动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座

动静脉内瘘功效障碍原因分析及干预办法动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第1页壹贰叁肆伍血液净化通路分类内瘘相关知识预防办法内瘘功效障碍处理办法内瘘功效障碍表现及原因分析动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第2页壹贰叁肆伍血液净化通路分类内瘘相关知识预防办法内瘘功效障碍处理办法内瘘功效障碍表现及原因分析动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第3页血液净化通路标准透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全快速：尤其指暂时性血液通路尽可能不浪费血管，不引发局部缺血，不加重心负荷1.2.3.

4.动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第4页血液净化通路标准长久通畅率高，尤指永久性血液通路尽可能不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有足够穿刺部位5.6.7.动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第5页血液净化通路分类暂时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第6页血液净化通路分类长久性血管通路本身动静脉内瘘血管移植长久性中心静脉留置导管生物性非生物性自体大隐V脐V尸体动脉E-PTF动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第7页壹贰叁肆伍血液净化通路分类内瘘相关知识预防办法内瘘功效障碍处理办法内瘘功效障碍表现及原因分析动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第8页动静脉内瘘（AVF）动静脉内瘘（AVF,Arteriovenousfistula）就是经过手术将动脉与邻近静脉在皮下吻合，术后该静脉逐步扩张，肥厚(静脉动脉化)能够穿刺，得到足够血流量，成为永久性血管通路。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第9页AVF吻合方式侧侧吻合

端端吻合端侧吻合

动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第10页

AVF优点感染率低使用时间长创伤小动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第11页动静脉内瘘要求3、足够长度，方便于行双针穿刺2、血管口径足够大，方便穿刺4、感染和血栓等并发症少1、血流量≧200ml/min5、有尽可能长使用寿命6、局麻下手术简单快速动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第12页内瘘通路建立时机

非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

预计1年内需透析慢性肾脏病患者新建立自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月后再开始使用1.2.3.

4.不准备做自体AV内瘘病人，移植物建立AV内瘘应该在开始血液透析前3－6周置入

5.动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第13页术前准备及评定11、既往中心静脉插管史2、惯用手3、有否使用起搏器4、严重充血性心力衰竭5、周围动静脉穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治疗和凝血性疾病动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第14页术前准备及评定28、影响患者生存期疾病（如肿瘤等）9、血管通路历史10、心瓣膜病或置入假体11、接收活体肾移植12、接收动脉系统检验13、Allen试验结果14、心血管功效评价动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第15页适应症慢性肾衰竭需长久行血液透析治疗患者糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长久单纯超滤治疗患者顽固性心衰，需长久单纯超滤治疗患者腹膜透析失败，需改为血液透析患者1.2.3.

4.移植肾失功，需行血液透析治疗患者5.动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第16页禁忌症Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉交通支闭塞，会造成术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤患者有显著凝血功效障碍、出血倾向有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路造成心脏输出量增加难以耐受患者1.2.3.

4.意识障碍不能配合手术者5.动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第17页血管选择标准

静脉静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅用于血管搭桥内瘘静脉>3mm静脉直径>2.5mm同侧中心静脉没有狭窄或阻塞

动脉掌动脉弓血流通畅动脉直径>2.0mm双侧上肢动脉压差<2.66kpa动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第18页头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉上肢静脉动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第19页上肢动脉桡动脉尺动脉动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第20页供制作动静脉内瘘血管（动脉系统）肱动脉桡动脉股动脉分支尺动脉掴动脉胫后动脉胫前动脉股深动脉穿动脉旋股外动脉旋股内动脉动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第21页供制作动静脉内瘘血管（静脉系统）头静脉贵要静脉前臂正中静脉大隐静脉及其属支小隐静脉阴部外浅静脉腹壁浅静脉旋髁浅静脉股外侧静脉股内侧静脉动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第22页标准：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺

1.鼻咽窝：桡动脉---头静脉；2.腕部：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉---贵要静脉、尺动脉---头静脉；

3.前臂正中：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉---贵要静脉、尺动脉---头静脉；动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第23页手术部位选择1鼻烟壶部优点：（1）可穿刺范围大，节约血管；（2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合；（3）血流量适中，对心血管影响小；（4）对手血供影响小；（5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征；（6）切口肿胀轻，静脉充盈好，并发症少。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第24页手术部位选择2静脉穿刺轻易，比较美观

比腕部内瘘提供血流量大

缺点比腕部内瘘引发更多盗血现象

比腕部内瘘更轻易引发水肿

比腕部手术困难

优点腕部以上部位动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第25页壹贰叁肆伍血液净化通路分类内瘘相关知识预防办法内瘘功效障碍处理办法内瘘功效障碍表现及原因分析动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第26页动静脉内瘘功效障碍临床表现透析时静脉压升高/降低、血流量不足透析不充分、尿素去除率降低、血尿素氮升高、KT/V降低穿刺困难静脉端穿刺处渗血或止血困难局部触诊可及血管瘤、血管狭窄、血栓等。局部听诊发觉杂音性质改变或消失动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第27页动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第28页动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第29页

在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见并发症，也是动静脉内瘘功效障碍最主要原因。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第30页原发疾病中糖尿病及常年高血压，是造成血管硬化主要原因。尤其是大于60岁老年患者，绝大多数伴有不一样程度血管硬化。而冠心病患者必定存在血管粥样硬化。血管硬化不但给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成主要原因。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第31页Lazarides等撰文指出：老年和女性是影响内瘘寿命两个原因。Leapman等研究资料显示：大于70岁老年患者自体动静脉内瘘1年使用率仅40％，糖尿病患者1年使用率为42％、5年使用率仅l8％。高血脂是尿毒症并发症之一，也是造成血粘度增高和血管硬化进而促进血栓形成主要原因。国外相关报道动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第32页樊晓智、李月红等人研究报道使用自体动静脉内瘘患者发生内瘘阻塞时间以最初3年内多见,阻塞发生率为22.4%。张文贤等人研究发觉在最初1年内,约有30%患者内瘘会发生阻塞。国内相关报道动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第33页患者方面一、低血压透析中干体重预计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量降低,引发低血压，低血压时吻合口血液流速减慢,吻合口血流也降低，透析时为到达一定血流量血管被迫重复抽动,易造成血管壁损伤,而非透析时血流对血管压力减小,又易引发内瘘断流或血栓形成而致闭塞。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第34页患者方面二、合并有其它严重疾病如：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。这类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘阻塞。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第35页患者方面三、内瘘过早使用

内瘘使用早期因为动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和重复穿刺内瘘造成血管内膜损伤,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞

动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第36页患者方面

四、血液成份改变PLT和HB增加,与内瘘发生阻塞有亲密相关性,这些血液成份改变造成血液粘稠度增加是内瘘发生阻塞可能原因。而ALB降低提醒患者营养情况较差,血管内皮修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘阻塞。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第37页手术方面

外科手术是影响内瘘成功是否主要原因。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是造成吻合口狭窄主要原因。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第38页护理操作方面一、不适当穿刺动静脉内瘘使用过程中,正确穿刺是影响内瘘生存期限主要原因。定点重复穿刺易造成内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓机率。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第39页护理操作方面二、操作违反无菌技术标准、造成穿刺部位发生炎症。三、拔针后压迫止血方法不妥，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第40页壹贰叁肆伍血液净化通路分类内瘘相关知识预防办法内瘘功效障碍处理办法内瘘功效障碍表现及原因分析动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第41页

内瘘栓塞处理办法

一、尿激酶溶栓二、Fogarty导管取栓三、重新手术动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第42页尿激酶溶栓方法：采取外周静脉穿刺法，穿刺部位在动静脉内瘘动脉端并靠近血栓近心端，应用5～7号头皮针，将尿激酶25万U溶于100ml生理盐水中，针尖朝向吻合口，进针于似脉搏搏动处，使药品顺血流方向流经血栓处。穿刺要一次成功，且固定牢靠，预防因血管内压力过大将穿刺针顶出。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第43页尿激酶溶栓方法：见回血后，迟缓推注尿激酶稀释液，遇阻力时，停顿推注，然后回抽，确定头皮针在血管内后，再推注尿激酶稀释液。每次推注1～2ml后夹注，提升血栓局部药品浓度，激活纤溶酶原，促进血栓溶解，但药液推注量不宜过多以免造成穿刺部位局部肿胀。约5min后再推注一次，如此重复。随时注意观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液用输液泵以1ml／min速度输入，时间1～2h。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第44页尿激酶溶栓

溶栓前护理：1、了解患者血常规、血小板、出凝血时间，观察有没有活动性出血，问询内瘘血栓形成时间及次数，注意血压改变。2、因为患者视他们动静脉内瘘为“生命线”。易出现焦虑、恐惧、担心等情绪。护士主动热情与患者及家眷交谈，了解其心理情况，给予患者精神抚慰，使其产生信任感，并解释溶栓治疗目标、方法、效果及以前成功病例，使患者增加信心，缓解担心情绪，主动主动配合治疗。

动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第45页尿激酶溶栓溶栓后护理：自发性出血是尿激酶主要副作用，在用药过程中，要注意观察口腔黏膜、皮肤、牙龈等处有没有出血点。患处进行热敷与按摩，有利于患处血管扩张，同时减轻患肢胀痛。随时观察穿刺点有没有肿胀及血肿出现。重视患者主诉，了解内瘘通畅情况。还要观察意识、瞳孔有没有改变，警觉颅内出血发生。穿刺部位皮下淤血，给予5O硫酸镁溶液热敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第46页Fogarty导管取栓

Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功可能性大，血管术后即可使用，防止了深静脉置管，降低了患者痛苦，节约了医疗费用，延长了瘘管使用寿命。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第47页Fogarty导管取栓

应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常主要，应尽可能在血栓形成早期施行手术，新鲜血栓较易取出，普通在发病24～48h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最正确，疗效伴随栓塞时间延长而下降。瘘管闭塞＞1周患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第48页Fogarty导管取栓Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当降低注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提升瘘管通畅率，预防再次形成血栓，而且不增加手术创面出血风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，防止切口处出血。

动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第49页重新手术一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行选择部位手术。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第50页预防办法1.手术是根基，相比较传统手术，显微外科手术能更仔细地剥离外膜，确保全层缝合，且使用更细缝线，最大程度地减轻对血管损伤，从而降低吻合口狭窄发生率，提升手术成功率。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第51页预防办法2.早期功效锻炼很主要，告诉患者正确功效锻炼方法，使用药品辅助或者物理方法帮助患者进行早期内瘘功效锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。防止压迫、提重物、戴手表动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第52页预防办法3.不过早进行内瘘使用内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长,过早使用内瘘造成出血、栓塞等,影响使用寿命。所以,最好在4-8周内瘘成熟充分后使用。术后3d开始行手术肢体握拳锻炼,每次10min,每日3次,以促进内瘘成熟。术后10-14d拆线,4-8周内瘘趋于成熟,可开始使用。在静脉扩张不显著时穿刺,不但穿刺困难,而且易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第53页预防办法4.采取正确穿刺技术穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘主要原因。忌重复定点穿刺,应采取“绳梯式”或“”纽扣式“”穿刺法。每次穿刺前对内瘘全方面检验,综合评定,选择正确穿刺部位。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm以上,针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间距离普通在8-10cm。应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺,以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作标准。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第54页预防办法

5.正确止血方法透析结束后采取压迫止血法,用示指、中指指腹分别压迫穿刺点上、下缘,手臂可略微抬高,以降低静脉血回流,加紧止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜,时间15-20min。动静脉内瘘功能障碍的原因分析和干预措施专家讲座第55页预防办法