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五保户个人申请书申请人信息姓名：身份证号码：性别：出生日期：籍贯：现居住地：联系电话：家庭成员信息姓名与申请人关系性别出生日期家庭收入情况以月为单位收入来源收入金额备注家庭财产情况财产名称估值备注生活费用情况以月为单位费用名称金额食品杂货费水电燃气费通讯费用医疗费用其他费用申请原因请简要说明您申请五保的原因。申请人声明本人保证所填写的资料及情况真实可靠，并且愿意承担申请五保的一切法律责任。申请人签名：_________________日期：______________________

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