中医内科学课件-腰痛

腰痛【学习目标】1.掌握腰痛的概念、诊断与病证鉴别、辨证论治。2.熟悉腰痛的病因病机。3.了解腰痛的中医适宜技术、预防调护、转归预后。腰痛是指因外感、内伤或跌仆闪挫导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。《内经》首先提出肾与腰部疾病的密切关系。《素问刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。《诸病源候论》强调肾虚、风寒留着、劳役伤肾、坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。清代李用粹《证治汇补》指出：“治唯肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变及肾盂肾炎、肾小球肾炎等内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治。【病因病机】腰痛病因为外感、内伤与跌仆挫伤。外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉；内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。1.外邪侵袭风、寒、湿、热是外感腰痛的致病因素。但因湿性重浊、黏滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。多由居处潮湿，或劳力汗出，湿衣裹身，或涉水冒雨，或当风受寒，或夏月感受湿热之邪，或寒湿之邪蕴久化热转成湿热，诸邪留于腰府经络，均可阻滞经络气血，气血运行不畅，发为腰痛。2.肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气亏损，无以濡养腰府筋脉而发生腰痛。3.跌仆闪挫跌仆损伤，体位不正，或腰部用力不当，损伤腰肌、脊柱，均可使腰府经络气血运行不畅，气滞血瘀，发为腰痛。其基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。病位在腰，与肾及腰部经络相关。腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾之阴阳亏虚，均可致腰痛；肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经循行于此，任、督、冲、带诸脉，亦循布其间，诸经不利或失养，均可发为腰痛。外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉、气血运行不畅。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦所致。跌仆闪挫所致腰痛，和瘀血有关。病理性质属本虚标实、虚实夹杂。本虚以肾虚为主，涉及肝、脾；标实常以寒湿、湿热、瘀血为患。虚实之间常相互转化，相兼为患。【诊断】(一)诊断要点1.临床特征腰部一侧或两侧，或正中疼痛，痛势绵绵，时作时止，遇劳加剧，得逸则缓，按之则痛缓，或痛处固定、胀痛不适，或痛如锥刺、按之痛甚。2.病史常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆闪挫或劳损等病史。3.相关检查腰椎X线片或腰部CT、MRI等检查有助于腰椎病变的诊断；血、尿常规和泌尿系统影像学检查有助于泌尿系统疾病的诊断。(二)病证鉴别1.腰痛与淋证石淋、热淋、血淋等患者，有时腰痛剧烈，但多伴有小便频数短涩、滴沥刺痛；而腰痛患者多无此症状。2.腰痛与痹证痹证患者可出现腰痛，但以肢体关节疼痛为主要表现；而腰痛患者以腰痛为主要表现，可无肢体关节疼痛。【辨证论治】(一)辨证要点1.辨虚实腰痛病因主要为外感、内伤和跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状，其证多属表、属实；内伤者，多起病缓慢，反复发作，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑虚损证候，其证多属里、属虚；跌仆闪挫者，常有外伤史，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，多属实证。2.辨病邪腰部重着疼痛，难以转侧，行时倦怠无力，多属湿；腰部冷痛，得热则舒，遇寒加重，多属寒；疼痛灼热或遇热加剧，小便短赤，多属湿热；疼痛呈刺痛或疼处固定不移，痛势较剧，多属瘀。(二)论治要点腰痛治疗当分清标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；外伤腰痛治宜活血祛瘀、通络止痛为主；本虚标实、虚实夹杂者宜分清主次，标本兼顾。除药物内服外，尚可配合针灸、推拿、拔罐、膏贴等方法综合治疗，以提高疗效。(三)分证论治1.寒湿腰痛证候：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧痛不减，寒冷和阴雨天加重，舌淡苔白腻，脉沉而迟缓。病机：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。治法：祛寒除湿，温经通络。方药：甘姜苓术汤加减。本方温中、散寒、化湿，用于治疗寒湿闭阻经脉而致的腰痛。寒邪偏胜，冷痛为主，拘急不适，可加附子、细辛以温阳散寒；湿邪偏胜，痛而重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁燥湿散邪；寒湿之邪，伤及阳气，或年高体弱，久病不愈，兼见腰膝酸软、脉沉无力等症，宜兼补肾阳，酌加菟丝子、补骨脂，以助温阳散寒，或合用独活寄生汤。2.湿热腰痛证候：腰部疼痛，重着而热，暑湿、阴雨天气症状加重，活动后可减轻，身体困重，口苦口黏，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。病机：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙丸加减。本方清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊。小便短赤不利，口渴，舌质红，脉弦数，为热象偏重，可加栀子、泽泻、猪苓以助清利湿热；兼有外邪，身痛发热，可加柴胡、防风、独活、羌活以疏散表邪。湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴之品，但要注意选用滋阴而不助湿之品，如女贞子、旱莲草等。3.瘀血腰痛证候：腰痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。患者常有外伤、劳损病史。病机：瘀血阻滞，经脉痹阻。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。本方活血通络止痛。兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽祛风胜湿；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力、眩晕、耳鸣、小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄等强壮腰肾；跌仆闪挫所致者，可加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等以通络止痛。4.肾虚腰痛(1)肾阴虚证证候：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，盗汗遗精，舌红少苔，脉弦细数。病机：肾阴不足，不能濡养腰脊。治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归丸加减。本方滋阴补肾，强壮腰脊；本证亦可用六味地黄丸。兼烦热、口干苦者，加知母、黄柏以滋肾清热；心烦失眠甚者，可加栀子、酸枣仁；若兼相火偏亢，可选用知柏地黄丸加减。(2)肾阳虚证证候：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵难愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色眺白，肢冷畏寒，阳痿早泄，小便清长，大便溏薄，舌质淡，脉沉细无力。病机：肾阳不足，不能温煦筋脉。治法：补肾壮阳，温煦筋脉。方药：右归丸加减。本方补肾壮腰，温养命门之火。肾虚日久及脾，脾气亏虚，症见腰痛乏力、食少便溏，应补肾为主，佐以健脾益气，加黄芪、党参、白术、茯苓；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。【中医适宜技术】(一)单方验方1.黄芪15〜30g,当归12g,川芎8g,芍药10g,熟地黄15g,升麻5〜8g,乌药8〜12g,地龙10g,水煎2遍混合，分2次同日服完。适用于各种腰痛。（《中国当代名医名方录》）2.杜仲15g,桑寄生10g,续断10g,狗脊10g,肉苁蓉10g,鸡血藤10g,加水煎，每日早、晚各服1次。适用于肾虚、风湿、外伤腰痛。（《中国当代名医名方录》）。3.橘核、杜仲各60g,炒研末，每服6g,盐汤下。适用于肾气虚寒腰痛。4.胡桃肉，每晚服3个，连服效佳。适用于老人肾虚腰痛。（二）中成药寒湿腰痛可用独活寄生丸（颗粒）、腰息痛胶囊、舒筋活络丸、万通筋骨片、腰痛宁胶囊等；湿热腰痛可用三妙丸、四妙丸、当归拈痛丸等；瘀血腰痛可用活络效灵丹、三七伤药片、伤痛宁片、通络祛痛膏等；肾虚腰痛可用青娥丸、舒筋健腰丸、壮腰补肾丸、仙灵骨葆片、抗骨增生片等。（三）简易治疗技术1.针剌疗法以近取法为主，可参照压痛点取穴。适用于各类腰痛。2.艾灸疗法采用隔药饼灸，或悬灸法。适用于寒湿、肾虚、瘀血腰痛。3.推拿疗法应用推、按、揉、擦等手法。适用于外感、外伤腰痛。4.外敷疗法肉桂30g,吴茱萸90g,生姜120g,葱头30g,花椒60g,共炒热，以绢帕包裹，熨痛处。适用于寒湿、肾虚腰痛。【转归预后】腰痛的转归预后与感邪轻重、体质强弱及疾病时间久暂有密切关系。外感腰痛，体质未虚，病程短暂，经及时治疗一般均能痊愈，预后较好；若失治或误治，或调养不当，可转为慢性，反复发作，迁延难治，若因长期活动受限，甚至可致痿、致瘫，或转为他病，预后较差。内伤腰痛，一般起病缓，病程长，多为虚实夹杂之证，治疗难度大，如调治得当，可使病情减轻，但难痊愈，若反复发作，则预后不佳。【预防调护】避免坐卧湿地，注意腰部保暖，涉水冒雨后，或身劳汗出后即换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒或寒湿；夏暑季节，避免贪凉喜水；时常按摩、活动腰部，打太极拳、八段锦等，可使腰部强健，防止外邪入侵腰部，预防腰痛发生。起居有常，注意坐、卧姿态，避免跌仆闪挫、久坐久站，防止劳累过度、强力负重等，亦对预防腰痛发生有重要意义。发生急性腰痛后，应适当休息，积极治疗。慢性腰痛，除药物治疗外，还应保护腰部，使用腰托，注意防寒保暖，避免搬运重物，配合体育疗法、针灸推拿、膏药敷贴等综合疗法积极治疗。【小结】腰痛是指因外感、内伤或跌仆闪挫导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰部疼痛为主要症状的一种病证。其发病常以肾虚为本；感受外邪、跌仆闪挫为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。辨证当辨寒热虚实。治疗时实证重在祛邪通络，寒湿者温经散寒袪湿，湿热者清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。一般初起以祛邪为主，病久则予以补益肝肾、健脾培本，或祛邪与扶正并用。治疗本病，除内治外，尚应配合针灸、推拿、拔罐、膏贴等方法综合治疗。【医案选粹】江某，女，23岁。主诉及现病史：患者腰痛时作，甚则肢冷、汗出，纳减作暧，难以成寐。诊查：脉息沉弱。辨证：腰为肾府，肾络上通于心，沉为肾脉，弱为不足，病为肾虚失振。治法：拟调元益气。处方：太子参9g,黄芪9g,桑寄生9g,续断9g,细辛3g,菟丝子9g,肉苁蓉9g,磁石9g,陈皮6g,茯苓9g。3剂。二诊：诸症痊，有时头晕。原方加减主之，去细辛，加菊花6g。3剂。【按语】肾病多虚，故方以太子参、黄芪、桑寄生、续断、细辛、菟丝子、肉苁蓉温补肾元；加磁石、茯苓以宁神；陈皮以和其中气。再诊去细辛之辛散，加菊花者，以治其头晕也。（《中国现代名中医医案精华》吴考槃医案）复习思考A1型题1.下列哪项不是外感腰痛的最主要病因（）A.风邪B.寒邪C.湿邪D.热邪E.燥邪2.治疗瘀血腰痛，首选的方剂是（）A.身痛逐瘀汤B.独活寄生汤C.甘姜苓术汤D,人参养荣汤E.血府逐瘀汤3.下列各项，不符合寒湿腰痛主症特点的是（）A.腰部冷痛重着B.腰转侧不利C.静卧腰痛减轻D.寒冷和阴雨天加重E.脉沉而迟缓A2型题1.王某，女性，61岁。患者腰痛绵绵，时作时止，遇劳加剧，休息减轻，揉按则痛减。其辨证属下列何种证型（）A.寒湿腰痛B.湿热腰痛C.肾虚腰痛D.瘀血腰痛E.以上均不是2.张某，男，48岁。腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，身体困重，苔黄腻，脉濡数。该病证的治法是（）A.培补肝肾，舒筋止痛B,散寒行湿，温经通络C.活血化瘀，通络止痛D,清热利湿,