发病率约0.5%~1%。概述一项于2017年发表在InternalMedicine的研究显示，机械通气相关TEF的影响因素包括气囊压力过大、气道内压力过大、人工气道建立时间过长、机械损伤，其中气囊压力过大是机械通气相关TEF最主要的原因。其他因素包括高龄、肺部反复感染、低蛋白血症、贫血、营养不良等。ShahMD等人通过动物模型证实气管内插管超过24小时后即可出现明显的气管壁组织损伤，研究结果于2007年发布在InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology。概述另一项于2005年发布在EurArchOtorhinolaryngol的研究纳入473例重症监护病房（ICU）带管患者，其中417例（88%）发生了气管壁损伤，包括水肿、非溃疡性的气管黏膜或构状黏膜损伤，220例（46%）为重度气管壁损伤，包括喉和气管狭窄、声门下或气管坏死或溃疡。发表于BrMedJ和AmJMed的研究均显示，气囊压＞30cmH2O时，黏膜毛细血管血流开始减少；气囊压＞50cmH2O时，血流完全被阻断；气管黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死；瘘口位置一般与套囊位置一致。因此，机械通气相关TEF需要重症和麻醉科医生给予关注。概述好发部位根据食管解剖特点，TEF好发部分可分为：颈段（胸膜外）占48%，气管插管后多见，可能合并气管狭窄；胸段（胸膜腔内隆突以上）占9%，气管插管后、感染（吻合口瘘）、外伤引起；隆突区域TEF多见于肿瘤放疗后、肿瘤局部侵犯，部分出现气管-隆突-支气管交通道；支气管段约占3%，多由食管憩室源性、感染、肿瘤、医源性损伤引起。根据不同的瘘口位置，麻醉科医师可进行诱导插管前的风险考量。概述临床表现TEF患者临床表现如下：①呼吸机提示漏气量增加，气道峰压或潮气量下降；②患者出现明显的腹部胀气；③反复肺部感染或肺部感染加重；④气道内吸出胃内容物；⑤经胃管胃肠减压或口腔内有大量、持续的气体溢出。概述诊断及检查X线检查、CT检查；气管、食管造影；气管镜/胃镜都是TEF常用的诊断和检查方法。处理方式开胸根治性手术、食管支架置入（介入或胃镜下姑息治疗）、气管镜下支架置入是TEF患者常见的处理方式。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理TEF患者围术期管理难题包含气管食管痿口的处理、人工气道的处理、气囊的管理、气道引流、呼吸机管理、肠内营养等。下文将围绕开胸手术围术期气道和麻醉管理展开。手术方式手术方式取决于瘘口的大小和位置，当瘘口≤5mm时，手术方式为分离瘘管，间断缝合气管，修补食管，双层缝合加固，气管与食管中间使用带蒂肌瓣填塞加固；当瘘口≥10mm时，术者则在瘘口远端横断气管，气管导管由术野置入远端气管，在瘘口近端横断气管，食管瘘口清创，双层缝合加固，带蒂肌瓣填塞加固，气管端端吻合。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理术前准备与麻醉前评估术前需改善患者包含营养在内的一般状况。麻醉前重点评估患者有无吞咽困难、反复发生的肺部感染、进行性体重减轻、气道分泌物增加；胃管、营养管的放置；气管或食管支架、胸腔闭式引流，瘘口数量、位置、大小；是否合并气管狭窄，具有无效通气。其中气管镜和胃镜检查是诊断和评估TEF最有用的工具，对于TEF患者开胸手术的围术期气道和麻醉管理，以下问题需给予重视。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理问题1：麻醉诱导方案如何选择？麻醉诱导方案有两种选择：其一，快速顺序诱导（RSI）是一种用于血流动力学稳定、自主呼吸患者的诱导方法，适用于饱胃因而有误吸风险的患者，TEF患者与此类似。其目的是快速、安全地控制气道。RSI禁忌证为药物过敏、严重口腔或下颌或前颈部创伤、气道阻塞、严重低血压、深度休克状态、年龄＜3个月。RSI实施前不给任何麻醉药，高流量面罩吸氧6~10L/min持续5分钟以上，而后给予快速起效的麻醉药，在患者意识消失后即可行气管插管，同时辅以Sellick手法（压迫环状软骨），切忌使用面罩加压给氧。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理其二，保留自主呼吸的麻醉诱导。两种麻醉诱导方案都适用于TEF患者，一般对于气管上段瘘口患者，纤支镜引导下RSI更加便捷；而对于隆突处瘘口患者而言，风险极高，其氧储备低，操作时间短，RSI存在一定风险，推荐的麻醉诱导方案为瑞芬太尼泵注+丙泊酚靶控输注（TCI），这个方案也适用于纤支镜的相关检查。局麻（区域神经阻滞）+瑞芬太尼泵注保留自主呼吸更安全，也可以给予艾司氯胺酮等等。尤其强调，诱导前纤支镜检查再次对气道进行评估的重要性。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理问题2：麻醉计划是什么？如何选择气管导管型号？选择气道导管的依据是什么？TEF患者面罩通气时气体容易通过瘘口，胃内压升高，从而增加反流误吸风险，且患者氧合较差。因此，这类患者多数需要在清醒状态下诱导插管。双腔气管导管是可行的，且左侧双腔气管导管气囊堵住瘘口，可以满足术中通气需要。从气道解剖结构来看，右侧支气管短、粗、直，若插入右侧双腔气管导管，则右上肺的管理存在问题，且TEF患者有大量脓性分泌物，右双腔气管导管影响预后。综合来看，左侧双腔气管导管更佳，当然也可选择支气管封堵器或可视双腔支气管导管。我们强调，一定要根据手术开胸入路，选择最适合患者的插管方式和导管类型。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理问题3：不同瘘口的大小和位置，如何选择麻醉诱导及气管插管方式？麻醉科医师需要根据手术方式和麻醉前评估（瘘口位置、大小、气管狭窄、气管支架等因素）决定麻醉诱导及气管插管方式。对于合并隆突区巨大瘘口的患者，气管插管风险高，患者氧储备低，操作时间短，同时，存在气管导管插入漏口导致无法有效通气的可能，纤支镜提前评估以及引导定位非常重要，有时候可能需要联合胃镜检查确认。此外，有条件的医院术前经内科治疗放置Y型支架，更为妥当。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理问题4：对于此类患者的麻醉诱导，是否需要给予肌松药物？是否使用肌松药的问题，尽管诱导时给予充分的镇静＋局麻，但是为了防止患者气管插管时呛咳，对于经验不足的医院科室，笔者仍然建议使用地佐辛+地塞米松诱导前给药，可抑制阿片类药物引起的呛咳反应导致反流误吸的可能。肌松药，首选罗库溴铵，同时应备特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠。但是针对TEF患者，是否需要使用肌松药并非麻醉科医师考虑的关键问题，麻醉诱导的重点在于气管插管是否对患者的气道造成了进一步的损伤。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理问题5：困难肺隔离怎么实施？困难肺隔离主要分为上气道和下气道两大类。上气道困难肺隔离多见于短颈或颈围过粗，上切牙突出，下颌骨后倾，颈椎活动受限，张口受限，颈部放疗后，舌或下颌骨部分切除，口、舌、会厌肿瘤的患者。下气道困难肺隔离多见于气管造口后，肺叶切除术后，支气管树先天性异常，远端气管或支气管解剖异常;左主支气管压迫，主动脉瘤，胸部手术史或放疗史。TEF患者也属于下气道困难肺隔离的范畴。复杂中下段气管手术可考虑使用静脉转流体外膜肺氧合（V-VECMO）保驾。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理围术期管理小结气管食管瘘患者的围术期管理要点归纳如下：1、TEF患者开胸手术是属于声门下困难气道麻醉，机械通气时存在无效通气和反流误吸风险。①诱导前确认瘘口位置、大小，因为麻醉风险程度与此有关；②明视下插管可避免加大损伤；③硬质镜插入需要肌肉松弛，退出硬质镜后插入气管导管过渡；④术后头屈曲位镇静、镇痛，尽早恢复自主呼吸。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理2、气管导管选择单腔气管导管适用于主气管瘘；双腔气管导管或支气管导管适用于支气管或隆突瘘。气管插管的关键是超越或隔离瘘口建立有效通气，高频喷射通气机可做应急补充。3、麻醉诱导方式需根据手术方式和麻醉前评估（如痿口位置、大小、气管狭窄、气管支架等因素）决定。对于合并隆突区巨大TEF的患者，保留自主呼吸的诱导方式更安全，纤支镜在引导和定位中具有重要作用。4、设备保障下麻醉通常选择声门上气道实施高频喷射通气，经喉罩或经鼻咽通气道；复杂中下段气管手术可考虑使用V-VECMO保驾护航，启用ECMO需维持肝素化水平，激活全血凝固时间（ACT）控制在180秒左右。实在困难，也可体外循环下进行。开胸TEF手术围术期气道和麻醉管理5、常规气管插管注意事项如下：①影像学需明确瘘口位于食管气管近端，瘘口和隆突上方有足够的空间固定气管导管套囊；②单纯放置食管内支架可以考虑支气管导管，而不是双腔气管导管；③插管前行中度镇静+表面麻醉下的纤支镜检查，再次确认瘘口的位置与大小，这是因为住院期间患者瘘口有进展变化的可能；④气管插管最好采用纤支镜引导插管，避免进一步损伤瘘口，同时可协助气管导管定位，将套囊固定在瘘口下方。⑤安全气道建立之后才能给予镇静药如丙泊酚与肌松药。姑息性TEF治疗的麻醉管理手术方式病变在食管中部或近端最为常见，首先考虑联合支架植入术（气管带膜支架+食管带膜支架）。手术方式为先放气管支架，再放食管支架；气道支架必须超过接口边缘20mm，支架直径应比瘘口水平气管内径大10%~20%；近端瘘可以使用直桶支架，低位TEF患者则考虑使用Y或L型支架；推荐使用自膨覆膜支架，减少术后位移几率，放置方便。姑息性TEF治疗的麻醉管理远端食管瘘相对少见，通常与一侧主支气管相同。临床处理主要根据有无支气管狭窄来决定。如果没有支气管狭窄，考虑单独放置食管支架，这个位置食管内放置支架较少引起气道压迫或瘘口扩大；但是如果出现食管内支架移位，引起瘘口情况恶化或并存气道狭窄，应考虑联合放置支气管内支架和食管内支架。食管支架的上缘应高于气管支架的上缘，从而减少食管内支架位移的可能；支架必须覆盖瘘口边缘2cm以上的区域并能够牢固地倚贴在食管壁上，并通过X光造影确认。姑息性TEF治疗的麻醉管理术前准备和处理预案预防性行空肠造瘘或胃造瘘术，以解决支架放置期间的营养问题。麻醉计划主要为保留自主呼吸的全凭静脉麻醉联合气道表麻。建立人工气道首选喉罩和鼻咽导管，喉罩便于气道支架释放系统进出，鼻咽导管可连接麻醉机回路利于改善氧合。姑息性TEF治疗的麻醉管理麻醉难点①支架摆放均有高精度定位的要求：气管内支架植入刺激强度高，但又必须避免呛咳；食管内支架同样定位要求高且有扩张程序，较一般内镜检查和治疗有更高的麻醉深度要求。②气管瘘口的存在，常规正压通气无法进行：如果瘘口≤5mm，对通气影响小；如果瘘口≥10mm，通常不能进行正压通气；长时间深麻醉和麻醉下的通气保障形成矛盾。姑息性TEF治疗的麻醉管理麻醉要点①正压通气无效且存在不可预见的风险，同时吸入麻醉无法有效实施，所以保留自主呼吸是首选，优先考虑全凭静脉麻醉；②气道内操作应激刺激强，考虑联合使用表面麻醉和（或）区域神经阻滞麻醉联合超短效强阿片类药物靶控输注；③选择快速起效的阿片类药物的优势在于滴定效果显现迅速，减少用药过量机会，超短效阿片类药物一旦过量，又可迅速恢复，增加安全性。若必须使用肌松药，首选罗库溴铵，同时应备快速肌松拮抗剂舒更葡糖钠。④艾司氯胺酮也是一个不错的选择。姑息性TEF治疗的麻醉管理设备保障下的麻醉选择通常选择经喉罩或鼻咽通气道于声门上气道实施高频喷射通气。传统通气的两大要素是潮气量（