小于胎龄儿和大于胎龄儿课件

儿科学

新生儿与新生儿疾病小于胎龄儿和大于胎龄儿——新生儿室一、小于胎龄儿和宫内生长迟缓小于胎龄儿（SGA）与宫内生长迟缓（intrauterinegrowthrestriction/retardation,IUGR）相关，但两者并非同义词。SGA是描述出生体重低于人群正常值或低于某一体重阈值，通常是指出生体重在同胎龄儿出生体重的第10百分位以下的新生儿，有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。其原因可能是病理因素，如IUGR的婴儿；也可能是非病理性，如虽小，但健康。IUGR是指由于各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于预期的生长模，但并非一定是SGA婴儿，也可能是AGA婴儿，但其出生体重低于其兄弟、家族以及自身生长势能的预期生长模式。大部分SGA和IUGR婴儿是正常的，但从整体上来看，其围生期死亡率及其远期发病率均明显高于适于胎龄儿，尤其是出生体重在第3个百分位以下者。【病因】1．母亲因素①孕母年龄过大或过小、身材矮小；②孕母营养不良（尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显）、严重贫血、微量元素缺乏等，是发展中国家常见的IUGR原因；③缺氧或血供障碍：如原发性或妊娠高血压、晚期糖尿病、慢性肺、肾疾患、居住在海拔较高处等，均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长；④孕母吸烟，在发达国家常作为单一的、最重要的致IUGR因素，其他的有吸毒、应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。2．胎儿因素①双胎或多胎；②染色体疾病：染色体缺失或不平衡可引起胎儿生长减慢；③先天性畸形；④慢性宫内感染（如TORCH感染），尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少；⑤性别、胎次：女婴、第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎；种族或人种不同，出生体重也有差异。3．胎盘和脐带因素胎儿通过胎盘从母体摄取营养，胎儿大小与胎盘生长直接相关。扫母亲有血管性疾病，子宫异常（解剖异常、子宫平滑肌瘤），胎盘功能不全如小胎盘、胎盘绒毛广泛损伤或胎盘血管异常、慢性胎盘早剥等，另外，脐带附着异常、双血管脐带等均可影响胎儿生长。4．内分泌因素任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓，如胰岛素样生长因子（insulin-likegrowthfactor，IGFs），尤其是IGF-Ⅰ（主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长）、IGF-Ⅱ（主要调节胚胎的生长），胰岛素样生长因子结合蛋白（insulinlikegrowthfactorbindingprotein,IGFBPs，尤其是IGFBP-3）以及营养物质（葡萄糖）-胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等均是调节胎儿生长的中心环节。【临床分型】1．匀称型常由染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性感染所致，损伤发生在孕早期，患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。2．非匀称型常由孕母营养因素、血管性疾病所致，损伤发生在妊娠晚期，胎儿体重下降与身长、头围降低不成比例，即体重小于预期的胎龄，而身长及头围与预期的胎龄相符，大脑发育常不受影响。【并发症】1．围生期窒息小于胎龄儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围生期窒息，且多留有不同程度的神经系统后遗症。2．先天性畸形染色体畸变和慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。3．低血糖由于：①肝糖原贮存减少；②糖异生底物如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下；③胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；④游离脂肪酸和甘油三酯氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制；⑤出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑与肝之比相对较大，更易发生低血糖。4．红细胞增多症-高黏滞度综合征胎儿宫内慢性缺氧，引起红细胞生成素水平增加、红细胞增多，后者可引起血黏稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损而出现一临床症状和体征，如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、黄疸、坏死性小肠结肠炎等，并且进一步加重了低血糖和脑损伤。5．胎粪吸入综合征：宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排入羊水，胎儿如在产前或产程中吸入污染胎粪的羊水，则引起胎粪吸入综合征。【治疗】1．有围生期窒息者生后立即进行复苏。2．注意保暖。有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。3．尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗（详见本章第十五节）。能量不足者可给予部分静脉营养。4．对有症状的红细胞增多症-高黏滞度综合征，并且静脉血红细胞比容＞0.7（70％）者可进行部分换血以降低血细胞比容，从而降低血黏滞度。换血量计算方法如下：预期血细胞比容以0.60为宜，换出血量代以补充生理盐水或新鲜血浆等其他血制品。【预后】1．长期预后与病因、宫内受损发生的时间及持续时间及出生后营养状况和环境有关。其围生期死亡率是适于胎龄儿的10～20倍，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。2．大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。3．约8％出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下，运动功能障碍、甚至脑瘫等。4．成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。【预防】1．加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。2．加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗。3．如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。二、大于胎龄儿大于胎龄儿（LGA）是指出生体重大于同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。出生体重＞4kg者称巨大儿，其中有些是健康儿。【病因】1．生理性因素如父母体格高大，或母孕期食量较大、摄入大量蛋白质等。2．病理性因素如①母患有未控制的糖尿病；②胰岛细胞增生症；③胎儿患有Rh血型不合溶血症；④先天性心脏病（大血管错位）；⑤Beckwith综合征等。【临床表现】1．由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或各种产伤，如颈丛和臂丛神经损伤、膈神经损伤、锁骨骨折、肝破裂以及头面部挤压伤等。2．原发疾病的临床表现①Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾大；②大血管错位者常有气促、发绀及低氧血症；③糖尿病母亲分娩的婴儿常有早产史，易发生一过性低血糖、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；④胰岛细胞增生症有