临床路径的规范专家讲座

一.临床路径产生2023/8/291mkyy临床路径的规范专家讲座第1页20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。

2023/8/292mkyy临床路径的规范专家讲座第2页美国政府为了遏制医疗费用不停上涨趋势，提升卫生资源有效利用率，以法律形式，从１９８３年开始实施了以疾病诊疗相关分类为付款基础定额预付款制(简称：DRG—PPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。（但该方法未考虑疾病病情严重程度和病人医疗差异性，使医院顾虑危重病人费用超标，影响危重病人收治。）

2023/8/293mkyy临床路径的规范专家讲座第3页将传统回顾性付费(Petrospectivepayment)改变为前瞻性付费（定额或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病种患者在接收医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。假如医院能使提供实际服务费用低于DRG—PPS标准费用，医院就能从中取得盈利，不然，就会亏损。

2023/8/294mkyy临床路径的规范专家讲座第4页在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs—PPS标准费用服务方法和模式。1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)选择了DRG中部分病种，在患者住院期间，按照预定既可缩短平均住院日和降低费用，又可到达预期治疗效果医疗护理计划治疗病人。

2023/8/295mkyy临床路径的规范专家讲座第5页

该模式提出后受到了美国医学界高度重视，并逐步得以广泛应用。今后，人们将此种单病种质量和成本管理诊疗标准化模式称之为——临床路径。

（Clinical

Pathways）

2023/8/296mkyy临床路径的规范专家讲座第6页二.临床路径定义2023/8/297mkyy临床路径的规范专家讲座第7页是医院里一组人员，包含管理決策者、医师、护理人員及其它医疗相关人員，共同针对某一病种监测、治疗、康复和护理所制订一个有严格工作次序、有准确时间要求照料计划，以降低康复延迟及资源浪费，使服务对象取得最正确医疗护理服务质量。2023/8/298mkyy临床路径的规范专家讲座第8页是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊疗、检验、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理伎俩为纵轴，制订标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功效是利用图表形式来提供有时间、有序、有效照料，以控制质量和经费，是一个跨学科、综合整体医疗护理工作模式。

2023/8/299mkyy临床路径的规范专家讲座第9页是一个设计好多专业合作标准计划。在详细运作中，是利用图表形式来表述所提供服务项目、服务步骤和服务时间要求，以及要到达预期服务结果。是一个各种专业人员合作，以提升医疗护理服务品质与有效控制服务经费工作方法。

2023/8/2910mkyy临床路径的规范专家讲座第10页是医疗管理者用来控制医疗成本及改进医疗质量方法之一。临床路径希望找出最有成本效益治疗模式，而到达过去一样治疗效果，甚至比过去更加好医疗质量。最有成本效益治疗模式，就是最短住院日數，在一定时间內不会因同一种疾病再次住院，而且是大部份医師都能够接收治疗方法。

2023/8/2911mkyy临床路径的规范专家讲座第11页临床路径是个多专业协作医疗护理标准服务计划，它能以详细、有预期结果每日工作，来实现“高效率、高品质”和“降低医疗经费、合理利用资源”目标。——吴袁剑云.《临床路经实施手册》序言2023/8/2912mkyy临床路径的规范专家讲座第12页临床路径工作方法和内容，和“护理程序”、“护理计划”类似。早期临床路径侧重于护理干预和技术，参加人员为临床护理师及护理人员。近年发展到多学科间合作和整体服务质量控制，包含医师、护理人员及医院相关人员参加。2023/8/2913mkyy临床路径的规范专家讲座第13页近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地域，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、台湾医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已经有60％医院应用了临床路径。1998年，华西医院试行，现开展6个科室，33个病种/手术。2023/8/2914mkyy临床路径的规范专家讲座第14页伴随临床路径研究不停深入，其应用也逐步广泛、普遍，临床路径研究和实施范围也不再像开始那样只限于外科手术病人，而是从急性病向慢性病，从外科向内科，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展。当前，临床路径多项选择择适合用于常见病和多发病病种。2023/8/2915mkyy临床路径的规范专家讲座第15页三.推行临床路径意义

2023/8/2916mkyy临床路径的规范专家讲座第16页界定标准住院日，缩短平均住院日；降低治疗上无须要差异；降低医疗成本，合理支付医疗费用；依据病情需要合理安排时间和费用。规范诊疗护理伎俩，使患者得到最正确方案治疗护理照料；培养护士自律性，加强医护合作；2023/8/2917mkyy临床路径的规范专家讲座第17页提升工作效率，降低工作量；经过变异分析，促进质量连续改进；患者及家眷预知所接收照料，主动参加治疗护理；促使患者满意度上升，保险机构支持，提升医院社会效益和经济效益。

2023/8/2918mkyy临床路径的规范专家讲座第18页◈现行医生诊治

和临床路径差异2023/8/2919mkyy临床路径的规范专家讲座第19页现行临床诊治是每一位医生都按照自己诊治思维，提出对病人诊治方案，结果是产生不一样医疗效果。如要检验其医疗质量，则需经过医院质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。2023/8/2920mkyy临床路径的规范专家讲座第20页医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行诊治和临床路径差异2023/8/2921mkyy临床路径的规范专家讲座第21页临床路径是经一组人员，即经过大家协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一个效果。再经过医院质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生异常情况，并不停连续修正改进临床路径。因为标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量轻易提升。2023/8/2922mkyy临床路径的规范专家讲座第22页现行诊治和临床路径差异医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织2023/8/2923mkyy临床路径的规范专家讲座第23页施行临床路径目标，主要是想由病人治疗结果来分析及评定治疗方法，希望依据天天对于病人观察与统计，找出一个最适当治疗方法，而這种治疗方法是能够降低医疗费用，又能够维持或改进医疗质量治疗模式，而且是大部份病人能够接收。2023/8/2924mkyy临床路径的规范专家讲座第24页伴随医疗保险制度和医药卫生体制改革逐步深入，医疗市场竞争日趋激烈。针对我院而言，主要是医疗质量方面和医疗价格竞争。同时，对医疗质量和费用监控管理也是当前医疗保险机构非常关注一项主要工作，迫切需要能对疾病治疗质量和费用实现有效科学管理和监控方法和伎俩。2023/8/2925mkyy临床路径的规范专家讲座第25页所以，除国家宏观政策管理控制外，还必须从规范医疗行为，降低医疗消耗入手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用双向科学监控管理。使医保部门能科学化标准化对医疗费用进行监管和控制；使定点医疗机能增强对医疗质量和费用自我监控管理，以科学有效伎俩来规范医疗行为，控制和降低医疗费用，使参保人群受益。2023/8/2926mkyy临床路径的规范专家讲座第26页怎样深入加强我院医疗质量管理，怎样更加好地为社会提供价廉质高医疗服务，让医疗保险，尤其是工伤医疗保险机构和患者了解满意，让我院取得最正确经营效果，是当前我院急需关注主要课题。2023/8/2927mkyy临床路径的规范专家讲座第27页为了更加好地满足“用较低廉费用提供较优质医疗服务”要求，落实我院“经营上有好效益”方针，面对工伤医疗保险实施尘肺病种前瞻性付费政策，我院必须首先探讨推行尘肺病种临床路经，深入完善诊疗过程标准，规范诊疗行为，促进医疗步骤质量提升和成本费用合理下降。

2023/8/2928mkyy临床路径的规范专家讲座第28页四.推行临床路径工作要求2023/8/2929mkyy临床路径的规范专家讲座第29页

加强沟通交流在对临床路径研讨、设计、执行、填表、书写、讨论、评价、说明等过程中，要加强医务人员之间和医患之间沟通，交流情况，统一认识，到达预期结果。2023/8/2930mkyy临床路径的规范专家讲座第30页

注意情况改变在临床路径研讨、确定、运作过程中，要注意住院天数、医疗费用额度、医疗成本项目、预期效果等出现问题或偏差。要留心和专心，详细统计和分析差异情况，不停改进路径标准质量。2023/8/2931mkyy临床路径的规范专家讲座第31页

明确思想认识临床路径不是要限制医生治疗行为，而是要以一个平均大家可以接收医疗行为模式來提醒医生降低或杜绝无须要医疗浪费，和消耗，同时提升医疗质量和安全性。2023/8/2932mkyy临床路径的规范专家讲座第32页五.临床路径其它内容2023/8/2933mkyy临床路径的规范专家讲座第33页临床路径病种选择：

高容量、高费用、治疗护理有模式可循、变异少、病源充分、治疗效果和住院日较明确、医保已经和即将定额付费疾病或手术。2023/8/2934mkyy临床路径的规范专家讲座第34页尘肺选择临床路径适宜性：

高容量——占我院住院床位50%以上。

高费用——月人均医疗费用4000元左右。

治疗护理有模式可循——多年形成规律。

变异少——疾病及合并症相对明确。

病源充分——仅x矿尘肺患者达800人。

治疗效果和住院日较明确——效果必定，短期住院少，长久住院多。

医保已经和即将定额付费疾病或手术——已经实施月均床位医疗费用定额。2023/8/2935mkyy临床路径的规范专家讲座第35页

设计临床路径表可包含以下内容

评定，包含医疗、护理、麻醉评定和会诊；

检验和化验；

医疗办法；

治疗和护理；2023/8/2936mkyy临床路径的规范专家讲座第36页

活动；

饮食；

病情监测；

宣传教育；

出院计划；

治疗护理结果等内容。2023/8/2937mkyy临床路径的规范专家讲座第37页

实施临床路径标准化程序包含：

医生执行医疗程序：

对病人进行全方面体检，开化验检验单，即搜集资料；

做出医疗诊疗；

开医嘱（依据临床路径表）；

执行部分医嘱如手术、特殊治疗等；

医疗评价。2023/8/2938mkyy临床路径的规范专家讲座第38页

护士执行护理程序

护理评定；

护理诊疗；

制订护理计划；

实施护理计划；

护理评价。

2023/8/2939mkyy临床路径的规范专家讲座第39页六.我院推行临床路径实施安排2023/8/2940mkyy临床路径的规范专家讲座第40页实施临床路径普通要经历准备阶段、制订路径、实施路径、改进路径、监侧及评价五个阶段，后四个阶段依据PDCA原理循环往复，不停改进，逐步使临床路径内容更全方面，项目更合理，更符合临床科室工作和成本实际。2023/8/2941mkyy临床路径的规范专家讲座第41页组长：执行组长：组员:1.成立专题工作领导组：2023/8/2942mkyy临床路径的规范专家讲座第42页第一组组长：组员：院领导参加人：2.设置四个设计和实施工作小组：2023/8/2943mkyy临床路径的规范专家讲座第43页在实施临床路径前，对各自主管科室医务人员进行宣传教育。宣传临床路径对于提升医疗质量、降低医疗成本费用、提升医院经营效益、以及提升医院竞争力主要意义和作用。在沟通、了解基础上，使本科室医务人员均能明确各自职责，取得目标上一致，从而为实施临床路径做好思想上准备。3.专题工作领导小组职责及工作步骤2023/8/2944mkyy临床路径的规范专家讲座第44页对尘肺病种进行客观、全方面分析论证，进行临床路径设计。各设计实施工作小组要结合所负责尘肺病种病情、诊疗现实状况、去年和今年发生费用额度、预计包干费用标准等详细情况加以分析检验，明确诊疗步骤上处理改进目标，研讨设计合理执行实施计划。3.专题工作领导小组职责及工作步骤2023/8/2945mkyy临床路径的规范专家讲座第45页5月21——23日对各自主管科室医务人员进行宣传教育。5月26——30日分析研讨设计确定尘肺病种临床路径。6月1日开始进入试行临床路径阶段。今年底至明年初依据我院运行情况及医疗保险政策费用等改变情况，全过程进行监侧、评价及改进路径。4.时间等要求2023/8/2946mkyy临床路径的规范专家讲座第46页七.思索和注意事项2023/8/2947mkyy临床路径的规范专家讲座第47页◈在分析尘肺病诊疗过程和制订临床路径时，要充分考虑尘肺病病例分型。2023/8/2948mkyy临床路径的规范专家讲座第48页什么是病例分型

病人一次住院全部医疗过程形成一个病例。每个病例可归属于一个病种，但同属于一个病种病例病情可有很大差异，其医疗行为，医疗费用差异也可能很大。于是，依据住院病人病情和医疗行为特征不一样，对病例分出不一样类型。2023/8/2949mkyy临床路径的规范专家讲座第49页尘肺病例分型探讨

分型分析A型普通型B型急发型C型急重型病症合并症肺气肿等长久缓解肺心病等重复发作心衰感染重危重抢救医疗处理普通紧急抢救平均住院长久相对短相对短医疗费用低中高2023/8/2950mkyy临床路径的规范专家讲座第50页病例分型改变了对病种粗放分析，实现了按病情原因分型，能科学对费用消耗是否合理及医疗质量水平评价。因为病情不一样，对医疗行为要求不一样，产生费用差距也很大。若不对病例病情详细分型，就不能实现病种费用科学化标准化管理。2023/8/2951mkyy临床路径的规范专家讲座第51页◈在分析尘肺病诊疗过程中，要注意北京市《尘肺病入、出院标准》对应性和适应性。⇛按病情轻重（含合并症）确定不一样路径；⇛按合并症确定不一样路径；⇛按治疗期、缓解期（天数）确定不一样路径；⇛按个体差异性等。2023/8/2952mkyy临床路径的规范专家讲座第52页◈在制订临床路径时，要考虑到病情、包干费用标准、药品及非药品百分比、合理氧气治疗时间等。如：病情费用标准药品检验治疗氧气其它治疗期4500元/月元500元1200元800元缓解期2100元/月500元300元500元800元2023/8/2953mkyy临床路径的规范专家讲座第53页◈在制订和实施临床路径时，要考虑到病情、住院期限、预期费用支出总额度、药品、氧气、检验治疗等所占金额等原因。病情住院期限预期总费用药品氧气检验其它治疗期重3-7天280元/天100元100元30元50元缓解期轻23-27天110元/天30元40元10元30元2023/8/2954mkyy临床路径的规范专家讲座第54页◈在实施临床路径时，要考虑到每床位与人次、人次与住院天数、人次与住院费用、病情与预期费用等原因。月均人次住院天数月均住院费用病情重费用病情轻费用1302900元超.少适中2151450元超.多不够2023/8/2955mkyy临床路径的规范专家讲座第55页◈在设计和实施临床路径时，要考虑到合理治疗、合理检验、合理用药、合理成本等关系。到达既确保医疗，又确保合理成本目标。2023/8/2956mkyy临床路径的规范专家讲座第56页医疗和成本合理性普通A型药品氧气检验床位月均医疗费用500元500元300元800元2100元成本400元80%50元10%90元30%80元10%620元毛利润100元450元210元720元1480元2023/8/2957mkyy临床路径的规范专家讲座第57页病例与床位百分比合理性普通A型占床率（100张）月均床位毛利润1480元（总毛利14.8万元）评价90张90%月总毛利润13.32万元☆☆☆80张80%月总毛利润11.84万元☆☆60张60%月总毛利润8.88万元☆2023/8/2958mkyy临床路径的规范专家讲座第58页◈在设计和实施临床路径时，要针对尘肺病例分型和我院情况，按照既确保医疗，又确保合理成本标准，设计和利用好“尘肺临床路径表”（医嘱表）、“尘肺临床路径差异表”。2023/8/2959mkyy临床路径的规范专家讲座第59页临床路径表是为尘肺病情监测、治疗、用药等设计医疗护理指导书，也是依据我院尘肺病例不一样类型制订基本、必要、常规医嘱，方便于医生护理执行和登记。从病人住院开始，临床路径表就附在病历上，指导病人檢查及治疗办法，一直到病人出院才将临床路径表收回。2023/8/2960mkyy临床路径的规范专家讲座第60页病情监测肺功效肺功效即刻天

周

复查病情评估Ⅱ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

心功效心电监测即刻天

周

复查Ⅱ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

心电图/心功效即刻天

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复查正常异常正常异常感染血常规即刻天

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复查正常异常正常异常胸片即刻天

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复查正常异常正常异常痰液即刻天

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复查正常异常正常异常xx医院尘肺路径关键点表（B、C型）2023/8/2961mkyy临床路径的规范专家讲座第61页临床路径关键点表是为尘肺病情监测、治疗、用药等设计医疗护理指导关键点。假如在病情监测、治疗、用药程序上忽略或延误，就会影响治疗效果，延长住院天数，加大医疗成本。所以要尤其强调医生警觉性，重视路径关键点责任意识。2023/8/2962mkyy临床路径的规范专家讲座第62页xx医院尘肺路径差异表检验结果延迟药品断档人为操作医嘱延误执行医嘱延迟病人本身拒绝治疗用药拒绝出院不可预料病情发展改变转院X线机故障改进方法