不良事件成因分析

不良事件成因分析不良事件成因分析第1页护理不良事件汇报制度与主动汇报激励机制

护理不良事件是指在护理过程中发生对患者不安全、增加痛苦和负担事件;护士不希望发生、未预计到事件；可能引发纠纷，造成事故事件。包含给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药品外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、汇报范围：凡在医院内发生或在院外转运病人时发生不良事件均属主动汇报范围。不良事件成因分析第2页二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：即使发生了错误事实但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：因为及时发觉错误但未形成事实。不良事件成因分析第3页三、护理不良事件上报程序：

1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：马上汇报护士长，24-48小时内填报《护理不良事件汇报单》及《医疗不良事件汇报表》上报护理部及院投诉办。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人马上汇报护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件汇报单》及《医疗不良事件汇报表》上报护理部及院投诉办。不良事件成因分析第4页四、汇报形式：1、口头汇报：发生严重不良事件时，知情人员马上向护士长、科主任、总值班、护理部口头汇报事件情况。

2、书面汇报：知情人员书面填写《护理不良事件汇报单》上报护理部。

3、网络汇报：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件汇报单》电子表格，以电子邮件形式汇报。不良事件成因分析第5页五、奖罚机制：1、勉励自愿汇报，对主动汇报且主动整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照汇报人意愿对汇报人行为给予保密。2、对阻止重大安全事故发生汇报者依据情况给予现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见科室或个人给予奖励。

4、对主动上报不良事件非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。不良事件成因分析第6页六、护理不良事件防范及处理：

1、有护理风险防范制度及办法，对护理质量定时进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评定事件影响，所在科室及护理部主动采取有效办法，尽可能降低或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管相关统计、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得私自涂改、销毁。不良事件成因分析第7页4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件汇报单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响原因及管理等各个步骤，提出改进意见及方案，并跟踪改进办法落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生护理不良事件进行分析，并提出整改提议及处理意见，返回给科室并督促改进。不良事件成因分析第8页七、不良事件上报流程

发生不良事件时

马上汇报护士长、科室主任采取抢救办法，患者病情稳定后报护理部及相关部门不良事件成因分析第9页年护理不良事件年共上报护理不良事件例输错药1例、发错药1例、针刺伤2例、坠床1例、管路滑脱1例、导尿管断裂1例、操作不妥1例、沟通不良1例不良事件成因分析第10页年护理不良事件案例成因分析年度汇报造成护理不良事件主要原因是因为护理人员在工作中责任心不强、不严格恪守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生。护理不良事件发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院护理安全。不良事件成因分析第11页一、护理不良事件起源及后果

年整年共发生护理不良事件例，均起源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。二、发生不良事件原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高百分比。详细表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真查对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真查对，造成输错液体或发错口服药。不良事件成因分析第12页2、巡视病房不及时，未能按照等级护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，极少进病房。同时责任护士在进行宣传教育时，对导管滑脱注意事项未通知患者或家眷，造成患者在不注意情况下造成管路滑脱。意识不清患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。不良事件成因分析第13页3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。4、个人防护不到位，尤其是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，造成被针刺伤。不良事件成因分析第14页5、安全防护办法不到位，未认真向患者及家眷通知，对于一些病情不平稳患者，尤其是有坠床高危原因患者未及时进行评定，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6、沟通不良，因为工作忙未能及时与患者进行沟通，造成因未及时治疗而造成患者不满。7、护士长监管力度不够，尤其是重点步骤、重点时段管理。不良事件成因分析第15页7、护士长监管力度不够，尤其是重点步骤、重点时段管理。不良事件成因分析第16页三、预防护理不良事件发生办法1、护士长认真组织学习关键制度，尤其是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点步骤管理，只有些人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。2、严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，按照等级护理巡视病房，对高危患者进行评定，采取安全防护办法，如床栏、约束带等，同时通知家眷留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。不良事件成因分析第17页3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件发生。4、护士长加强监管力度，在人员充分情况下，尽可能施行夜班双岗制，这么就能够降低因夜班工作时间太长而造成一些不良事件，同时也确保了护士能有充沛精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育宣传力度，对有可能发生护理不良事件要有预见性，将隐