侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座

概述侵蚀性葡萄胎(invasivemole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引发组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，含有恶性肿瘤行为，但恶性程度普通不高，多数仅造成局部侵犯。绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一个继发于正常或异常妊娠之后滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年纪，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第1页病理侵蚀性葡萄胎大致检验可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也能够没有原发病灶。镜下可见侵入基层水泡状组织形态和葡萄胎相同，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第2页绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和本身血管。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第3页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第4页临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有连续阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第5页(3)卵巢黄素化囊肿：因为滋养细胞肿瘤分泌HCG连续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：普通无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引发急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引发腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第6页2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊疗。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引发不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第7页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第8页(4)脑转移：预后凶险，为主要致死原因。脑转移形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最终进入脑疝期，压迫生命中枢死亡。(5)其它转移：包含脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第9页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第10页诊疗1.临床诊疗对于葡萄胎排空后一年以上发病者普通临床诊疗为绒癌，六个月内多诊疗为侵蚀性葡萄胎。临床诊疗滋养细胞肿瘤惯用辅助检验方法有：血β-HCG测定B型超声检验：彩色多普勒超声主要显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。X线胸片：诊疗肺转移有价值。CT和磁共振检验：磁共振主要诊疗脑和盆腔病灶。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第11页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第12页2.组织学诊疗：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化绒毛阴影，则诊疗为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊疗为绒癌。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第13页判别诊疗

葡萄胎侵蚀性绒毛膜癌胎盘部位滋胎盘部位胎盘葡萄胎养细胞肿瘤反应

残留先行妊娠无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠流产足月产潜伏期无多在6个月内常超出12个月多在1年内无无绒毛有有无无无有，退化滋养细轻→重轻→重重，成团中间型滋散在，不增生无胞增生养细胞浸润深度蜕膜层肌层肌层肌层浅肌层蜕膜层组织坏死无有有无无无转移无有有少无无肝、脑无少较易少无无转移HCG++++或——+或—侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第14页临床分期和预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，年)Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期全部其它转移侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第15页改良FIGO预后评分系统(FIGO,年)评分0124年纪〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间＜44~＜77~＜13≥13治疗前血HCG＜＜＜≥最大肿瘤直径(cm)－3~＜5≥5－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1~45~8＞先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第16页治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制订治疗方案前，必须作出正确FIGO分期和对造血功效，肝肾功效及全身情况预计，以到达分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选取单药治疗，II-III期选取联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第17页（1）单一药品化疗药品剂量，给药路径，疗程疗程间隔MTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周5-FU28-30mg/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周VP-16200mg/(m2.d)口服，连续5日2周MTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日2周CF0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日（二十四小时后用)侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第18页(2)联合化疗方案剂量，给药路径，疗程日数疗程间隔5-FU+KSM5-FU26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日3周KSM6ug/(kg.d),静脉滴注8日ACMAct-D400ug静脉滴注第1,4,7,10,13日4周CTX400mg静脉滴注第2,5,8,11,14日MTX20mg静脉滴注第3,6,9,12,15日

侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第19页EMA-CO方案第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射MTX100mg/m2静脉注射MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射（从静脉注射MTX开始算起二十四小时给，每12小时1次，共2次）第3日四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次第4日至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2,静脉注射MTX600mg/m2,静脉滴注侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第20页(3)疗效评判在每一疗程结束后，每七天测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降最少一个对数成为有效。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第21页（4）毒副反应防治主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功效损害，肾功效损害及脱发等。所