小儿疼痛与镇痛的管理

小儿疼痛与镇痛的管理

2治疗疼痛的重要性“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”LiebeskindJC&MelzackR1987消除疼痛是基本的人权！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五大生命体征！Painisthefifthvitalsign!疼痛3任何年龄段患儿都经历疼痛，获得与成人相同的疼痛体验，年龄较小的患儿在经历疼痛时无法用言语表达疼痛部位程度如何缓解

国际疼痛研究学会（IASP）对疼痛的定义为：是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验伴有一系列的生理变化及行为反应。疼痛的概念疼痛目前国内小儿镇痛现状2014年，左云霞通过对国内27家小儿麻醉年手术量超过1000台的大型综合医院和儿童医院的麻醉科进行问卷调查小儿疼痛误区小儿疼痛治疗的误区：小儿并无疼痛感受无需应用止痛方案担心儿童阿片成瘾

减少镇痛药物剂量

小儿中枢神经系统特点神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感血脑屏障发育不成熟六个月以下婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感小儿镇痛的必要性，但需谨慎用药小儿疼痛1974年，Eland等首次提出：新生儿和早产儿就感知疼痛，且能记忆疼痛不充分的疼痛治疗会对小儿性格和心理造成影响而引起永久性的神经系统改变。小儿疼痛发生机制疼痛中枢痛觉感受器局部组织损伤有害刺激释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。大脑脊髓丘脑机械损伤化学因素温度变化痛觉冲动脊髓丘脑束、脊髓网状束上行引起疼痛心理因素病理改变小儿疼痛发生机制可塑性复杂性敏感性小儿疼痛特点认知水平，性别，体温、既往疼痛经历，家庭以及文化背景均会影响小儿对疼痛的理解中枢细胞更敏感，下行抑制系统更易被损害。新生儿对于疼痛更敏感。改变小儿对于环境的认知、注意力，改善疼痛经历或减少疼痛疼痛对小儿机体的影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能疼痛可导致哮喘或喉痉挛。疼痛无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素发育异常长期疼痛还会影响小儿食欲、造成营养不良小儿疼痛评估对疼痛强度的评估自我描述生理学评估行为学评估

适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童小儿疼痛评估Piaget将儿童对疼痛的感知分成四个阶段PiagetⅠ期（0～2岁）PiagetⅡ期（2～7岁）PiagetⅢ期（8～12岁）PiagetⅣ期（>12岁）小儿疼痛评估儿童疼痛常用评估方法方法类型年龄组评价CRIES行为学评估<1岁5项指标，得分0、1和2，0＝无痛，10=最痛NIPS行为和生理评估<1月6项指标，得分0、1和2，0＝无痛，7=最痛FLACC行为学评估2月～7岁4项指标，得分0、1和2，0＝无痛，8=最痛TPPPS行为和生理评估1～5岁7项指标，得分0和1，0＝无痛，7=最痛CHEOPS行为学评估1～7岁6项指标，4＝无痛，13=最痛OPS行为学评估1～5岁6项指标，得分0、1和2，0＝无痛，12=最痛Qucher自我描述1～3岁16张疼痛逐渐加剧的图片，以示疼痛的程度Faces自我描述3～12岁各种不同的面部表情，以示疼痛的程度Numeric自我描述>7岁简易的11个点位的尺，0＝无痛，10=最痛VAS自我描述>7岁10cm长尺，0＝无痛，10=最痛婴儿对疼痛的反应紧闭双眼皱眉鼻唇沟纹路加深.张大嘴杯状舌该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛，且没有语言能力，依靠婴儿的行为和生理体征小儿疼痛评估CRIES评分法（用于新生儿和婴儿）指标012啼哭（Cry）无高声不可安抚对FiO2的要求（当SpO2>95%时）无<30%>30%生命体征升高（与术前比较）(Increasedvitalsigns)HR.BP无变化HR.BP上升<20%HR.BP上升>20%表达（Expression）无做鬼脸、扭歪咕哝不能入睡（Sleepless）无间断性苏醒经常苏醒幼儿对疼痛的反应大声哭泣，尖叫语言:“啊”,“噢”,“好疼”四肢抖动试图推开刺激汇对疼痛进行描述儿童具备一定的语言表达和对疼痛进行定位的能力，能用“多”与“少”来区别。小儿疼痛评估CHEOPS评分法（适于2～7岁）0123哭泣

无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情微笑正常面部表情出现痛哭表情

语言表达与主诉无关的话题无语需求（父母）、抱怨或疼痛主诉

体位断续

自然放松非正常体位

触摸

无触摸动作触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位

腿部位置

自然位置受限或紧张不安、蠕动等学龄儿童对疼痛的反应拖延(“等一会”)肌肉僵硬幼儿的所有疼痛行为此阶段的儿童能与医生很好地沟通，能比较准确地讲述疼痛的性质和发作次数小儿疼痛评估FLACC评分法（适于8～12岁）

分值012面部表情（Face）微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠经常下颌颤抖或紧咬腿（Leg）放松体位紧张、不安静腿踢动活动（Activity）静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭（Cry）无呻吟、鸣咽、偶诉持续哭、哭声大安慰（Consolability）无需安慰轻拍可安慰很难抚慰青少年反抗的声音及动作减少肌肉张力及身体的控制增加更多语言的表达此阶段的儿童能够比较准确地描述疼痛的部位、性质及持续时间等，说出不同镇痛方法对疼痛的缓解程度小儿疼痛评估面部表情评价法（FacesPainratingScale）无痛0246810剧痛小儿疼痛评估Numeric:Numericalratingscale（数字评价尺）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来的不仅是疼痛，还有炎症和应激反应25炎症应激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺多模式镇痛（1）NSAIDS和其他药物如阿片类药联用；（2）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；（3）外周与中枢联合用药；（4）不同镇痛方式的联合应用；（5）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。1.表面麻醉2.滴注3.伤口局部侵润4.非药物技术5.神经阻滞技术小儿镇痛方法小儿镇痛方法1.表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液，利多卡因凝胶一般可维持60～120分钟，常用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位等缺点是涂抹后起效时间较长（1～2h）。涂于生殖器黏膜吸收较快，10～20分钟起效，不主张用于开放性伤口，也不用于口腔黏膜，以免发生丙胺卡因所诱致的高铁血红蛋白血症。小儿镇痛方法2.滴注缝合皮肤之前在小儿的开放创口滴注布比卡因很有效,使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单、有效、安全的方法。局部滴注应严格限制最大剂量，推荐单次使用最大剂量为2～3mg/kg。小儿镇痛方法3.伤口局部浸润对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，切皮和做皮下遂道时，用布比卡因或罗哌卡因局部浸润对小婴儿是安全、有效的方法，使术后处理变得很简单化。4.非药物技术在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠、使用奖励措施等能在儿童中成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。小儿镇痛方法小儿镇痛方法5.神经阻滞技术外周神经阻滞椎管阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞鞘内阿片药小儿镇痛方法硬膜外阻滞布比卡因负荷量1～2.5mg/kg。维持剂量：新生儿0.2～0.25mg/（kg·h），年长小儿0.4～0.5mg/（kg·h）。罗哌卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。小儿镇痛方法对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿可采用硬膜外自控镇痛（PCEA)表5PCEA推荐用法药物持续剂量μg/(kg·h)按压量μg/(kg·h)锁定时间min吗啡2～4220芬太尼0.4～0.60.220曲马多200～30030020以上均加入0.06%～0.1%布比卡因（或罗哌卡因）小儿镇痛方法骶管阻滞应用于直肠、肛门及会阴部手术镇痛小儿镇痛药物依人、依病、依其当时的具体情况去选择药物治疗方法充分了解各年龄组小儿的生理特点和疾病的发生、发展和转归从而调整用药。小儿镇痛药物药物类型指征药物剂量及方式镇痛机制不良反应NSAIDs内脏及骨痛炎性痛从中剂量开始布洛芬30～50mg/(kg•d)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血及肾功能不全萘普生10～15mg/(kg•d)，分2次服用罗非考昔0.5mg/(kg•d)心脏功能不全阿片类中至重度疼痛间隔给药或持续滴定吗啡即释：0.2～0.5mg/kg/次，每4～6h控释：0.3～0.6mg/kg/次，每12h中枢神经系统受体抑制嗜睡、恶心、便秘可待因0.5～1mg/kg/次，每4～6h美沙酮0.1mg/kg/次，每6～12h芬太尼0.001～0.03mg/kg/4～6h，肌注TCAs神经病理性疼痛或自发痛可减少阿片药物用量阿米替林起始0.1mg/kg/晚；耐受后2～3周可增至0.5～2mg/kg/晚增强内源下行抑制作用口干、尿储留、心律失常丙咪嗪0.2～0.4mg/kg/晚，每2～3天剂量增加50％直至1～3mg/kg/晚抗惊厥药神经病理性疼痛或肌痛加巴喷丁初始5mg/(kg•d)，若能耐受3～4天后增至20mg/(kg•d)，最高可达50mg/(kg•d)多种作用机制嗜睡α2肾上腺受体激动剂外伤或烧灼痛，减低应激反应、较少阿片用量可乐定5～10μg/(kg•d)，每8～12h给药，可增至5～25μg/(kg•d)，每6h，最大剂量0.9mg/d中枢及脊髓肾上腺素能激动嗜睡、低血压镇痛药的分类

小儿镇痛药物（一）非甾体类抗炎药（NSAIDS）NSAIDs类药物是临床上常用、多用的镇痛药，适用于轻、中度疼痛的手术后患儿。该药具有起效快、缓解疼痛、减轻炎症肿胀和改善功能的优点。小儿镇痛药物NSAIDs可分6类为水杨酸类(阿司匹林)乙酸类(双氯芬酸、吲哚美辛)丙酸类(布洛芬、萘普生)昔康类(吡罗昔康)吡唑酮类(对乙酰氨基酚)氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类靶向镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态小儿镇痛药物NSAIDS小儿应用的推荐剂量NSAID口服(mg/kg)间隔时间（h）日最大剂量（mg/kg.d）应用年龄布洛芬106-840>6月双氯芬酸183>1岁酮洛芬164>6月塞来昔布1.5-3126>1岁小儿镇痛药物NSAIDs药物不良反应消化道出血溃疡肾功能损伤血小板、骨髓抑制氟比洛芬用于婴幼儿腭裂修复术后镇痛效果和安全性的研究

(中国疼痛学杂志

2014.20(1))

氟比洛芬酯超前镇痛对小儿腹腔镜手术麻醉苏醒期躁动的影响研究

《中外医学研究》第15卷第8期，2017年3月）

氟比洛芬酯超前镇痛复合不同剂量舒芬太尼对小儿骨盆截骨矫形术后镇痛效果的比较（齐鲁医学杂志，2017年2月，第32卷第1期）

氟比洛芬酯对下腹部手术患儿超前镇痛效果的临床观察

马淑敏（北京医学，2013年第35卷第8期）

小儿镇痛药物机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮、地佐辛，则用于术后中至重度痛的治疗（二）阿片类药物48

作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）

和阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合（纳洛酮和纳曲酮）对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。（布托菲诺、地佐辛、纳布啡）阿片类药物分类.激动剂阿片类药物拮抗剂激动拮抗剂小儿镇痛药物小儿自控静脉镇痛推荐方案药物负荷剂量(ug/kg)Bolus剂量(ug/kg)锁定时间(min)持续输注(ug/kg.h)吗啡5010-205-150-4芬太尼0.50.1-0.25-100.3-0.8舒芬太尼0.050.01-0.025-100.02-0.05曲马多0.5100-2005-10100-400κ家族新成员-纳布啡小儿麻醉阿片类镇痛药物新选择！纳布啡作用机制4对κ受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。对μ受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。123MarkW.Guniona,AnnaMariaMarchionnea,b,CorrieT.M.Andersona,Useofthemixedagonist—antagonistnalbuphineinopioidbasedanalgesia.AcutePain(2004)6,29—39纳布啡呼吸抑制发生率低，且有封顶效应4OpioidsinMedicine，160-161纳布啡的药代动力学4给药方式静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效时间静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min）T1/25小时(作用持续时间：3-6小时)前15分钟生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白结合率（%）25-50表观分布容积（L/kg）5血浆清除率（L/kg/h）1.8代谢清除肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分(7%)经肾脏清除J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11"221-228,19924激动κ受体，对内脏痛更有效起效快速、作用时间持久呼吸抑制发生率低且有封顶效应无心血管副作用成瘾性低、安全性高、白处方KrishnanA,Tolhurst-CleaverCL,KayB:Anaesthesia1985,40(12):1178-1181.JannuzziRG:TheClinicaljournalofpain2016,32(1):87-93.RomagnoliA,KeatsASClinicalPharmacology&Therapeutics1980,27(4):478纳布啡特点4纳布啡小儿药代动力学纳布啡在小于12岁儿童的血浆清除率随着年龄增长而降低儿童围术期疼痛管理：推荐4考虑到其轻度镇静和中、强效镇痛作用，纳布啡被推荐用于18个月以上儿童围术期疼痛管理JaillonP,GardinME,LecocqBetal.:Pharmacokineticsofnalbuphineininfants,younghealthyvolunteers,andelderlypatients.ClinPharmacolTher1989;46:226−233.

纳布啡的有效性和安全性以及其独特的药理学作用，使他成为多模式疼痛管理背景下（轻中度镇痛）近乎理想的用于儿科围术期的阿片类药物纳布啡在小儿的应用对比优势儿童和年轻成人扁桃体切除术，比较曲马多、哌替啶和纳布啡术后镇痛效果：0.3mg/kg的纳布啡能为术中和术后提供更好的镇痛，并不延缓自主呼吸的恢复纳布啡在小儿的应用具体应用儿童临床检查中的镇静纳布啡可用于无痛性诊断操作的镇静作用，降低丙泊酚的用量，从而减轻呼吸抑制等副作用0.1mg/kg的纳布啡与咪达唑仑（0.1mg/kg），联合丙泊酚持续输注（5mg/kg/h）可确保MRI检查顺利进行纳布啡在小儿的应用具体应用儿童临床检查中预防苏醒期躁动麻醉结束时，纳布啡0.1mg/kg可降低躁动和焦虑的发生率，且不延长苏醒时间所有儿童麻醉的麻醉医师均面临七氟烷麻醉术后躁动的问题。纳布啡在小儿的应用实际应用结论结论结果：1mg/kg纳布啡用于术后静脉镇痛效果好，镇静效果满意，能有效减少术后烦躁，无不良反应，可安全用于小儿术后镇痛。纳布啡在小儿的应用实际应用小儿PCIA（以骨科为主）：2支纳布啡+1支舒芬太尼+止吐药+生理盐水共100ml；持续输注速度：2ml/h、bolus：1ml、锁定时间:10ml;小儿无痛门诊手术：0.1-0.2mg/kg纳布啡加生理盐水稀释到10ml,缓慢推注，再给丙泊酚1.5-2.0mg/kg；纳布啡在小儿日间手术的应用实际应用A:2mg/kg丙泊酚+0.3mg/kg纳布啡+七氟烷B:2mg/kg丙泊酚+0.3ug/kg舒芬太尼+七氟烷,各40例用于小儿日间手术麻醉诱导，置入喉罩。结果：两者效果均满意，A组呼吸抑制及术后恶心呕吐低于B组（p<0.01)