胃十二指肠疾病教案公开课一等奖课件省赛课获奖课件

胃十二指肠疾病.第1页胃十二指肠疾病1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡原理和适应证2.掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻临床体现、诊断和手术适应证3.掌握胃癌临床体现、诊断办法和治疗标准4.熟悉胃外科常用术式和术后并发症5.理解胃十二指肠溃疡发病机理和临床体现教学大纲要求第1页/共75页第2页胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要第2页/共75页第3页胃十二指肠疾病胃大体位置第3页/共75页第4页胃十二指肠疾病胃分区

第4页/共75页第5页胃十二指肠疾病胃周围血管

第5页/共75页第6页

胃周淋巴结

胃十二指肠疾病第6页/共75页第7页胃神经腹腔神经丛————交感神经：抑制胃分泌和运动迷走神经————副交感神经：促进胃分泌和运动胃十二指肠疾病第7页/共75页第8页胃生理胃运动蠕动：搅拌、研磨食物电起搏点：胃底大弯侧基层胃液分泌（1500~2500ml/d）头相基础分泌餐后分泌胃相肠相胃十二指肠疾病第8页/共75页第9页十二指肠解剖球部降部水平部升部胃十二指肠疾病第9页/共75页第10页第二节胃十二指肠溃疡外科治疗胃十二指肠疾病第10页/共75页第11页溃疡病内科治疗

抗酸剂胃粘膜保护剂抗幽门螺杆菌

大部分治愈出现并发症

——

外科治疗

胃十二指肠疾病第11页/共75页第12页

胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜不足圆形或椭圆形全层粘膜缺损。胃十二指肠疾病第12页/共75页第13页病因和发病机制幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染

HP分泌尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化氢酶对胃粘膜损伤

HP菌株生成毒素有关蛋白，引发严重炎症反应HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应胃十二指肠疾病第13页/共75页第14页胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌胃十二指肠疾病第14页/共75页第15页胃酸分泌过多

胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜本身消化原因：

1、迷走神经兴奋性过度增高；

2、壁细胞数增多

3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性增高病因和发病机制胃十二指肠疾病第15页/共75页第16页非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害屏障：1.粘液－碳酸氢盐屏障

2.胃粘膜上皮细胞紧密连接

3.丰富胃粘膜血流损害原因：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精病因和发病机制胃十二指肠疾病第16页/共75页第17页其他致病原因

遗传（O型血者十二指肠溃疡发病率高）吸烟心理压力咖啡因病因和发病机制胃十二指肠疾病第17页/共75页第18页周期性发作节律性上腹痛慢性病程上消化道X线造影检查或纤维胃镜检查

溃疡病诊断胃十二指肠疾病第18页/共75页第19页溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像胃十二指肠疾病第19页/共75页第20页十二指肠溃疡外科治疗临床体现多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发上腹部或剑突下疼痛；

节律性:进食后3－4小时发作饥饿痛和夜间痛，进餐后缓和疼痛性质为烧灼痛或钝痛胃十二指肠疾病第20页/共75页第21页治疗无严重并发症十二指肠溃疡以内科治疗为主，

外科手术适应证

严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效溃疡病程漫长，症状严重胃十二指肠疾病第21页/共75页第22页治疗手术术式：胃大部切除术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术迷走神经干切断术加胃窦切除术胃十二指肠疾病第22页/共75页第23页胃溃疡外科治疗临床特点（与十二指肠溃疡对比）平均发病年纪高，40-60岁基础胃酸显著低于十二指肠溃疡好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者部分胃溃疡可发展为胃癌胃十二指肠疾病第23页/共75页第24页临床体现腹痛节律性不显著，餐后0.5～1小时开始疼痛，进食后加重体检时压痛点位于上腹偏左侧抗酸治疗缓和后易复发容易引发大出血、急性穿孔5％胃溃疡可恶变胃十二指肠疾病第24页/共75页第25页治疗手术适应症：严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或复发发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者胃十二指肠疾病第25页/共75页第26页治疗手术术式：首选：胃大部切除术，BillrothI式胃肠吻合旷置式胃大部切除术溃疡恶变行胃癌根治术胃十二指肠疾病第26页/共75页第27页急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理溃疡病严重并发症十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管小弯侧慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎

胃十二指肠疾病第27页/共75页第28页临床体现既往：有溃疡病史；症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降体征：腹肌担心“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音削弱或消失。胃十二指肠疾病第28页/共75页第29页诊断既往有溃疡病史。突然发生连续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激征，腹肌担心呈板状腹。X线下有膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣胃十二指肠疾病第29页/共75页第30页诊断膈下游离气体胃十二指肠疾病第30页/共75页第31页鉴别诊断急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphy’s征阳性；B超提醒胆囊炎和（或）胆囊结石急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于病灶区胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓和后胃镜检查胃十二指肠疾病第31页/共75页第32页治疗非手术治疗：适应证：临床体现轻，腹膜炎体征趋局限。空腹穿孔。无出血、幽门梗阻、能够癌变。不属于顽固性溃疡。全身状态差，不能耐受手术。胃十二指肠疾病第32页/共75页第33页治疗非手术治疗措施：禁食水，连续胃肠减压输液维持水、电解质平衡及营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂经6－8小时后病情加重则立即改为行手术治疗胃十二指肠疾病第33页/共75页第34页治疗手术治疗：1、单纯穿孔缝合术：长处：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺陷：约2／3病人因溃疡未愈行二次手术。2、彻底溃疡手术：长处：一次处理了穿孔和溃疡两个问题缺陷：但操作复杂，危险性大。胃十二指肠疾病第34页/共75页第35页胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底血管壁被侵蚀，大多为动脉出血一般位于球部后壁、胃小弯胃十二指肠内容物接触及胃肠不停蠕动，已临时停顿出血，仍可再次出血

胃十二指肠疾病第35页/共75页第36页临床体现主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，无呕血。出血量>400ml时出现面色苍白、脉快、血压正常或稍高。出血量>800ml时出现失血性休克体现：烦躁或冷淡、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。病人实际出血量常比临床估计要多。腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。。胃十二指肠疾病第36页/共75页第37页诊断溃疡病史；10-15%无溃疡病史。发生呕血与黑便。急诊纤维胃镜检查，二十四小时内胃镜检查阳性率达70-80％腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠疾病第37页/共75页第38页鉴别诊断应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血胆道出血胃十二指肠疾病第38页/共75页第39页治疗补充血容留置鼻胃管急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血、制酸等药品应用急症手术止血胃十二指肠疾病第39页/共75页第40页治疗手术指证：出血速度快，短期内发生休克60岁以上，伴有动脉硬化病人。近期曾发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药品治疗病人发生大出血，表白溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血；胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高，应积极手术。胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露胃十二指肠疾病第40页/共75页第41页治疗手术办法：1、包括溃疡在内胃大部切除2、高位溃疡可先行局部切除，再行胃大部切除术3、对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残端后，行动脉结扎。4、迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯通缝扎止血胃十二指肠疾病第41页/共75页第42页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理幽门梗阻分三类：痉挛性炎症水肿性瘢痕性前两种是临时，瘢痕性是永久，需手术

胃十二指肠疾病第42页/共75页第43页临床体现腹痛特点：广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随后出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。梗阻特点：呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达1000～2023毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。胃十二指肠疾病第43页/共75页第44页诊断和鉴别诊断诊断：长期溃疡病史，呕吐特性。

X线钡餐检查、胃镜。鉴别诊断：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部下列梗阻性病变胃十二指肠疾病第44页/共75页第45页治疗瘢痕性梗阻是外科手术绝对适应证术前准备：一般为4－5天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术办法：胃大部切除术迷走神经干切断术加胃窦部切除术全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术胃十二指肠疾病第45页/共75页第46页胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡理论基础1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引发（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌靶器官；3、切除了溃疡好发部位；4、切除了溃疡本身。胃十二指肠疾病第46页/共75页第47页胃大部切除和胃肠道重建基本要求

1、胃切除范围

胃远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%，

胃溃疡50%左右

2、溃疡病灶处理

应尽可能切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃

疡旷置术

3、吻合口位置与大小

结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘

米为宜

胃大部切除术胃十二指肠疾病第47页/共75页第48页

胃大部切除术胃大部切除术术式BillrothI式BillrothⅡ式胃十二指肠疾病第48页/共75页第49页

胃大部切除术胃大部切除术术式胃空肠Roux-en-Y式吻合术胃十二指肠疾病第49页/共75页第50页胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术

2、选择性迷走神经切断术

3、高选择性迷走神经切断术

胃十二指肠疾病第50页/共75页第51页胃十二指肠溃疡术后并发症术后早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻胃十二指肠疾病第51页/共75页第52页胃十二指肠溃疡术后并发症术后远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合症溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌胃十二指肠疾病第52页/共75页第53页第三节胃癌胃十二指肠疾病第53页/共75页第54页病因地域环境及饮食生活原因

我国西北与东部沿海地域发病率高真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染1）促进上皮细胞过度增殖

2）诱导胃粘膜细胞调亡

3）HP毒性产物CagA、VacA也许具有致癌作用

胃十二指肠疾病第54页/共75页第55页病因癌前病变

1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃

2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生遗传和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC胃十二指肠疾病第55页/共75页第56页病理大体分型

1）早期胃癌凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有没有淋巴结转移，为早期胃癌。癌灶直径在1cm下列称小胃癌，

胃十二指肠疾病第56页/共75页第57页病理大体分型

2）进展期胃癌

凡病变深度超出粘膜下层胃癌

胃十二指肠疾病第57页/共75页第58页世界卫生组织（WTO）分型

胃癌

乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌组织学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌一般型特殊型胃十二指肠疾病第58页/共75页第59页芬兰Lauren分类法

胃癌

组织学分型肠型胃癌弥漫型其他型胃十二指肠疾病第59页/共75页第60页胃癌转移途径

胃癌扩散与转移直接浸润血行转移经门静脉易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移主要转移途径，根据不一样位置分站胃十二指肠疾病第60页/共75页第61页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布TNM分期（1997版）T（tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近构造或侵及食管、十二指肠胃十二指肠疾病第61页/共75页第62页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布TNM分期（1997版）N（node）代表淋巴结转移N0：无转移N1：1~6枚转移N2：7~15枚转移N3

：15枚以上转移胃十二指肠疾病第62页/共75页第63页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布TNM分期（1997版）M（metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移M1：有远处转移胃十二指肠疾病第63页/共75页第64页临床体现早期无显著症状常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀恶心、呕吐，乏力、消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌——胸骨后疼痛与吞咽困难胃窦癌——幽门梗阻有些体现为呕血、黑便晚期：腹水、黄疸、腹部包块胃十二指肠疾病第64页/共75页第65页诊断X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查腹部超声螺旋CT三维仿真成像PET胃十二指肠疾病第65页/共75页第66页治疗手术治疗1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除手术标准整块切除包括癌灶和也许受浸润胃壁在内胃部分或所有，按临床分期标准整块清除胃周围淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术胃十二指肠疾病第66页/共75页第67页手术治疗2、胃周淋巴结清除范围

1）以D（dissection）表达淋巴结清除范围，以N表达胃周淋巴结站别。2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0；

第一站淋巴结（N1）已所有清除为D1第二站淋巴结（N2）已所有清除为D2第三站淋巴结（N3）已所有清除为D3胃十二指肠疾病第67页/共75页第68页手术治疗3、根治度划分A级手术：（1）