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文档简介

医院收费许可证申请书尊敬的XX省市医药管理部门：您好！我们是准备在XX市开设一所新医院的团队，并准备向您申请医院收费许可证。在此，我们代表医院团队，向您提交本次医院收费许可证申请书。1.医院基本信息医院名称：XX医院医院类型：综合性医院医院等级：二级甲等医院地址：XX市XX区XX路XX号医院联系方式：020-xxxx-xxxx2.医院建设规模及服务范围医院建设规模为新建一座总建筑面积为XX平方米的医院，共计XX个床位，医院拥有放射科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、康复科等科室。医院开展的服务范围包括：门诊、住院、急诊、体检、预防接种、家庭医生签约等服务。3.医院收费标准及依据我们将严格按照国家卫生计生委有关《医疗收费管理办法》的规定，制定医院收费标准，并公示于医院各服务窗口。医院收费标准的制定依据包括：国家有关法律法规区、市的医疗服务价格指导价经合组织推荐的医疗服务定价规则与当地其他医疗机构合理的服务收费标准同时，我们也将严格按照《医疗付费方式改革方案》的要求，承诺全面取消药品加成，实行“诊疗分离”，大力推行诊疗分开、成本透明的公立医院改革，杜绝医疗服务乱收费。4.医院建设及资金来源简介医院建设资金来源为自筹和银行贷款。我们已经从银行获得了总计XX万元的贷款资金，作为医院的建设资金。同时我们也计划在未来通过医院的服务收益，逐步偿还银行的贷款，并保证医院持续康健发展。5.医院收费许可证申请从事医疗服务，需要按照国家相关法规规定和意见，取得医疗机构执业许可和医疗机构收费许可。为了确保我们提供的医疗服务符合有关法律法规的规定，现向贵部门申请医疗机构收费许可，我们保证：依法办事，全面、公正、合法地提供医疗服务严格执行国家的医疗服务收费标准全力配合政府有关部门的监管和业务指导工作，保持沟通畅通6.本申请件所提供资料医院执业许可证医院内部管理制度文件，包括但不限于：医院章程、服务协议、诊疗规程、费用管理制度等计划书，包括建设方案、设备配备方案、人员配备方案等其他补充材料再次感谢您花费宝贵的时间认真审阅

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