痛风及痛风性肾病

高尿酸血症和痛风诊治西苑医院内分泌科黄珂第1页病例特点过春雷，中年男性，慢性病史，急性加重痛风反复发作，多与饮食有关，预防、治疗极不规律。血尿酸、肾功能不详。本次进食海鲜诱发，疼痛发作一周，服用秋水仙碱一天，疼痛不缓和。刻下症见：双侧第1跖趾关节红肿疼痛，内踝关节肿痛，屈伸困难，无发热。既往：2型糖尿病20余年、高血压病8年余、高脂血症、动脉粥样硬化。

第2页病例特点肾功能不全：肌酐124.00μmol/L尿酸491.00μmol/L二十四小时尿蛋白定量8.844（g/24h）患者依从性差，疼痛缓和及血糖控制均较慢。大量蛋白尿原因待明确

第3页高尿酸血症及痛风简述高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>357（6.0）更年期后同男性同男性•不一样人群尿酸正常值范围不一样（多用均数+2个标准差)•高尿酸水平不一样地域不一样：欧美2-18%,中国台北17.3%（>30岁），中国大陆2.4-5.7%(>20岁）和24%（>65岁）第4页高尿酸血症危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压第5页高尿酸血症≠痛风高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高1%痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风第6页高尿酸血症≠痛风高尿酸血症是痛风发作主线原因高尿酸血症是痛风最主要生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症成果痛风发生率与血尿酸水平显著正有关痛风复发率与血尿酸水平正有关高尿酸血症程度越高,痛风发作年纪越年轻<420mmol/L（7mg/dL）:发作平均年纪55岁≥540mmol/L（9mg/dL）:发作平均年纪39岁第7页痛风定义痛风（Gout）是一种单钠尿酸盐沉积所致晶体有关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致高尿酸血症直接有关，属代谢性风湿病范围。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏，肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。第8页痛风性肾病痛风性肾病简称痛风肾，是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致肾损害。痛风性肾病临床体现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害。第9页流行病学痛风性肾病在欧美国家发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会报道终末期肾衰由痛风所致者占0.6~1.%。近年来，我国人民因饮食中蛋白及富含嘌呤成份食物摄入量增加，使痛风发病率增高。痛风多见于肥胖、喜肉食及酗酒者，男性显著高于女性，其发作平均年纪为45岁，男女之比为9:1，85%为中老年人。而痛风肾病发生多在患痛风23年以上。第10页发病原因尿酸生成增加：（1）遗传原因：酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏；（2）取得性原因：骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮食果糖含量过高饮料酒精含量过高运动。第11页发病原因尿酸排泄减少（1）遗传原因：尿酸排泄或排泄分数减少；（2）取得性原因：药品，如噻嗪类利尿药、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺及水杨酸盐代谢产物如乳酸、酮体、血管担心素和加压素、血浆容量减少、高血压和过度肥胖。第12页发病机制①高尿酸血症可造成肾小球血管内皮细胞功能异常。②高尿酸血症可诱发炎症反应，造成肾脏损害。另外，尿酸盐也能够通过参与尿酸盐结石形成而引发梗阻性肾损伤。③高尿酸血症造成血流动力学变化。第13页临床体现早期痛风性肾病：有显着高血压和氮质血症，在病程中有25%病人会夹杂尿路感染，20%病人并发尿酸性结石，可出现肾绞痛、血尿或尿中排出尿酸石。一般来说痛风肾多在不知不觉中发病，并且进展很迟缓，常经历10~23年才发生肾衰。第14页临床体现中期痛风性肾病：进入此期病人尿常规检查已有显著变化，蛋白尿变为连续性，尚可发觉红细胞或者管型。病人可出现轻度浮肿及低蛋白血症。部分病人可有血压高、腰酸、乏力、头昏、头痛等症状。第15页临床体现晚期痛风性肾病：浮肿、高血压、低蛋白血症等愈加显著，并可出现贫血。最突出体现是肾功能不全加重，尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高，出现显著氮质血症。最后发展为尿毒症、肾功能衰竭，只能依靠人工肾维持生命。第16页痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭；急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭；尿酸性泌尿系结石：多发结石，在痛风患者中发生率20％～25％，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等第17页痛风肾预防与治疗严格遵守痛风病人膳食标准、增加饮水量、碱化尿液。痛风患者约1/3有肾损害，看待病程较长痛风患者，加强痛风发作间隙期及慢性期治疗，减少血尿酸水平，并碱化尿液使尿酸水平下降，减少痛风复发，避免痛风肾损害发生。中医治疗临床常酌情选加金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、瞿麦、生薏苡仁、车前子、木通、大黄、泽泻、滑石等促进尿酸排泄。第18页附：2023中国痛风诊治指南推荐意见1：2023年ACR和EULAR更新痛风分类标准较其他标准愈加科学、系统与全面。该标准适用于最少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包括3个方面，8个条目，合计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。第19页肾功能不全药品介绍第20页2023中国痛风诊治指南推荐意见2：对临床体现不典型痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）。“双轨征”、“暴风雪征象”推荐意见3：对血尿酸正常痛风疑似患者，在医院有有关设备和条件情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）。“尿酸盐结晶”第21页痛风治疗药品介绍推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在4h内）进行抗炎止痛治疗（2B）。痛风急性发作期，及早（24h以内）有针对性地使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提升患者生活质量。第22页痛风治疗药品介绍推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓和症状（1B）。心血管风险百分比依次：依靠考昔、罗非昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生。第23页痛风治疗药品介绍推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌患者，提议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）。低剂量秋水仙碱（1.5～1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更加好。第24页痛风治疗药品介绍推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）。对急性痛风患者短期单用糖皮质激素（30mg/d，3d）可起到与NSAIDs同样有效镇痛作用，且安全性良好，尤其是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受急性发作期痛风患者。第25页痛风治疗药品介绍痛风急性发作期治疗药品非甾体抗炎药（NSAIDs)：依靠考昔片120mg/d8天秋水仙碱(colchicine)：1.5～1.8mg/d糖皮质激素（glucocorticoids)：强松30mg/d3天第26页痛风治疗药品介绍推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）。推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成药品，提议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄药品，提议使用苯溴马隆（2B）。第27页慢性治疗期痛风药品介绍第28页痛风治疗药品介绍推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病痛风患者，提议先评定肾功能，再根据患者详细情况使用对肾功能影响小降尿酸药品，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）。第29页肾功能不全降尿酸药品介绍第30页痛风生活方式调整推荐意见12：调整生活方式有助于痛风预防和治疗。痛风患者