胃癌外科学专题知识

胃癌为消化道常见恶性肿瘤，其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女百分比约2∶1，发病年纪高峰为50岁～60岁。

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病因●地域环境及饮食习惯：我国西北、东部沿海>南方；长久食用薰烤、盐腌食物；●幽门螺杆菌感染：硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺；促进粘膜过分增殖、畸变；毒性产物CagA、VacA致癌

●遗传原因：有血缘关系发病率高出4倍；胃癌发生包括癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因及转移相关基因等改变

●癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)、胃粘膜上皮异型增生

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病理

胃癌可发生在胃任何部位，以胃窦部、小弯侧及前后壁多见，其次胃底贲门部，胃体部相对较少。

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病理

早期胃癌病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及是否合并淋巴结转移。小胃癌直径<10mm微小胃癌直径<5mm一点癌病变更小，仅活检为癌。进展期胃癌病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期胃癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌）

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病理大致分型

早期胃癌

Ⅰ型：隆起型Ⅱ型：浅表型Ⅱa浅表隆起型Ⅱb浅表平坦型Ⅱc浅表凹陷型Ⅲ型：凹陷型胃癌外科学专题知识第5页

病理进展期胃癌

Borrmann分型：Ⅰ型结节型；Ⅱ型溃疡限局型Ⅲ型溃疡浸润型Ⅳ型弥漫浸润型（皮革胃）胃癌外科学专题知识第6页胃癌外科学专题知识第7页胃癌外科学专题知识第8页胃癌外科学专题知识第9页

病理组织学分型

WHO国际分类法（1979年）：普通型：①乳头状腺癌②管状腺癌③低分化腺癌④粘液腺癌，⑤印戒细胞癌。特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化腺癌等。芬兰Lauren分类法：肠型腺癌弥漫型癌胃癌外科学专题知识第10页

病理转移路径

●直接浸润胃壁内浸润可达6cm，幽门下3cm，胃底贲门癌向上浸润食管下段；向外突破浆肌层浸润胃周组织。●血行转移多发生在晚期，常见肝、肺、胰及骨髓等处。●腹膜转移肿瘤细胞脱落种植腹膜。女性可转移到卵巢（Krukenberg瘤）●淋巴转移为胃癌主要转移路径，进展期胃癌发生率为70%，早期胃癌也可发生淋巴转移。

胃癌外科学专题知识第11页病理胃淋巴结分组（16组）⑴贲门右淋巴结。⑼腹腔动脉周围淋巴结。⑵贲门左淋巴结。⑽脾门淋巴结。⑶小弯淋巴结。⑾脾动脉干淋巴结。⑷大弯淋巴结。⑿肝十二指肠韧带内淋巴结

⑸幽门上淋巴结。⒀胰头后淋巴结⑹幽门下淋巴结。⒁肠系膜根部淋巴结⑺胃左动脉干淋巴结⒂结肠中动脉周围淋巴结⑻肝总动脉干淋巴结⒃腹主动脉周围淋巴结胃癌外科学专题知识第12页病理●左锁骨上淋巴结●脐周淋巴结另二种类型转移路径胃癌外科学专题知识第13页病理胃癌外科学专题知识第14页病理淋巴转移站别划分

为临床胃癌分期、术式选择及判断预后主要依据不一样部位胃癌各站淋巴结划分站别全胃窦部体部贲门部第一站1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站12,13,14,15,162,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14胃癌外科学专题知识第15页病理病理分期●国际抗癌联盟（UICC）TNM分（1997年）

●日本胃癌学会分期（1999年）胃癌外科学专题知识第16页国际抗癌联盟（UICC）TNM分期（1997年）

T—原发肿瘤（T0-T4）T0无T证据TisT局限于粘膜上皮层T1T浸润粘膜或粘膜下层T2T浸润肌层或浆膜下层T3T穿透浆膜层T4T侵及邻近器官或组织胃癌外科学专题知识第17页国际抗癌联盟（UICC）TNM分期（1997年）N——区域淋巴结（N0-N3）N0无区域淋巴结转移N11-6枚区域LN转移N27-15枚区域LN转移N315枚以上区域LN转移M——远处转移（M0-M1）胃癌外科学专题知识第18页日本胃癌学会分期（1999年）

●T——原发肿瘤（T0-T4）同前●N——区域淋巴结（N0-N3）●P——腹膜转移（P0-P1）●H——肝转移（H0-H1）●CY——腹腔脱落癌细胞（CY0-CY1）●M——远处转移（M0-M1）胃癌外科学专题知识第19页胃癌临床病理分期N0N1N2N3T1T2T3T4H1P1CY1M1ⅠAⅠBⅡⅠBⅡⅢAⅡⅢAⅢBⅢAⅢBⅣ胃癌外科学专题知识第20页

诊断

症状

●上消化道症状：上腹隐痛、食后饱胀、食欲减退、恶心、呕吐.●上消化道出血症状.●乏力、体重减轻.●特殊表现：胃底贲门癌：胸骨后疼痛、进行性吞咽困难；胃窦、幽门部癌：幽门梗阻症状。

胃癌外科学专题知识第21页诊断体征

●早期胃癌无显著体征。●中、晚期胃癌：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、上腹压痛，腹部包块、腹水、直肠前凹肿块；贫血、消瘦、营养不良或恶病质表现.胃癌外科学专题知识第22页诊断辅助检验

●X线钡餐检验：常采取气钡双重造影观察粘膜相和充盈相，准确度近80%，为诊疗胃癌惯用方法。●纤维胃镜检验：可直接观察病变部位和范围，并可直接取活检；为诊疗胃癌最有效方法。●内镜超声：了解肿瘤浸润深度、周围脏器情况及淋巴结转移情况，有利于术前临床分期，准确度为70%—90%；还可引导细针穿剌、深层细胞学检验。胃癌外科学专题知识第23页诊断辅助检验●腹部超声：观察邻近脏器受侵犯情况和淋巴结转移；准确度不高。●螺旋CT：采取低张CT检验，三维立体重建，有利于胃癌诊疗和术前临床分期。●正电子发射成像检验（PET）：可判断淋巴结和远处转移情况，准确度高。●生化免疫检验：乳酸脱氢酶、硫糖蛋白、癌胚抗原、胃癌相关抗原等。胃癌外科学专题知识第24页治疗胃癌治疗以手术治疗为主，同时依据患者情况合理地配合化疗、放疗中医中药和免疫治疗等综合治疗

胃癌外科学专题知识第25页治疗手术治疗

根治性手术姑息性手术

胃癌外科学专题知识第26页治疗根治性手术

指主观判断肿瘤已切除，实际上仅部分病人可治愈胃癌根治性切除标准：整块切除包含胃癌病灶和可能受浸润胃壁在内胃部分或全部，按临床分期标准整块去除胃周淋巴结，重建消化道。胃癌外科学专题知识第27页治疗●胃切除范围：距肿瘤边缘5cm以上，幽门下或贲门上约3—4cm。●胃周淋巴结去除范围：D0第1站淋巴结未完全去除；D1第1站淋巴结完全去除；D2第2站淋巴结完全去除；D3第3站淋巴结完全去除。胃癌外科学专题知识第28页治疗胃癌根治度划分

分为A、B、C三级：●A级：D>N,即手术切除站别超出淋巴结转移站别,切缘1cm内无癌细胞浸润,根治程度最好;●B级：D=N,切缘1cm内有癌细胞浸润,根治程度次于A级；●C级：D<N，仅切除原发病灶和部分转移病灶，还有癌细胞残留，为非根治性手术胃癌外科学专题知识第29页治疗手术方式

●早期胃癌：D2以下手术；可腹腔镜或开腹手术。小于1cm非溃疡凹陷型，直径小于2cm可行内镜下粘膜切除术。●进展期胃癌：标准D2手术。●胃癌侵及邻近组织脏器时行扩大胃癌根治术。依据肿瘤部位、进展程度和临床分期决定。胃癌外科学专题知识第30页治疗姑息性手术

指主观判断肿瘤已不可能完全切除，仅切除肿块，或已不可能切除，仅行胃空肠吻合短路手术，以缓解症状，延长生存期，为综合治疗创造条件

胃癌外科学专题知识第31页切除横结肠系膜前叶胃癌外科学专题知识第32页切除胰被膜胃癌外科学专题知识第33页根部切断胃网膜右动脉胃癌外科学专题知识第34页“骨骼化”肝十二指肠韧带胃癌外科学专题知识第35页游离胃左动脉根部胃癌外科学专题知识第36页消除16组淋巴结胃癌外科学专题知识第37页胃癌外科学专题知识第38页胃癌外科学专题知识第39页治疗化疗

适应症：早期胃癌普通无需化疗，但以下情况需化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm2；多发癌灶；40岁以下病人。进展期胃癌术后、姑息手术后和根治术后复发者均需化疗；且无严重并发症和脏器功效不全者。

给药路径：口服、静脉点滴、腹膜腔给药、区域性动脉灌注化疗等化疗方式：新辅助化疗、术中化疗及术后化疗

化疗方案：FAM方案、MF方案、ELP方案

胃癌外科学专题知识第40页治疗其它治疗

放疗免疫治疗热疗中医药治疗

胃癌外科学专题知识第41页预后

胃癌预后取决于胃癌病理分期、部位、组织学类型、生物学行为及治疗办法等原因

胃癌外科学专题知识第42页病例讨论患者，女，42岁，因上腹部隐痛，伴恶心、呕吐、黑便2月余入院。患者于2月前无显著诱因，重复感上腹部隐痛，尤其以饱食后上腹胀痛，且上腹部局部隆起，伴恶心、呕吐，吐出宿食，吐后症状缓解，屡次解黑色大便、腹泻，食欲减退，乏力、体重减轻，当地B超提醒：上腹部肿块；●需考虑可能哪些疾病：⑴慢性胃炎；⑵胃十二指肠溃疡；⑶幽门梗阻；⑷