全科医生的临床思维()专家讲座

本章主要内容全科医生诊疗思维与基本过程；全科医疗病人管理及临床策略。全科医生的临床思维（）专家讲座第1页

第一节全科医生临床判断

一、临床资料搜集

1、生理资料：

门诊新病人中约83%仅靠病史/约9%或仅靠查体或仅靠试验检验就可得出诊疗；但三者缺一不可，相互补充，在不一样疾病诊疗中起不一样作用。

全科医生掌握了问询病史技巧，将会提升服务标准及成本---效益。

举例---慢性咳嗽成因？

全科医生的临床思维（）专家讲座第2页2、心理社会（个人、家庭、社会）资料采集有利于扩大诊疗思维；有时与生理资料同等甚至要。——举例（CHD心衰乎?)说明。全科医生的临床思维（）专家讲座第3页⑴其中个人资料搜集包含：

1）除普通资料外，采取开放式问诊

方式，了解病人“就诊目标”：①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病；②心理焦虑，因对病症不认识或误解；③信号行为，因发觉症状/体征求诊疗；④管理原因，各种体检/证实/纠纷；⑤机会性就医；⑥周期检验；⑦随访。

全科医生的临床思维（）专家讲座第4页2）病人对自己问题看法-----疾病

因果观和健康信念模式“疾病因果观”----病人对疾病因果看法，它受文化/教育/个性/家庭/社会环境等原因影响，常犯有主观片面倾向，需注意引导/纠正。---举“心衰缺氧”要求住院病例说明。全科医生的临床思维（）专家讲座第5页

3）“期望”---需解除客观（病痛）和主观要求。通常包含：

*需要医生帮助解除病痛；*提供假条、诊疗证实和体检；*与医生有相互了解和情感流。全科医生的临床思维（）专家讲座第6页⑵家庭背景：

全科医生经过绘制家系图，了解家庭结构并评价其功效以及各组员间关系和相互作用，即经过家庭动力学可帮助诊疗。

全科医生的临床思维（）专家讲座第7页

⑶社会情况：

病人所处社会地位、角色、关系、压力对其所患疾病病因、症状、康复都有影响，参考p58表3-1。

评定病人可能心身改变，及其对所患慢性病影响，进而提供适当疾病预防、康复指导及社会支持，是全科医生责任。全科医生的临床思维（）专家讲座第8页

二、临床判断1、诊疗思维类型：

1）模型识别---仅用于经典病人；2）归纳法---多用于医学教学；3）假说——演绎法，是最常用有效方法；全科医生的临床思维（）专家讲座第9页

假说—演绎方法第一步：假说，依据病史体检及流行病学资料，经过经验类比，形成猜测/假说,深入补充病史并制订试验检验计划；第二步：求证，实施试验检验计划并依据检验结果经过演绎对假说逐一排除，最终作出诊疗。全科医生的临床思维（）专家讲座第10页2、临床判断基本过程

⑴医生依据自己知识和经验，对病人病史体征及背景资料形成初步假设；

⑵将这些假设按照发生慨率、严重性、和可治疗性排序后，深入问询病史和查体，并“扫描”式地问询病人背景资料，修正假设；

全科医生的临床思维（）专家讲座第11页⑶依据试验检验结果，结合临床作出基本诊疗，医患协商、共同作出处理（深入诊疗计划）决议；

⑷经过随访、诊/疗、观察、作出最终诊疗。全科医生的临床思维（）专家讲座第12页

全科医生以病人为中心临床判断可小结为以下五个阶段：

1、搜集资料：病史/心理（个人要求/看法/期望）/社会（家庭及社会情况）、查体；

2、诊疗假设：模型识别/归纳法/假说演绎法三种诊疗思维类型应用；全科医生的临床思维（）专家讲座第13页

3、检验假设：深入补充搜集相关资料和进行必要试验检验，形成试验诊疗；

4、试验治疗：协商共识/处理决议，共同进行；

5、追踪观察：长久进行，力争到达最正确健康目标。全科医生的临床思维（）专家讲座第14页第二节全科医疗中病人管理一、病人管理标准与内容（一）病人管理标准1、充分利用小区和家庭资源对病人进行合理处理；2、向病人说明病情，医患共同制订处理方案；全科医生的临床思维（）专家讲座第15页3、经过健康教育改进病人及家眷自我保健意识和能力；4、选择疗效好副作用小花费少药品，适时评价药效经济学和伦理学问题；5、合并使用非药品疗法，如行为疗法/康复/营养/理疗/体育疗法等；6、注意病人问题给其本人及其家庭带来问题和影响，并主动预防和处理。全科医生的临床思维（）专家讲座第16页二病人管理基本内容（RAPRIOP)逐条举例说明：

1、支持（R）从医学/心理学角度对病人提供信息支持，经过解释消除其疑虑；2、告诫（A）向病人及家眷提供个体化合理用药及改进生活方式提议；3、处方（P）需明确目标、疗效、副作用及花费，并适时调整；

全科医生的临床思维（）专家讲座第17页

4、转诊（R）原因—/责任—；5、试验检验（I）应符合成本—效益标准/应是安全/、有用；6、观察（O）在诊室或家中进行；7、预防（O）进行连续三级预防。全科医生的临床思维（）专家讲座第18页二、最正确健康目标设定

以疾病为中心生物医学模式中，健康目标是由疾病或生理缺点来确定，其诊疗和健康目标十分相同；

而以病人为中心观点却认识到健康是相正确，最正确健康目标能否到达取决于病人遵医行为改进和医患长久合作、共同努力结果；全科医生的临床思维（）专家讲座第19页病人经常会赏试到达最正确健康目标机会。全科医生经常需要帮助病人从“没有疾病”向“生物心理社会功效状态完好”转化。使病人经过调整行为来适应永久健康问题，能经过“管理”维持相对正常生理和社会功效，像正常人那样生活，即“带病健康生活”。举例。医患双方应就健康目标达成共识，制订协议，相互信任，共同负责执行。全科医生的临床思维（）专家讲座第20页三、病人遵医行为改进

病人遵医行为是指病人行为符合医护人员对其在医疗及健康行为方面指导。现实中不遵医行为普遍存在。

（一）遵医行为影响原因：

全科医生的临床思维（）专家讲座第21页

1病人不认知/误解（M）；2健康信念/动力（M）影响；3用药（M）剂量和副作用；4经济原因（M）和人际情感/信息/人力物力上支持；5医患关系和医疗照料方式。全科医生的临床思维（）专家讲座第22页（二）改进遵医行为策略

医生方面：

1）医生应检验其处理计划各个步骤；了解病人是否同意本计划各个方面？四个“M”（误解/动力/用药/经济）该善怎样？2）找出问题并认真/耐心/友善地同病人开展开放式讨论，并力争达成共识。举例。

全科医生的临床思维（）专家讲座第23页

3）向病人重复讲明（必要时书面）必需简明易懂特定医嘱，必要时并要求病人复述。如吸入治疗。

医疗行政方面：

检验经营政策和健康教育目标；强调以“整体病人”为中心，照料病人利益。全科医生的临床思维（）专家讲座第24页第三节全科医生若干策略

一、使用时间帮助诊疗：因为全科医生有机会接触早期/未分化病人，且负有连续性责任；

二、经济学考虑：全科医生是守门人，对医疗保险和患者均负有责任；；

全科医生的临床思维（）专家讲座第25页三、奉行循证医学循证医学是一个思维方法；一个临床医学模式。其关键思想是：