邹旭教授辨治扩张型心肌病经验

邹旭教授辨治扩张型心肌病经验

扩张性心肌病是一种常见的异质性心肌病，发病率为（13.84）/10万。邹旭教授是广州中医药大学博士生导师，为中国中医科学院首批青年名中医、广东省名中医，第三批国家中医药管理局中医优秀人才，师承国医大师、全国名老中医邓铁涛教授，现任中国中医药信息学会科学普及分会副会长、世界中医药学会联合会中医临床思维专业委员会常务理事、广东省中西医结合学会终身理事。邹旭教授擅长治疗心血管疾病和其他内科疑难病，特别是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中医药治疗和康复，以及内科疑难病中医药疗法和养生保健。现将邹旭教授综合辨治扩张型心肌病的经验介绍如下：1中医病因病机扩张型心肌病病因多样，约半数病因不详，部分患者有家族遗传性，可能的病因包括感染、非感染的炎症、中毒、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤，该病常合并心律失常、心力衰竭等大多数医家认为心阳亏虚是本病发病的关键及始动因素，并贯穿整个病理过程之中。心为阳脏而主通明，阳气能推动心脏搏动，温运血脉，兴奋精神，以使生机不息。如若心阳虚损，心阳无力鼓动，心气不畅，血液运行不能正常推动，心脏勉力搏动，则血行滞缓，瘀阻心脉，水道不畅，湿浊内停2中期心肾不交在扩张型心肌病的中医治疗研究中，陆曙教授认为早期以正虚为主，阳气受损，可伤及心阴，以致气阴两虚，心气虚弱；中期心脾肾阳亏损，气虚血瘀，心肾不交；晚期阴阳两虚，阳气欲绝，出现了各种病理产物3阴血清泻，阴心阴病阴治《内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脉，诸血者，皆属于心。主不明，则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”心主血，肺主气，因此心肺之间相互为病，多表现为气血运行的失调。长时间罹患肺系疾病，肺气失于肃降，水道通调不利，津液失布，内生痰浊水饮，以致心阳、心气受损；而心阳不足、瘀阻心脉等导致血行异常时，也会影响肺之宣发肃降，出现咳嗽、气促等肺气上逆的表现。治疗上可用桑菊饮合血府逐瘀汤加减宣降肺气、化瘀通络；补肺汤合血府逐瘀汤加减以益气补肺、活血化瘀；生脉散合清燥救肺汤加减以益气滋阴、润肺化痰；方用真武汤、葶苈大枣泻肺汤来温阳利水、降逆逐痰。五脏之中，心和脾属母子关系，心属火，脾属土，火生土，故心脾两脏最为密切。“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利”心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心属火，肝属木，肝为心之母。在临床上，肝病可及心，心病可及肝。人的精神、意识和思维活动，虽由心所生，常与肝的疏泄功能密切相关。扩张型心肌病的患者多病因病机不明，心功能下降，生活质量差，故临床上常需双心同治，在治疗原发病的同时还需调畅情志，因此常配合疏肝解郁之法，合用逍遥散或香附、佛手之品；而伴肝阳亢盛者，常面赤、头痛，需配合平肝潜阳法，常用药物有龙骨、牡蛎、赭石、草决明、石决明等。久病可及肾，温肾以护心，肾为先天之本，肾中阳气能气化水液，温煦脏腑，心阳不足与肾阳不足关系密切。肾阳旺，则全身之阳皆旺；肾阳衰，则全身之阳皆衰，肾无心火之温煦则水寒，心无肾阴之滋润则火炽，肾阴上济依赖于肾阳的鼓动，心为君火，肾为相火，肾阳不足对心阳的影响尤为明显。临床上可见到气喘、水肿、心悸、胸痛、神疲、四肢不温等症状，故邹教授认为，肾阳虚衰可导致心胀的发生、发展，治疗上可在温心阳的基础上合肾气丸加减，或加龟甲、杜仲、鹿角胶等补肾益精。4注意脉象在脉诊方面，邹旭教授擅长运用长桑君脉法治疗心血管病。长桑君脉法理论核心提出了人体血脉的“气精化生原理”，从而阐明了血脉生成的本源5以暖心胶囊治疗患者，男，52岁。以“反复气促3月余”就诊，西医治疗后未见明显好转。为寻求中医治疗，遂于2017年7月15日至广东省中医院邹旭教授门诊就诊。就诊症见：神志清楚，神疲乏力，面色恍白，气短声低，少许气促，活动或话多声高后加重，偶有轻微心前区绞痛，可自行缓解，活动后偶有轻微头晕，平素体弱，畏寒肢凉，双下肢轻微水肿，纳差，眠可，大小便调。舌淡，苔薄，脉细涩，左寸、右寸脉弱，右关太阴脉显形，双尺脉弱。心脏彩超示：射血分数为35%，全心扩大，普遍性室壁运动降低，主动脉增宽并轻度主动脉瓣反流，中度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，轻中度肺动脉高压。具体数值测量：右室内径22mm，左房内径44mm，右房内径47mm，主动脉内径35mm，肺动脉内径26mm，舒张末期内径55mm，收缩末期内径49mm。四诊合参，邹旭教授明确诊断为“扩张型心肌病”。方药：炙麻黄5g、生山萸肉20g、关黄柏10g、茯苓20g、白术10g、熟附子5g、麦冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g（焗服）、苍术30g、细辛3g、生地黄10g、太子参20g、泽泻30g、炙甘草20g、吴茱萸10g、猫爪草30g、玄参10g。水煎内服，共14剂，早晚1剂。配合平衡针治疗。2017年8月4日二诊：患者精神、面色、疲倦乏力好转，双下肢水肿消退，谈话声较前提高，仍觉活动后气促，偶有心前区绞痛，纳眠可，大小便调，舌淡，苔薄，脉细涩，右关太阴脉显形。原方改熟附子为10g、加当归10g，菟丝子10g、黄芪30g。水煎内服，共14剂，早晚1剂。中成药予暖心胶囊3粒，每天3次。配合平衡针治疗。2017年8月15日三诊：诸症均有好转，步行有力，声高语清，仍有活动后气促，舌淡，苔薄，脉细涩，右关太阴脉显形。原方改熟附子为20g（先煎），加熟地黄10g。水煎内服，共14剂。续服暖心胶囊。配合平衡针治疗。2017年9月8日四诊：诸症均好转，仍有活动后气促，纳眠可，大小便调，舌淡暗，苔薄，脉细涩，右关太阴脉显形。原方改麦冬为30g，改熟附子为20g（先煎），去太子参，加熟地黄10g、川芎10g。水煎内服，共14剂。续服暖心胶囊。配合平衡针治疗。2017年10月27日五诊：就诊症见：精神可，面色红润，无胸闷气促，无肢体乏力，自诉近期无心前区绞痛、头晕发作，纳眠可，大小便调。舌淡，苔薄，脉细涩。2017年10月19日心脏彩超具体数值测量：射血分数58%，右室内径21mm，左房内径38mm，右房内径50mm×36mm，主动脉内径21mm，肺动脉内径21mm，舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm。方药：炙麻黄5g、生山萸肉20g、关黄柏10g、茯苓20g、白术10g、熟附子20g（先煎）、麦冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g（焗服）、苍术20g、细辛3g、生地黄20g、泽泻20g、炙甘草30g、吴茱萸10g、猫爪草30g、玄参10g、当归10g、菟丝子10g、黄芪30g、熟地黄10g、酒川芎10g、牡蛎30g（先煎）、干姜20g，水煎内服，共14剂，早晚1剂。脉象分析：患者脉细涩，左寸心脉、右寸肺脉不足，心阳虚不能健运脾土，土不生火，右关太阴脉显形，肺气虚，失宣降，通调水道不利，水液代谢失常，双尺脉弱，肾脉虚，肾阳不足，水气凌心，形成水饮，症见气促、肢肿等。按：本例患者使用单纯西医治疗并不能有效改善症状,邹旭教授以苓桂术甘汤合麻黄细辛附子汤辨证加减，药物种类较多，但根据中医整体辨证思想，兼顾五脏六腑及经络气血诸多方面。该患者年过五旬，肾气自半，精血衰败，加之素体虚弱，耗伤气阴，积劳伤阳，心阳不足，火不可温土，则脾阳受损，无以运化饮入之水谷，停聚成痰成湿。同时心阳、心气亏虚，则鼓动无力，行血不畅，发为本病。脉细涩，右关太阴脉显形，提示心阳亏虚，脾不运化，痰瘀形成。故辨证为阳虚水泛，兼夹痰夹瘀。治以温阳化饮，健脾益气，佐以软坚散结。方中炙麻黄、熟附子、肉桂、细辛、吴茱萸辛热，振奋阳气，既可温肾助阳，又可鼓邪外出，其中吴茱萸还可燥湿化痰。白术、苍术性温，有益气健脾、燥湿利水之功；茯苓、五指毛桃为甘补淡渗之品，其作用平和，不仅可补健脾补肺，又有利水而不伤阴之妙，此四者皆有调治生痰之源功效。因其有气阴两虚及转变机制，又多用辛热之品，故用太子参补脾肺元气，止汗生津，定虚悸；麦冬滋心阴；另应用关黄柏、玄参，玄参可滋阴，关黄柏清利下焦湿热，两者均为苦寒之品，同时又可防燥热之品伤阴耗气；生地黄、生山萸肉皆可入肝肾二经，可从本补益肝肾；泽泻利水之力虽强，但不伤阴，且是滋阴之品。炙甘草用于本方，既可合辛热之品化阳，以助温阳之力，又可合白术、苍术