外科新理念损伤控制

一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程损伤控制性手术是近年来创伤外科领域中涌现出来一个新理念。最早于1983年由美国学者Sone提出。现在，欧美和日本等国已作为严重创伤救治标准。它不一样于常规手术，也不一样于普通急诊手术。

外科新理念损伤控制第1页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程其实质就是对危重创伤病人进行应急分期手术：采取简单有效而损伤较小应抢救命手术处理致命性损伤；外科新理念损伤控制第2页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程经深入复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其关键是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率传统手术治疗模式。外科新理念损伤控制第3页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程损伤控制性手术理念起源能够追溯到20世纪前期，当初Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤主要治疗办法。外科新理念损伤控制第4页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1955年以后，伴随外科技术进步，加之文件报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用。外科新理念损伤控制第5页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐步取得认可，并在一些严格适应症病人中取得很好效果。Feliciano等在1981年采取该技术治疗10例严重肝损伤大出血病人，存活率达90%。外科新理念损伤控制第6页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1983年Stone等指出，在大出血病人，凝血功效障碍是预后不佳主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功效障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。外科新理念损伤控制第7页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1993年美国宾夕法尼亚大学创伤治疗小组制订了腹部贯通伤病人“损伤控制”操作规范，包含控制出血后快速结束手术，连续主动ICU复苏以及再次确定性手术，这是文件中“损伤控制性手术”首次报道。外科新理念损伤控制第8页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1997年，Rotondo等对过去20年来采取“损伤控制”标准治疗肝损伤文件进行了回顾，所统计495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；外科新理念损伤控制第9页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程二者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。因为既往临床实践中，这群极危重病人存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”并发症发生率和死亡率较高，其标准仍逐步取得认可。外科新理念损伤控制第10页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了深入深化。Gawande于年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。外科新理念损伤控制第11页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他取得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念结果。外科新理念损伤控制第12页一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程所以，“损伤控制”能够了解为有双重含义：既控制原发损伤造成严重后果——出血和污染，使之不再发展；又控制手术本身带来损伤，保留伤员生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。外科新理念损伤控制第13页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变严重损伤后机体病理生理改变基础是大量失血，所以Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”概念，即病人生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终造成机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体病理生理改变，是了解损伤控制性手术基础。外科新理念损伤控制第14页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变1.低温

2.凝血障碍

3.代谢性酸中毒

外科新理念损伤控制第15页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变1、低温

因为受损机体产能降低，开腹后大量热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数外科医生轻易忽略手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等步骤，故严重损伤病人普遍存在低温。

外科新理念损伤控制第16页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变体温过底将造成：（1）全身细胞代谢障碍；（2）心律失常；（3）心输出量降低；（4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧释放；

外科新理念损伤控制第17页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变（5）影响凝血功效。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％。外科新理念损伤控制第18页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人体温丢失，发觉即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时体温丢失量最少为4.6℃。故他们认为快速终止剖腹手术主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功效。外科新理念损伤控制第19页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变2、凝血障碍

各种原因均可影响严重损伤病人凝血功效，尤其是体温过低病人，机体凝血过程各步骤都受到不良影响。37℃时进行标准凝血功效测定，不能反应低温病人实际凝血状态。体温每下降1℃，病人凝血促凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（APTT）均显著延长。外科新理念损伤控制第20页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变研究发觉，低温时血浆中血栓素水平降低。对温度敏感丝氨酸脂酶活性降低，血小板功效障碍及内皮功效异常，从而影响凝血功效；低温对纤容过程亦有一定影响。另外，大量输血、输液后稀释反应引发血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子降低，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。外科新理念损伤控制第21页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变3、代谢性酸中毒

严重损伤后大量出血及广泛组织间渗液造成全身组织发生严重且连续低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量酸性代谢产物造成代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不一样，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平微循环氧分流不足，没有足够氧供以维持有氧代谢。当前普遍采取乳酸去除率作为复苏成功指标。外科新理念损伤控制第22页二、损伤控制性手术理论依据：严重损伤病理生理改变研究证实，在出血性休克病人，血乳酸去除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率预后指标。Abramson资料显示，假如病人能够在24小时内去除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内去除存活率仅为14％。在过去5年中，多达13项研究在超出600例损伤病人中均显示乳酸去除率可作为极有价值预后指标。外科新理念损伤控制第23页三、损伤控制性手术适应证

大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只有少数病人生理潜能临近或到达极限时，才须采取损伤控制性手术处理。适应证确实定要求手术医师能尽快判断病人损伤及生理情况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施。所以，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术关键。

外科新理念损伤控制第24页三、损伤控制性手术适应证公认适应证是出现致死三联征：（1）凝血障碍（2）体温不升中心温度（T）<34℃（T下降到32℃即无生还希望）。（3）代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25。

外科新理念损伤控制第25页三、损伤控制性手术适应证（1）凝血障碍

临床上表现为进行性非机械性出血，试验室检验发觉血小板数量降低、功效受损，凝血酶降低，部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s），凝血酶原时间（PT）延长（>19s），出血时间（BT）延长，凝血因子Ⅴ、Ⅷ降低，纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）。

外科新理念损伤控制第26页三、损伤控制性手术适应证（2）体温不升中心温度（T）<34℃（T下降到32℃即无生还希望）。体温不升相关原因有很多，但开腹手术中热量丢失是最主要原因。低体温引发心律失常、心输出量降低、呼吸抑制、神志含糊和凝血障碍，极易造成MODS。

外科新理念损伤控制第27页三、损伤控制性手术适应证（3）代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身组织连续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因，碱缺乏（BD）≥12～15mmol是预测病人死亡敏感标准。上述3种原因相互影响，形成恶性循环，给伤员生命带来巨大威胁。所以若要等到上述3项都到达极限指标再决定采取损伤控制策略经常为时已晚。当有一项显著异常即应高度警觉，在手术前就要末雨绸缪，设好预案，而不是先开腹在“见机行事”。外科新理念损伤控制第28页三、损伤控制性手术适应证致命三联征即使意义重大，但临床决议过程却要复杂得多，还要考虑很多原因。多数作者认为，当出现三联征某一二项，同时存在以下情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术：（1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤外科新理念损伤控制第29页三、损伤控制性手术适应证（5）并发多脏器伤严重腹部血管伤；（6）严重战伤；（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理次序；（9）胰十二指肠严重损伤；外科新理念损伤控制第30页三、损伤控制性手术适应证（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；外科新理念损伤控制第31页三、损伤控制性手术适应证（14）伤情严重且预计手术时间≥90min；（15）复苏输液量≥1ml及或输血量≥5000ml。类似指标还能够举出一些，主要是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决议，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天。外科新理念损伤控制第32页四、损伤控制策略实施方法以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤多发伤为例，损伤控制性手术分为3个阶段。1、初步复苏同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效控制出血可采取方法：结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、侧壁修补、纱布填塞（如肝周围）、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。外科新理念损伤控制第33页四、损伤控制策略实施方法控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用U形钉钉合，置管引流。快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料（如聚丙烯网），或用剪开3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。外科新理念损伤控制第34页四、损伤控制策略实施方法2、在ICU继续复苏重点是：（1）恢复组织灌注；（2）充分呼吸支持，纠正低血氧症；（3）复温；（4）纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药品、碱性药品）；（5）纠正凝血障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）。外科新理念损伤控制第35页四、损伤控制策略