子宫疤痕妊娠的临床诊治

子宫疤痕妊娠的临床诊治剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesareanscarspreg-nancy,CSP)是指受精卵在既往剖宫产手术后子宫疤痕处着床和发育的特殊类型的异位妊娠，是一种剖宫产的远期并发症，其发生率低，约为0.45%。，为全部剖宫产史中有异位妊娠的6.1%o，目前对其诊断与治疗缺乏规范。如果缺乏对该病的认识、相关辅助检查不完善，CSP在发病早期，易误诊为宫内早孕、先兆流产、宫颈妊娠、难免流产，给予清宫、药物流产等治疗，由于子宫下段缺乏肌纤维，手术瘢痕缺乏弹性，一旦妊娠绒毛植入，常使局部血管破坏出血，刮宫时易于损伤较大的血管而出缸难止，常需行子宫切除止血。目前，人们已经提高对本病的认识，关于子宫疤痕妊娠的报道逐渐增多，笔者整理相关文献，对子宫疤痕妊娠的诊治进展综述如下。1病因子宫疤痕妊娠的发病原因，一般认为剖宫产切口肌层与内膜的破坏、愈合不良，造成宫颈管的局部凹陷性缺陷，形成裂隙，受精卵或滋养叶细胞通过裂隙到达切口疤痕，在此着床，不断生长，并与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫肌层。疤痕组织也能帮助受精卵的植人，子宫肌层和纤维组织形成的疤痕可广泛地包绕孕囊。根据绒毛的生长方向，北京协和医院将子宫疤痕妊娠分为两种类型；I型：绒毛在疤痕处着床并向子宫肌层生长，在妊娠早期就可能侵蚀破坏肌层及血管，导致子宫穿孔、破裂、出血，病情多变；II型：绒毛向宫颈管和官腔发展，可妊娠至分娩，多数会发生胎盘植入，部分形成前置胎盘，加上此处疤痕组织缺乏肌纤维，不能有力收缩止血，导致危及生命的大出血。2诊断子宫疤痕妊娠的临床表现缺乏特异性，容易误诊为宫颈妊娠和宫内早孕流产，予行药流术或刮宫术，导致术中大出血或术后阴道流血淋漓不尽。有剖官产史的早孕患者，应尽早排除CSP。2.1子宫疤痕妊娠的临床表现患者均有子宫手术史，大多数有剖宫产术史，少数有子宫肌瘤剔除术史，一般有停经，大部分患者有腹痛和阴道出血，多数为少量阴道流血，也有少数患者以大量阴道流血起病，容易误诊为先兆流产或者稽留流产，部分患者B超检查时误诊为宫颈妊娠，还有小部分患者被误诊为宫内早孕行药物流产或人工流产，发生大出血，经过进一步检查、诊断，最终才明确为子宫疤痕妊娠。2.2超声检查目前诊断该病最常用而且可靠的方法是经阴道彩色多普勒超声检查，能早期诊断子宫下段瘢痕妊娠，诊断敏感性达84.6%，能够给临床诊断和治疗该病提供一定的客观依据。超声图像表现不尽相同，但主要有以下特点：①子宫腔内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁。④妊娠囊和膀胱间肌壁变薄，回声不均。所以有剖宫产史的妊娠患者B超检查时，要特别注意妊娠囊与疤痕的关系、妊娠囊血流情况、妊娠囊与膀胱的距离和组织连续性。2.3磁共振检查磁共振是无创伤性的检查方法，具有软组织分辨率高、多方位和多层面成像的特点。磁共振用于产前诊断胎盘植入的敏感度明显高于超声检查，可以清楚显示妊娠囊在子宫前壁着床的位置，分辨子宫腔和孕囊、疤痕的关系。缺陷是检查费用较高，可用于B超不能明确诊断的患者。2.4血6-人绒毛膜促性腺激素测定血6-人绒毛膜促性腺激素（6-HCG）测定在宫内妊娠时48h滴度上升大于60%，子宫疤痕妊娠患者由于疤痕血运较差，其48h滴度小于50%，这一特征有助于子宫疤痕妊娠的早期诊断，并可在治疗过程中监测治疗效果。3子宫疤痕妊娠的治疗方案目前对CSP的治疗，尚无统一治疗方案，治疗的基本原则是尽早终止妊娠，应采取个体化治疗方案，根据多方面因素综合考虑，包括CSP类型、妊娠囊侵入子宫肌层的深度及病灶大小、血清6-HCG值、阴道流血量、患者的生育要求和经济状况。3.1药物治疗用药物杀灭胚胎，促进妊娠组织排出，或手术前采用药物治疗，用以减少术中出血量，或者用于手术后血6-HCG值下降缓慢者的后续治疗。治疗子宫疤痕妊娠的常用药物有：甲氨蝶吟(methotrexate，MTX)、米非司酮(mifepristone)、氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)和天花粉等。3.1.1甲氨蝶吟甲氨蝶吟是抗代谢药物，属于细胞周期特异性药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，阻止其还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸向脱氧嘧啶核苷酸的转变受阻，抑制DNA、RNA等遗传物质和蛋白质的生物合成，使滋养细胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎发育停止进而死亡。MTX有可能发生肝肾损害、骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、皮炎、头痛、发热的副作用。使用过程中注意监测不良反应。卢先艳等应用小剂量甲氨蝶吟治疗CSP并无明显毒副作用，也无远期不良后果。MTX主要用于6-HCG值5000mIU/ml的患者，多数学者认为全身用MTX对于p-*****mIU/ml的患者比较有效，对于5000Miu/ml的患者可选择囊内注射，如果胎心搏动持续存在、妊娠包块增大、6-HCG值持续不降或上升，提示药物治疗失败。剂量为1mg/kg或者50mg/d，可隔天或隔3d重复使用。隔天使用MTX时需予四氢叶酸解毒，予0.1mg/kg肌肉注射与MTX交替隔天使用，疗程为1~8d。可单独应用药物，或经治疗复查血6-HCG值下降后行刮宫术。局部用药时，可在超声引导下经腹或经阴道穿刺，予MTX1mg/kg注入妊娠囊内。使用MTX治疗缺点是治疗时间长，恢复慢，需反复抽血和B超检查复查病情，6-HCG下降至正常需2〜8周，包块完全吸收需要2个月至1年，而且无法完全避免大出血的发生，部分患者6-HCG值已经下降达到正常，仍然有阴道流血，一旦疤痕妊娠子宫发生破裂出血，应果断介入治疗栓塞子宫动脉或切除子宫保障患者生命安全。甲氨蝶吟治疗CSP成功率为71%-80%，6%需切除子宫。3.1.2米非司酮米非司酮为受体水平抗孕激素药物，能阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，使绒毛和蜕膜的纤溶活性增加，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死。一般应用米非司酮片50mg，1次/12h，共3次，之后25mg，1次/12h或1次/d，之后根据复查血6-HCG值和B超监测妊娠囊情况决定用药的剂量和时间。药物治疗CSP时，联合使用米非司酮和甲氨蝶吟可增力口疗效。3.1.3氟尿嘧啶氟尿嘧啶是一种抗代谢类药物，通过抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，抑制DNA合成，氟尿嘧啶在体内也可转化为三磷酸氟尿嘧啶核苷，以伪代谢物的形式掺入RNA中，抑制RNA和蛋白质的合成。由于滋养细胞对氟尿嘧啶敏感，应用氟尿嘧啶后导致绒毛变性、坏死、脱落。多用静脉滴注，1O〜20mg・kg-1■次-1,1次/d,连续5d为1个疗程，间隔4周可重复1个疗程；静脉注射，10|^加-1.次1,1次/d，连续6~8d，成人1个疗程总剂量5.0〜7.5g。刘蓉等报道氟尿嘧啶和甲氨蝶吟治疗子宫疤痕妊娠有相似的药理作用，宫颈注射5一氟尿嘧啶，250〜300mg/次，2次/周，保守治疗CSP成功。3.1.4天花粉天花粉是我国传统中药，是从葫芦科植物的块根中提取的碱性蛋白，其具体功效是清热泻火，生津止渴，排脓消肿，可迅速引起滋养细胞变性坏死，坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙，导致血循环障碍，加速绒毛组织坏死，同时增加内源性前列腺素的释放，使子宫收缩，导致流产。用药前需作皮试，皮试阴性后先用0.045mg/0.9m1作肌内注射，观察2h，每半小时测血压、心率、呼吸，如无异常反应，再注射天花粉针1.2mgo每4--6d复查血6-HCG监测疗效。也有学者联合使用甲氨蝶吟治疗CSP。3.2手术治疗3.2.1介入治疗介入治疗子宫动脉灌注MTX及栓塞术是从患者股动脉穿刺行子宫动脉插管，通过血管造影明确出血部位和情况后，予甲氨蝶吟1mg/kg灌注，再予明胶海绵栓塞子宫动脉中断血流，创伤小、止血快，在出现大出血时是代替子宫切除术的唯一方法，但有术后下腹痛、组织缺血坏死导致发热、甲氨蝶吟导致胃肠道反应、子宫动脉栓塞后m栓形成等并发症。吴群英等报道经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，可明显减少出血量，但多为短暂性，栓塞后2—3周血栓开始吸收，3个月后吸收完全，对卵巢血供影响小，较少影响育龄妇女内分泌功能，可为保全子宫进行非手术治疗提供一定时间。因此，可在介入治疗后1周内，对CSP患者行清宫术。范光升等对13例CPS患者，明确诊断后先行子宫动脉栓塞，于24〜48h内在腹腔镜监视下进行清宫术，为患者保留了子宫，且患者出血均不多。3.2.2清宫术清宫术一般用于介入治疗后或药物治疗且血HCG下降接近正常、B超提示病灶血流减少或消失后。孙静等认为，对于生命体征平稳，阴道流血量少，无腹腔内出血征象，且浆肌层侵蚀厚度小于2mm的CSP患者，清官术+MTX是一种安全有效、简单廉价的治疗方法。CSPII型（影像学检查提示绒毛向颈管和官腔发展的类型），行清官术，有条件者可行B超监测下清官或官腔镜电切术。官腔镜下妊娠病灶电切术，适用于妊娠组织向宫内生长的病灶小及阴道流血量少、血p-HCG值较低的患者，在B超监测下进行可增加成功率和预防子宫穿孔。3.2.3CSP病灶切除术CSP工型，绒毛种植在疤痕处并不断向宫壁发展的类型，行清官术易导致大出血，这种类型宜行局部病灶切除术，邵华江等研究表明，子宫妊娠病灶切除修补是希望保留生育功能的好方法，术中将病灶完全清除，避免妊娠物残留，并切除前次手术疤痕及其愈合不良所造成的微小腔隙，修复子宫，可能减少再次CSP的发生。刘蓉认为，子宫疤痕妊娠行局部病灶切除术的指征为：经药物治疗或介入治疗后出血仍多，血6-*****U/L，妊娠包块大于3cm，距离浆膜小于2mm，局部血运丰富。经腹手术切除病灶安全、有效。但是，这种方法的手术切口较大，住院和恢复需要时间长，再次妊娠时有发生前置胎盘的风险。腹腔镜一般适用病情稳定、孕囊突向腹腔和膀胱生长的患者，要求设备良好，操作人员技术高，做好中转开腹的准备。谢洪哲等报道，广州中山大学附属第一医院采用经阴道切除子宫瘢痕妊娠取得成功，与其他方法比较，有以下优点：手术时问短，安全，疗效确切，止血迅速，手术创伤小，术后恢复块，费用低，可修补子宫切口缺陷，减少切口妊娠的复发。3.2.4子宫切除术在以上方法治疗过程中，有发生阴道大出血，危及生命的可能性，需急诊行子宫切除术，有效控制出血，保全生命，但切除子宫创伤大，使患者丧失生育功能，而且有可能影响卵巢功能，导致内分泌紊乱，只有在经保守治疗不能控制阴道大出血的情况下作为抢救生命采取的最后选择。3.3子宫疤痕妊娠的联合治疗CSP的治疗方法并不是单一的，药物治疗适用于无下腹痛、阴道流血少、子宫未破裂病情平稳的患者，但药物治疗CSP过程中随时有可能发生大出血或子宫破裂，或日后可能再次发生疤痕妊娠。妊娠包块大、血流丰富或已有活动性阴道流血的高危患者，适用于介入治疗或手术治疗。药物和手术联合治疗子宫疤痕妊娠使治疗成功率提高，有较多患者经药物保守治疗成功，但治疗过程存在大出血的风险，所以药物治疗的同时应做好随时出现大出血的准备，备血，必要时应果断行介入治疗或子宫切除术，以挽救患者生命。而且药物治疗可使妊娠组织缩小、血流减少，可作为手术前准备用药，有部分患者药物治疗后清官治疗成功。有不少学者用药物联合清官、药物联合介入治疗或介入治疗联合清官、子宫疤痕病灶清除子宫修补术的方法治疗CSP。4预防剖宫产术后疤痕妊娠的发病率随剖宫产率的增高而呈上升趋势，剖宫产术后疤痕的缺陷可能与剖宫产手术切口过低、切口缝合技术不良（采用单层缝合切口）、剖宫产指征为臀位、多次剖宫产史、再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间少于2年、孕卵运行过快及宫内环境不利于孕卵着床、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良等有关。所以减少疤痕子宫和加强避孕健康宣传是预防的重要措施。子宫疤痕妊娠的预防首先应严格遵守剖宫产手术指征，控制剖宫产率，从而