青年卒中幻灯专家讲座

关注青年卒中！！青年卒中幻灯专家讲座第1页提纲1.青年人脑卒中流行病学2.青年人脑卒中危险原因3.青年人脑卒中病因学4.青年人脑卒中诊疗思绪青年卒中幻灯专家讲座第2页青年人脑卒中流行病学青年卒中幻灯专家讲座第3页脑卒中越来越年轻化

青年人脑卒中是指18-50岁之间青年人发生脑血管疾病

伴随生活方式、饮食结构和疾病谱改变，我国青年脑卒中发病率逐年上升，发病年纪越来越年轻化

欧美发达国家青年脑卒中约占脑血管病5-8%

青年脑卒中在我国约占脑血管病人5-15%左右青年卒中幻灯专家讲座第4页青年卒中幻灯专家讲座第5页青年人脑卒中危险原因青年卒中幻灯专家讲座第6页青年卒中幻灯专家讲座第7页青年人卒中危险原因复杂繁多可粗略分为两大类：

第一大类：老年人群多见传统危险原因在青年人群中普遍提前，如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、烟酒、肥胖、活动降低等。青年卒中幻灯专家讲座第8页

第二大类

少见，可再分为以下几小类：1、脑血管畸形或先天发育异常2、感染3、本身变态反应4、少见心源性栓子5、凝血机能亢进或出现异常成份6、遗传基因突变7、血管损伤8、其它原因不明原因青年卒中幻灯专家讲座第9页LancetNeurol.Nov;9(11):1085-96青年卒中幻灯专家讲座第10页危险原因：吸烟

卒中风险随暴露连续时间和吸烟量增加而增加

每日吸1-10支香烟者发生缺血性卒中风险增高2倍（OR=2.2，95%CI1.5~3.3）

每日吸40支或以上者发生缺血性卒中风险增高9倍（OR=9.1，95%CI3.2~26.0）OR值全称是oddratio,又称比值比，它是相对危险度统计学参数。青年卒中幻灯专家讲座第11页危险原因：偏头痛

与无偏头痛人群相比，偏头痛患者缺血性卒中风险增加1倍

偏头痛不伴先兆患者脑卒中发病危险增加3倍，偏头痛伴先兆患者脑卒中发病危险增加6倍

乳酸血症和卒中样发作线粒体脑肌病、伴有皮质下梗死和白质脑病常染色体显性遗传性脑动脉病或特发性血小板增多症，均可造成缺血性卒中，且与偏头痛相关青年卒中幻灯专家讲座第12页危险原因：妊娠期和产褥期

妊娠期或产后6周仍是30岁以内女性发生缺血性卒中最常见危险原因

尽管妊娠妇女在产前和产后6周内发生缺血性卒中风险增高，但与妊娠相关卒中却并不多见青年卒中幻灯专家讲座第13页危险原因：口服避孕药

避孕药能显著增高女性缺血性卒中风险

其风险水平伴随雌激素含量增加而增高

仅由孕激素组成避孕药似乎不会增高脑卒中风险

偏头痛患者口服避孕药时其缺血性卒中风险会显著增高青年卒中幻灯专家讲座第14页危险原因：违禁药品

吸毒可显著增高卒中风险

青年卒中患者中，违禁药品使用率高达12％

对于原因不明性青年卒中患者，应行违禁药品毒理学筛查青年卒中幻灯专家讲座第15页新危险原因层出不穷与青年脑卒中发生关系亲密新危险原因

代谢

遗传

生活方式

心理社会等青年卒中幻灯专家讲座第16页代谢相关性危险原因脂蛋白a：–与高血压、糖尿病、高血脂无关脑卒中一个独立危险原因，许多青年脑梗塞患者仅有Lp(a)水平升高而无其它危险原因，而且Lp(a)水平比老年患者显著增高同型半胱氨酸–高同型半胱氨酸血症是亚洲青年缺血性卒中一个独立危险原因，与心脑血管疾病、大动脉栓塞、静脉血栓形成关系亲密。血中同型半胱氨酸水平每上升5μmol/L，脑卒中相对危险度增加1.5倍，26％青年卒中患者伴有血清同型半胱氨酸水平升高甲状腺功效亢进甲状腺功效亢进是青年缺血性卒中一个独立危险原因,甲状腺功能亢进青年患者发生缺血性卒中风险增高1.44倍.病因不明青年缺血性卒中患者应行甲状腺功效检验青年卒中幻灯专家讲座第17页所致，AIT几乎就是桥本氏病是卒中危险原因在西方国家，本身免疫性甲状腺炎也称桥本氏病（AIT）是最常见本身免疫性疾病之一。在缺碘地域比如英国，超出90%甲状腺功效减退症是由AIT所致，几乎就是甲状腺机能减退代名词。共34907例例AIT接收甲状腺素治疗，匹配了149632例非例非AIT患者，比较两组首次发生卒中百分比。结果发觉AIT会增加卒中风险，这种作用部分独立于心血管危险因素。诊疗AIT第一年时这种作用最强，不过在长久随访中没有发觉这种作用，这和甲状腺机能减退残留作用相关。最终作者认为，AIT能够轻微增加卒中风险。不一样时间卒中风险不一样，提醒增加心血管风险机制为甲状腺激素缺乏，而不是本身免疫性机制。对无症状甲状腺机能减退AIT进行筛查和治疗有利于降低第一年内卒中风险。Neurology.May6;82(18):1643-52青年卒中幻灯专家讲座第18页（载脂蛋白E）遗传易感性标志：ApoE–与心脑血管疾病、淀粉样血管病、AD亲密相关，其基因多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异主要原因–ApoE三种等位基因频率为：ε2，ε3，ε4–PCR技术分析：ε4可能是青年人急性脑梗死一个遗传易感标志，有致动脉粥样硬化作用青年卒中幻灯专家讲座第19页遗传易感性标志：同型半胱胺酸代谢酶

亚甲基四氢叶酸还原酶

β胱硫醚酶合成酶

蛋氨酸合成酶三种酶活性及其基因多态性与青年脑卒中关系亲密青年卒中幻灯专家讲座第20页遗传性血栓形成倾向BMJ.Jul17;349:g4387青年卒中幻灯专家讲座第21页腺苷脱氨酶基因突变致早发卒中和血管病作者在临床工作中发觉3例无亲缘关系患者，都表现为间歇发烧、早发腔隙性卒中以及其它神经血管症状、青斑样皮疹、肝脾肿大和全身血管病。作者怀疑这个综合征与基因相关，因为三例患者皆为幼童。对最初三例患者和他们父母进行了全外显子组测序，对其它有类似表现三例患者、一对结节性多动脉炎弟兄和一例小血管炎患者进行了候选基因测序。发觉全部9例患者皆为CECR1隐性遗传基因突变，由腺苷脱氨酶2编码。NEnglJMed.Mar6;370(10):911-20青年卒中幻灯专家讲座第22页下表为ADA2缺乏所致临床症状发烧缺血性卒中出血性卒中眼科疾病皮肤网状青斑肝脾肿大血管炎结节性多动脉炎抗核抗体嗜中性粒细胞胞质抗体低血清IGM青年卒中幻灯专家讲座第23页社会经济原因

低文化水平

低经济收入

早期营养不良

出生体重过低或过高

不良饮食结构

不健康生活方式

糖代谢异常

胰岛素抵抗等增加了青年人脑卒中危险青年卒中幻灯专家讲座第24页青年人脑卒中病因学青年卒中幻灯专家讲座第25页青年卒中幻灯专家讲座第26页病因学：颅内、外大动脉病变

MRA、CTA、TCD可用来证实或排除颅内外动脉狭窄或闭塞，其中对比增强MRA是识别颈动脉狭窄最敏感和特异无创性检验方法，其次是颈动脉超声和CTA

无创性检验结果不明确或相互矛盾，或怀疑血管炎和其它少见血管病变时，唯一可行就是DSA青年卒中幻灯专家讲座第27页证实ICANeurology：颈内动脉颅外段动脉瘤致栓塞性脑卒中1例42岁男性，表现为突发右侧上下肢麻木。颈动脉超声显示左侧颈内动脉近段显著增宽，动脉瘤和管腔内血栓形成。MRI颅外段纺锤形动脉瘤，同时发觉左侧皮层小栓塞性梗死。Neurology.Jul15;83(3):e48-9青年卒中幻灯专家讲座第28页垂体卒中致脑梗塞北京协和医院在Neurology杂志上发表一个病例汇报其发病机制认为：机械压迫和血管痉挛Neurology.Jan14;82(2):e9-13青年卒中幻灯专家讲座第29页青年卒中幻灯专家讲座第30页病因学：心源性栓塞多累及MCA供血区

风心脑栓塞是最常见原因

二尖瓣脱垂

卵圆孔未闭

心律失常

心肌病变

心房粘液瘤青年卒中幻灯专家讲座第31页构音障碍构音障碍NEJM：卵圆孔未闭致基底动脉栓塞视物含糊共济失调NEnglJMed.Oct11;367(15):1450-60青年卒中幻灯专家讲座第32页青年卒中幻灯专家讲座第33页心房食管瘘致多发脑空气栓塞一例报道年进行过房扑导管消融术ArchNeurol.Jun;69(6):785青年卒中幻灯专家讲座第34页感染性心内膜炎引发脑多发脓性栓子栓塞一例报道ArchNeurol.Sep;69(9):1206-7青年卒中幻灯专家讲座第35页

感染、血管炎病因学：小血管病变

穿支小血管病变可造成大脑半球深部或脑干腔隙性梗死

常见于高血压、糖尿病和年纪>35岁患者

、Fabry病和CADASIL均可引发腔隙性梗死青年卒中幻灯专家讲座第36页原发性CNS血管炎1例青年卒中幻灯专家讲座第37页病因学：动脉夹层自发性动脉夹层分离是青年缺血性卒中常见病因之一

常累及颈内动脉脉颅外段，或椎动脉进入椎管或进入硬脑膜之前

在发病前数小时到数周内，患者常有轻微头部或颈部创伤

颈部推拿按摩能造成椎动脉夹层分离及其之后缺血性卒中

高血压为其独立危险原因也有外伤原因所致动脉夹层！！！青年卒中幻灯专家讲座第38页BMJ.Jul14;349:g4520BMJ：车祸后颈动脉夹层1例38岁女性，车祸后头部外伤及头皮撕裂伤，症状为头痛伴左侧肢体乏力青年卒中幻灯专家讲座第39页青年卒中幻灯专家讲座第40页病因学：感染许多中枢神经系统感染与缺血性卒中发病相关：

结核性脑膜炎

神经梅毒

钩端螺旋体病

急性细菌性脑膜炎

水痘-带状疱疹病毒感染

HIV感染和神经囊虫等青年卒中幻灯专家讲座第41页神经梅毒树胶肿1例JAMANeurol.Dec;70(12):1582-3青年卒中幻灯专家讲座第42页LancetInfectDis.Sep;14(9):869-80青年卒中幻灯专家讲座第43页病因学：多发性大动脉炎

本身免疫反应所致主动脉及主干分支慢性进行性炎症

东方人和女性常见，国人发病率高

受累动脉呈节段性内膜增厚，胶原纤维增生，动脉壁有慢性炎症伴淋巴细胞浸润，最终造成管腔狭窄、闭塞

临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗塞、腔隙梗塞、分水岭梗塞。颈动脉及基底动脉皆可受累

病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症过程，缓解病情青年卒中幻灯专家讲座第44页病因学：抗磷脂抗体综合征

血清中存在一组能与负性或中性磷脂结合免疫球蛋白，其中与临床关系最亲密主要有：抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物，其次还有抗磷脂酰肌醇抗体等

这组本身抗体与血栓形成、血小板降低、重复流产相关

1983年由Harris和Hughes定为抗磷脂抗体综合征(APS)

抗心磷脂抗体与脑梗塞关系亲密，且此抗体阳性脑梗塞患者易复发，易造成血管性痴呆青年卒中幻灯专家讲座第45页病因学：非炎症性动脉病

放射性动脉病

纤维肌性发育不良

烟雾病等青年卒中幻灯专家讲座第46页病因学：Moyamoya病（烟雾病，颅底异常血管网病）

临床表现变异大；20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见；20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血

确诊依靠脑血管造影。DSA和MR联合应用可更加好显示血管病变和脑内小梗塞灶青年卒中幻灯专家讲座第47页病因学：血液系统疾病

蛋白C和蛋白S缺乏症

阵发性睡眠性血红蛋白尿

血栓形成性血小板降低性紫癜

红细胞增多症

白血病

血管内淋巴瘤等青年卒中幻灯专家讲座第48页青年卒中幻灯专家讲座第49页病因学：单基因遗传病CADASIL–1977年Sourander等首先描述：家族遗传性，中年起病，重复缺血性脑卒中发作并进行性加重，伴智力障碍为临床特征非动脉硬化性，非淀粉样变性脑血管病–1993年TourinierLasserve等将此病基因定位于第19号染色体短臂，并命名为伴有皮质下梗死和白质脑病常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）–1996年确定本病为NOTCH3基因错义突变青年卒中幻灯专家讲座第50页CADASIL诊疗标准–有明确家族史，没有动脉硬化危险原因–中年发病，主要表现为进行性加重皮层下梗塞症状、智能减退、痴呆、情绪紊乱和偏头痛等。–CT及MRI显示：广泛多发性脑白质病变和梗死灶–皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性，超微结构可找到嗜锇颗粒–基因检验19号染色体NOTCH3基因第4外显子错义突变

青年卒中幻灯专家讲座第51页青年卒中幻灯专家讲座第52页原因不明性卒中约有30％缺血性卒中患者病因仍不明确。现有诊疗和影像学技术可能无法发觉轻微动脉粥样硬化性病变

怀疑阵发性心律失常，必需进行重复或长时间动态心电图监测

重复血管造影对于区分可逆性脑血管收缩综合征和脉管炎是必需：前者节段性血管狭窄为可逆性，而在脉管炎、动脉粥样硬化和其它颅内动脉血管疾病时，管腔狭窄是连续性或进展性青年卒中幻灯专家讲座第53页青年卒中幻灯专家讲座第54页青年人脑卒中诊疗思绪青年卒中幻灯专家讲座第55页有没有代谢综合征危险原因？

空腹血糖、糖耐量及同时胰岛素释放试验

血脂全套

血压

血液流变学（纤维蛋白原，粘稠度）

血、尿β2微球蛋白

尿白蛋白排泄率

肥胖、BMI、腰臀围比青年卒中幻灯专家讲座第56页

阳性家族史等

不良饮食习惯

非常见原因：罕见心源性栓子？

超声心动检验

经食道超声心动检验青年卒中幻灯专家讲座第57页血液成份异常

血液粘稠度增高：真性红细胞增多