注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂治疗急性s段抬高型心肌梗死的疗效与安全性评价

注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂治疗急性s段抬高型心肌梗死的疗效与安全性评价

急性st段高血压（stemi）是一种急性心肌缺血坏死，通常是在冠状动脉硬化不稳定、斑块形成后，根据不同的动脉疾病，先形成血栓形成，并随着冠状动脉供血量的急剧减少或中断，相应的室虚性肌腱严重且持续急性缺血性病变引起的。1stemi诊断1.1检索策略以“r-PA、rt-PA、静脉溶栓、STEMI”或“recombinanthumantissue-typeplasminogenkinasederivatives、recombinanthumantissuetypeplasminogenactivator、intravenousthrombolytictherapy、acuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction”为检索词检索PubMed、EMbase、ISIWebofKnowledge、中国知网、维普和万方数据库公开发表的中英文RCT文献,检索时限为建库至2015年4月。1.2文献纳入和排除标准1.2.1纳入标准:纳入文献研究对象诊断标准及溶栓治疗适应证均符合2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)关于STEMI的诊疗指南。主要纳入标准:1年龄≤75岁,性别不限;2胸痛持续半小时以上,含服硝酸甘油不能缓解;3心电图显示:相邻2个导联ST段呈弓背向上抬高,肢体导联≥0.1mV,胸导联≥0.2mV;4发病6h以内;5发病6~12h,但心电图ST段抬高仍明显,伴或不伴胸痛;6无溶栓治疗禁忌证;7患者家属签署知情同意书。1.2.2排除标准:1资料欠缺。2重复发表。3缺乏随机对照。4样本量<20。5有溶栓治疗禁忌证:有出血性脑卒中病史,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形;近期(2~4周)有活动性内脏出血;未排除主动脉夹层;入院时有严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;目前正在使用治疗剂量的抗凝药;近期(2~4周)有创伤史,包括头颅外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏;近期(<3周)有外科大手术史;近期(<2周)曾于不能压迫部位的大血管行穿刺术1.3干预措施两组在进行溶栓治疗前,均口服阿司匹林及氯吡格雷各300mg,同时给予静脉推注肝素4000U;在上述治疗基础上试验组给予r-PA静脉推注,对照组给予rt-PA静脉推注及静脉滴注治疗,具体用量见表1。1.4结局指标1.4.1冠状动脉再通:1胸痛在2~3h基本缓解;22~3h出现再灌注心律失常;3ST段抬高在2h内迅速回降,下降幅度≥50%;4肌酸激酶(CK)峰值提前至发病16h内,心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前至发病14h内。同时满足上述≥两项者,可判断为冠状动脉再通,单独具备第1、2项不能判断为再通。1.4.2并发症:1出血,包括颅内出血、牙龈出血、鼻腔出血、消化道出血、脑出血、穿刺部位出血、泌尿系统出血等;2再灌注心律失常;3心肌梗死再发;4心源性休克;5心力衰竭;6死亡。1.5文献质量评价采用改良Jadad评分量表通过随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出等四个方面对各RCT研究进行质量评价,恰当为2分,不清楚为1分,不恰当为0分,总分0~7分,1~3分为低质量研究,4~7分为高质量研究。1.6数据收集归纳记录溶栓治疗90min后冠状动脉再通率,急性期(35d)出血、再灌注心律失常、心肌梗死再发、死亡的发生情况。1.7统计学方法采用RevMan5.2软件进行meta分析,通过卡方检验和I2纳入研究的基本特征2.1纳入研究一般情况初检出相关文献95篇,通过阅读文题和摘要,剔除不符合要求的文献,最终纳入14篇2.2纳入研究质量评价纳入本次研究的14篇文献,按照Jadad评分标准,3篇2.3meta分析结果2.3.1冠状动脉再通率:本次研究纳入的文献中13篇2.3.2溶栓后出血发生率:本次研究纳入的文献中8篇2.3.3溶栓后再灌注心律失常发生率:本次研究纳入的文献中5篇2.3.4溶栓后再梗死发生率:本次研究纳入的文献中3篇2.3.5溶栓后病死率:本次研究纳入的文献中10篇2.4发表偏倚及敏感性分析本研究入选的14篇RCT研究,很难做到双盲,只包括评价者单盲,且多数为低质量研究,加之每位患者对药物的敏感性和耐受性不一致,故对治疗效果的统计分析存在偏倚。有时因测量工具的不一致,也可能存在测量偏倚。以纳入研究两组各结局指标的RR值为横坐标,以RR对数值标准误SE为纵坐标绘制漏斗图,结果显示各漏斗图左右不完全对称,见图6。提示存在发表偏移,可能与阴性文献难于发表有关。对纳入研究的有效性和安全性进行分析,逐一删除上述研究中各项结局指标数据,重新合并数据分析,结果改变不明显;转变分析模型后,结果改变同样不明显。说明此次meta分析结果较可靠,稳定性较好。3急性心肌梗死术后再溶栓治疗随着医学的迅速发展,PCI等溶栓治疗已成为STEMI的主要治疗手段。依据2010年我国STEMI诊断与治疗指南,溶栓治疗的首选适应证为:1发病12h内就诊于不具备急诊PCI治疗条件的医院、不能迅速转运、无溶栓治疗禁忌证的STEMI患者;就诊早(发病3h内)而未及时行介入治疗者,或虽具备急诊PCI治疗条件,但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min,且就诊至球囊扩张时间>90min者均应优先考虑溶栓治疗。2对再梗死患者,如不能立即(症状发作后60min内)行冠状动脉造影和PCI,可给予溶栓治疗。3对于发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者,若无急诊PCI条件,也可行溶栓治疗粥样斑块破裂后,动脉内血栓形成,加速体内促凝血物质的进一步释放,激活血小板,加重机体凝血状况,使得血栓形成进一步加重,尤以红色血栓为主,而红色血栓富含纤维蛋白,故对纤溶药物尤其敏感一项随机、开放、平行对照的跨国多中心r-PA剂量探索试验(RAPID-1研究)结果表明,r-PA10U+10U剂量组疗效优于rt-PA10U+10U剂量组,而溶栓后病死率和出血情况无差异,与本meta分析结果一致。STEMI患者溶栓治疗也存在诸多问题:全面掌握STEMI诊断指南和溶栓治疗适应证及禁忌证;急性心肌梗死患者入院后,接诊医师应力争在10~20min完成病史采集、临床检查和18导联心电图以明确诊断,尽量在30min内行溶栓治疗,以期达到最大的治疗效果,冠状动脉再通后也有再发梗死可能,要随时关注患者近况;据溶栓药物半衰期,及时连续给药;且每位患者对溶栓药物耐受程度不一,适时调整药物用量;部分严重不良反应事件与溶栓药物有关,要适宜变换溶栓药物或剂量。本研究meta分析结果显示:r-PA治疗急性STEMI的冠状动脉再通率明显高于rt-PA溶