失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座

失眠定义、诊疗及药品治疗教授共识(草案)失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第1页失眠是一个常见生理心理疾患,长久失眠会给人正常生活和工作带来严重不利影响,甚至会造成严重意外事故。药品是治疗失眠主要方法之一,依据年全球失眠调查显示,有43.4%中国人在过去1年中曾经历过不一样程度失眠,其中约20.0%人选择了使用镇静催眠药品来处理失眠问题。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第2页近年来世界卫生组织及许多国内外教授非常重视失眠诊疗和治疗,提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药品治疗标准。为了规范失眠药品临床应用,中国失眠定义、诊疗及药品治疗共识教授组于年制订了中国失眠定义、诊疗及药品治疗共识(草案),经过国内各位神经科及精神科教授屡次讨论与修改,达成了以下教授共识。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第3页一、失眠定义失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功效一个主观体验。按临床常见失眠形式有:(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超出30min;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短:通常少于6h;(5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第4页二、失眠分类依据病程分为:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月;(3)慢性失眠:病程大于6个月。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第5页三、失眠诊疗失眠是一个原发性或继发性睡眠障碍,该病易被漏诊,仅5%失眠患者就该问题求医,有70%患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提升失眠诊疗水平。另外,还应考虑一些仅以失眠为表现神经精神疾患及其它躯体疾病。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第6页诊疗失眠应调查普通情况包含临床症状、睡眠习惯(问询患者本人及知情者)、体格检验及试验室辅助检验(包含脑电图);专题睡眠情况依据详细情况选择进行,详细以下：失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第7页(1)睡眠日志、睡眠问卷、视觉类比量表(VAS)等;(2)多导睡眠图(PSG);(3)屡次睡眠潜伏期试验(MSLT);(4)体动统计仪(actigraph);(5)催眠药品使用情况;(6)其它(包含睡眠剥夺脑电图等)。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第8页四、失眠药品治疗当前惯用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药品。美国精神障碍诊疗和统计手册第4版(DSMⅣ)提到非苯二氮卓类催眠药品唑吡坦可作为原发性失眠首选药品。长久、顽固性失眠应在专科医生指导下用药。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第9页临床治疗失眠目标为:(1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,降低夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;(2)保持正常睡眠结构;(3)恢复社会功效,提升患者生活质量。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第10页（一）苯二氮卓类在20世纪60年代开始使用。主要特征有:(1)非选择性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)复合受体,含有镇静、肌松和抗惊厥三重作用;(2)经过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期;(3)不良反应及并发症较明确,包含:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征;(4)长久大量使用会产生耐受性和依赖性。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第11页（二）非苯二氮卓类催眠药品出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药品,其主要特征有:(1)因为选择性拮抗GABABZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用;(2)不影响健康者正常睡眠结构,可改进患者睡眠结构;(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆普通不产生失眠反弹和戒断综合征。

失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第12页失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第13页五、失眠药品临床应用失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第14页1.普通标准治疗失眠应选择非苯二氮卓类药品作为一线药品。开始治疗后应监测并评定患者治疗反应。如终止治疗将影响患者生活质量和(或)其它药品及非药品治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。综合治疗失眠应包含三方面:(1)病因治疗;(2)睡眠卫生和认知行为指导等;(3)药品治疗。在治疗过程中应防止只重视单纯用药而忽略其它方法,注意充分发挥患者主观能动性失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第15页2.催眠药品治疗指征失眠继发或伴发于其它疾病时,应同时治疗该疾病。普通标准:不论是否进行药品治疗,首先帮助患者建立健康睡眠习惯。不一样类型失眠有不一样治疗标准:急性失眠应早期药品治疗;亚急性失眠应早期药品治疗联合认知行为治疗;慢性失眠提议咨询相关教授。如以快速缓解症状为目标,则只需暂时或间断用药。服药8周后应再次评定患者情况。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第16页3.连续治疗与间断治疗对于需要长久药品治疗患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,当前尚无成熟间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”。“按需用药”标准是依据患者白天工作情况和夜间睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药品,强调镇静催眠药品可在症状出现晚上使用,待症状稳定后不推荐天天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第17页有临床证据能“按需使用”镇静催眠药品详细策略是:(1)预期入睡困难时,于上床前15min服用;(2)依据夜间睡眠需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用;(3)依据白天活动需求,即当第2天白天有主要工作或事情时服用。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第18页六、特殊患者失眠治疗失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第19页1.老年患者对老年失眠患者应详细问询病史并进行严格体格检验,最好能有睡眠日志。首选针对病因治疗和培养健康睡眠习惯等非药品治疗伎俩,必要时采取药品治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药品,以防发生共济失调、意识含糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而造成外伤或其它意外。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第20页一些药品代谢动力学参数值,如吸收率、分布率和去除率等在老年患者中有一定改变,所以需注意一些代谢产物仍有活性药品,它们会造成日间过分镇静和其它残留效应。提议老年患者治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗(3～5d),且不主张逐步加大剂量,同时需亲密注意观察。非苯二氮卓类药品去除快,故不良反应相对较少,更适合老年患者。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第21页2.儿童催眠药品在儿童失眠治疗中有效性和安全性还未证实,个别病例可考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药品治疗,应该将患者转诊给睡眠医学教授。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第22页3.妊娠期及哺乳期患者当前尚无相关资料证实妊娠期及哺乳期妇女使用镇静催眠药品安全性,提议这类患者慎用。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第23页4.围绝经期患者对于围绝经期和绝经后失眠妇女,应首先排除此年纪组中影响睡眠常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。

失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第24页5.伴有呼吸系统疾病患者对于病情稳定慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征患者使用催眠药品时需考虑个体化。失代偿慢性阻塞性肺病(COPD)、高碳酸血症以及失代偿限制性肺病患者禁用苯二氮卓类药品,但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定轻到中度COPD失眠患者还未发觉有呼吸功效不良反应报道。唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征失眠患者不会引发显著损害,但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病失眠患者疗效还未必定。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第25页6.伴有精神障碍患者精神障碍患者中经常有继发失眠症状,应该按专科标准治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮卓类药品作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药品治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药品治疗。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第26页

七、特殊药品

失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第27页1.抗抑郁类药品(1)三环类药品:不作为失眠首选药品,部分有帮助睡眠作用,但其副作用是抗胆碱能作用,如口干、心率加紧、排尿困难等。这类药品不宜作为在“需要时”间断或睡前使用,大多降低睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药品降低慢波睡眠,不一样程度降低快速动眼期(REM)睡眠和增加REM时相活动失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第28页(2)选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):大部分药品没有特异性催眠作用,但能够治疗抑郁和焦虑症状以改进失眠。一些患者在服用时甚至能够加重失眠。SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,降低睡眠时间和睡眠效率,降低慢波睡眠,不一样程度降低REM睡眠时间,增加REM时相活动,能够增加周期性肢体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠眼活动。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第29页(3)其它抗抑郁药品:米氮平能缓解抑郁患者睡眠障碍症状。文拉法新能够治疗抑郁症伴发焦虑以改进失眠症。曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,能够治疗睡眠障碍,也能够用于治疗催眠药品停药后失眠反弹。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第30页(4)抗抑郁药品与唑吡坦联合应用:为了缩短入睡潜伏期有资料显示唑吡坦可与SSRIs等抗抑郁药品适用,尤其是在抗抑郁治疗早期开始阶段。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第31页2.抗精神病药品这类药品主要用于重性精神障碍睡眠紊乱(如精神分裂症)。因为这类药品会产生显著和普遍副作用,不推荐用于失眠患者。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第32页3.褪黑素褪黑素参加调整睡眠觉醒周期,能够改进时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS),不推荐作为催眠药品来使用。

失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第33页4.酒精(乙醇)酒精禁用于治疗失眠。

失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第34页八、失眠药品治疗换药指征失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第35页1.普通指征考虑换药情况有:(1)推荐治疗剂量内无效;(2)产生耐受性;(3)不良反应严重;(4)与治疗其它疾病药品有相互作用;(5)长久大量使用(>6个月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成瘾史患者)。

失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第36页2.将苯二氮卓类换为其它催眠药品当前,很多研究针对长久接收苯二氮卓类药品治疗慢性失眠患者,用非苯二氮卓类药品(唑吡坦和佐匹克隆等)替换治疗。换药时,苯二氮卓类药品应逐步减量,同时非苯二氮卓类药品开始使用并逐步加量至治疗剂量,在2周左右完成换药过程。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第37页九、终止药品治疗指征当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐步停药。如失眠与其它疾病(抑郁障碍)或生活事件相关,病因去除后,也应考虑停药。停药应有步骤,需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或连续精神症状,应对患者重新评定。惯用减量方法为逐步降低夜间用药,在连续治疗停顿后可间歇用药一段时间。禁止突然终止药品治疗,因为一旦突然停药,将发生失眠反弹。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第38页失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第39页十、结论慢性失眠患者药品治疗连续时间当前还有争议。普通各国教授推荐疗程为数周。但在临床工作中,多数教授认为治疗连续时间没有明确要求,而且应依据患者情况而调整剂量和维持时间。所以,药品治疗失眠前几周普通采取连续治疗,在随访过程中依据患者睡眠改进情况适时采取间歇治疗。药品治疗应和行为治疗及培养健康睡眠习惯相结合。失眠诊断及药物治疗专家共识专家讲座第40页同全部慢性疾病一样,失眠治疗可能会长久存在。约有2/3催眠药品治疗患者为慢性病程,症状时有波动,重复短期药品治疗可防止产生药品耐受和依赖。众所周知,服用催眠药品会一定程度地影响次日早晨认知功效,尤其是半衰期长药品,所以治