下肢骨关节损伤

第一节

髋关节脱位

DislocationofHipJoint下肢骨关节损伤第1页骨性结构稳定（杵臼）下肢骨关节损伤第2页髋关节囊及韧带下肢骨关节损伤第3页髋关节骨性结构稳定，周围韧带和肌群强壮有力。髋关节脱位是高速度、高能量暴力结果，如车祸、高空坠落等。下肢骨关节损伤第4页下肢骨关节损伤第5页下肢骨关节损伤第6页分类前脱位头在Nelaton线前后脱位头在Nelaton线后中心脱位头穿破臼底下肢骨关节损伤第7页一、髋关节后脱位（85%～90%）

脱位机制在髋关节处于屈曲（90°）内收位时，股骨有轻度内旋，当膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊后下微弱处，脱位在后侧。下肢骨关节损伤第8页

分类（

Epstein五型）

I型单纯后脱位，或合并小片骨折Ⅱ型合并髋臼后缘一大块骨折Ⅲ型合并髋臼后缘粉碎性骨折Ⅳ型合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部)Ⅴ型合并股骨头骨折（Pipkin分型）下肢骨关节损伤第9页

Epstein分类下肢骨关节损伤第10页Pipkin分型I型：合并股骨头凹下方骨折Ⅱ型合并股骨头凹上方骨折Ⅲ型：I型或Ⅱ合并股骨颈骨折Ⅳ型：I、Ⅱ或Ⅲ型合并髋臼骨折下肢骨关节损伤第11页Pipkin分型下肢骨关节损伤第12页

临床表现与诊疗1.严重外伤史2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形3.臀部可触脱出股骨头，大粗隆移在

Nelaton线上4.可合并坐骨神经损伤，多为挫伤，2～3个月后自行恢复。5.X线片检验下肢骨关节损伤第13页下肢骨关节损伤第14页下肢骨关节损伤第15页治疗I型手法复位，切忌暴力，严防股骨颈骨折24～48小时内复位全麻或椎管内麻醉Allis法：仰卧，助手固定骨盆，患肢轻度内收位，屈髋屈膝90°，术者双手持小腿上端牵引，略作外旋，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。下肢骨关节损伤第16页Allis法下肢骨关节损伤第17页Ⅱ－Ⅴ型行切开复位内固定术下肢骨关节损伤第18页二、髋关节前脱位

脱位机制在髋关节处于屈曲（90°）外展位时，膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊前方内下微弱处，脱位在前侧。高空失落，股骨在外展外旋位被障碍物阻挡……下肢骨关节损伤第19页分类闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位下肢骨关节损伤第20页临床表现与诊疗1.严重外伤史2.患肢短缩，髋关节屈曲、外展、外旋畸形3.腹股沟处可触脱出股骨头4.X线片检验下肢骨关节损伤第21页下肢骨关节损伤第22页X线片下肢骨关节损伤第23页

治疗24～48小时内复位全麻或椎管内麻醉手法复位—Allis法：仰卧，助手固定骨盆，患肢轻度外展，屈髋屈膝90°，术者用双手持小腿上端牵引，略作内收内旋；另一助手在大腿内侧上端向外施压，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。下肢骨关节损伤第24页下肢骨关节损伤第25页三、髋关节中心脱位脱位机制侧方暴力打击在股骨粗隆区，使股骨头穿过髋臼内壁，进入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。屈曲内收，髋臼后壁骨折。外展外旋，髋臼粉碎性骨折。下肢骨关节损伤第26页分类

I型合并髋臼内壁(耻骨部分)骨折Ⅱ型合并髋臼后壁(坐骨部分)骨折Ⅲ型合并髋臼顶部(髂骨部分)骨折Ⅳ型爆裂性骨折，髋臼全部受累

下肢骨关节损伤第27页临床表现与诊疗1.严重外伤史2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克3.髋部肿痛，活动障碍4.合并腹部内脏损伤5.X线片检验，6.CT检验可视三维图像下肢骨关节损伤第28页治疗抢救休克（输血），怀疑内脏损伤，及时手术探查。I型用骨牵引，必要时，在大转子下拧入大螺钉至头内，附加侧方牵引。牵引4～6周，3个月后负重。Ⅱ–

Ⅳ型行切开复位内固定，后期发生创伤性骨关节炎，行人工髋关节置换术。下肢骨关节损伤第29页第二节

股骨颈骨折

fractureofthefemoralneck下肢骨关节损伤第30页解剖概要颈干角110º~140º，平均127º，前倾角12º~15º。小于110º为髋内翻大于140º为髋外翻下肢骨关节损伤第31页股骨头血供主要是股深动脉→旋股内侧动脉旋股内侧动脉→骺外(4/5)、干骺上、干骺下动脉。下肢骨关节损伤第32页病因与分类老年人骨质疏松，轻微暴力致折；青壮年人强大暴力，儿童少见。

分类1.骨折部位2.骨折线走行3.骨折程度下肢骨关节损伤第33页

骨折部位1.头下骨折血运中止，不愈合、头坏死率高。2.经颈骨折斜形折线，同上。3.基底骨折折线在转子间线处，有旋股内、外侧动脉吻合支血供，愈合率高。下肢骨关节损伤第34页骨折线走行内收型Pauwells角大于50º，不稳定。外展型Pauwells角大于30º，稳定。下肢骨关节损伤第35页临床表现与诊疗外伤史患髋疼痛，不能站立，或勉强行走，数日后，痛重难立（稳定骨折）。患肢短缩，外旋畸形，或无外旋（嵌入骨折），大转子扣痛。X线检验，必要时做CI或MRI。下肢骨关节损伤第36页经典体位下肢骨关节损伤第37页下肢骨关节损伤第38页下肢骨关节损伤第39页治疗

非手术疗法无移位骨折、外展型嵌入骨折。高龄、全身情况差者放弃治疗。

方法下肢皮牵引3个月，双拐下地，轻负重。6个月如达临床愈合，弃柺行走。预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、泌尿系感染。下肢骨关节损伤第40页手术疗法内收型骨折和移位骨折复位失败65岁以上头下骨折青少年骨折要求解剖复位陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎下肢骨关节损伤第41页方法闭合复位内固定加压螺钉。切开复位内固定，带旋髂深血管髂骨植骨，130º角钢板，加压螺钉与角钢板结合。人工关节置换术

术后处理6周扶双拐下地，轻负重。临床愈合后弃柺行走。关节置换术后1周后，扶双拐行走。下肢骨关节损伤第42页下肢骨关节损伤第43页动力髋螺钉(DHS)下肢骨关节损伤第44页人工全髋置换术下肢骨关节损伤第45页第三节

股骨转子间骨折

fractureofthefemoralintertrochanter下肢骨关节损伤第46页概述是指股骨颈基底至小转子之间骨折，包含大、小转子骨折和转子间骨折，后者最为常见。与股骨颈骨折相同，多发于老年人。转子间血运丰富，极少不愈合、头坏死。易发生骨折畸形愈合（髋内翻、短缩）。下肢骨关节损伤第47页解剖概要股骨大、小转子和转子间均为松质骨，是颈、干交接处，承受剪式应力最大部位。股骨距在颈、干连接内后方，形成致密纵形骨板，“真正股骨颈”。骨折后，股骨距完整或保持正常对位，认为是稳定性骨折。下肢骨关节损伤第48页股骨距

femoralcalcar下肢骨关节损伤第49页病因与分类病因直接暴力侧方跌倒，大转子着地。间接暴力在过分外展或内收位，身体发生扭转跌倒。病理性骨囊肿好发部位分类稳定性股骨距完整或无移位。不稳定性股骨距骨折并移位。下肢骨关节损伤第50页Evans分类Ⅰ（65%）骨折线由外上斜向内下，无移位。Ⅱ（7%）Ⅰ型移位，合并小转子骨折，股骨距完整。Ⅲ（14%）Ⅱ型骨折累及股骨距，不稳定。Ⅳ

（6%）

合并大、小转子粉碎骨折，颈与大转子可冠状面暴裂骨折。Ⅴ（8%）

骨折线由内上斜向外下，“反转子间骨折”，合并小转子骨折，股骨距破坏。下肢骨关节损伤第51页Evans分类下肢骨关节损伤第52页Evans分类下肢骨关节损伤第53页临床表现和分类外伤史多发生在骨质疏松患者。髋部肿痛，瘀斑，活动受限。患肢短缩，外旋畸形X线检验下肢骨关节损伤第54页治疗非手术治疗稳定性骨折（Ⅰ、Ⅱ型），外展位骨牵引6~8周，临床愈合12周。手术治疗不稳定性骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）。早期下地，防止并发症。解剖对位，防止髋内翻。鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉（DCS）。下肢骨关节损伤第55页动力髋螺钉DHS（鹅头钉）下肢骨关节损伤第56页髁钢板动力髁螺钉DCS下肢骨关节损伤第57页第四节

股骨干骨折

fracture

oftheshaftofthefemour

下肢骨关节损伤第58页解剖概要自转子下至髁上为股骨干，是全身最粗大骨干，外形向前外轻度弯曲。抗弯强度与铸铁相近，弹性优于铸铁。非强大暴力不致折断。股骨嵴是解剖对位标志。股部肌肉是膝关节屈伸动力。下肢骨关节损伤第59页病因与分类病因直接暴力车祸，重物压伤间接暴力机器绞伤分类上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折下肢骨关节损伤第60页下肢骨关节损伤第61页临床表现与诊疗严重外伤史大腿肿胀，皮下瘀斑，压痛短缩、成角、旋转畸形X线检验下1/3骨折注意神经血管损伤休克下肢骨关节损伤第62页治疗非手术疗法3岁以下小儿软组织条件差者

方法小儿用垂直悬吊皮牵引4～6周，重合2cm以下。成人骨牵引（股骨髁上或胫骨结节），用Thomas架或Brown架牵引8~10周，夹板固定。下肢骨关节损伤第63页垂直悬吊皮牵引下肢骨关节损伤第64页Thomas牵引架下肢骨关节损伤第65页Brown牵引架下肢骨关节损伤第66页手术疗法非手术治疗失败多发性骨折合并神经血管损伤不宜长久卧床者陈旧性骨折开放性骨折下肢骨关节损伤第67页方法切开复位加压钢板螺钉固定切开复位带锁髓内钉固定下肢骨关节损伤第68页下肢骨关节损伤第69页第六节

髌骨骨折

fractureofthepatella

下肢骨关节损伤第70页解剖概要人体最大籽骨，上连股四头肌腱，两侧为髌旁腱膜，下接髌韧带。与股骨髌面组成髌股关节，形成伸膝装置。下肢骨关节损伤第71页下肢骨关节损伤第72页病因与分类病因直接暴力打击、撞击伤。间接暴力跌倒时，股四头肌突然收缩。分类髌骨上极髌骨中份髌骨下极下肢骨关节损伤第73页髌骨骨折分类下肢骨关节损伤第74页临床表现与诊疗外伤史膝部肿痛，瘀斑，屈伸受限。可触分离骨折间隙X线检验下肢骨关节损伤第75页治疗无移位骨折可非手术治疗，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定4~6周。6周后去托，练习膝屈伸活动。移位骨折切开复位，张力带钢丝或捆扎固定，粉碎性骨折钢丝环扎固定。如骨折块太小，切除后，钢丝缝合在髌韧带上。术后伸膝位石膏托或支架固定4~6周。严重粉碎者，切除后修补韧带及关节囊，3-4周练习活动？下肢骨关节损伤第76页下肢骨关节损伤第77页第十节

胫腓骨干骨折

fracture

oftheshaftofthetibiaandfibula

下肢骨关节损伤第78页病因与分类病因直接暴力车祸，重物碾轧，开放性粉碎骨折，合并软组织撕裂伤。间接暴力机器绞伤，滑冰扭伤。分类胫腓干双骨折胫骨干骨折腓骨干骨折下肢骨关节损伤第79页治