医疗差错和医患沟通专家讲座

要点一个故事，再一个故事不一样国家医疗差错汇报管理关于医疗差错与医患沟通一点思索医疗差错和医患沟通专家讲座第1页医疗差错，有多普遍？InAustraliamedicalerrorresultsinasmanyas18000unnecessarydeaths,andmorethan50000patientsbecomedisabledeachyear.Atleast44,000people,andperhapsasmanyas98,000people,dieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrorsthatcouldhavebeenprevented,accordingtoestimatesfromtwomajorstudies.（IOM,1999）医疗差错和医患沟通专家讲座第2页医疗差错：当今医学知识能够预防不良事件或近似失误医疗差错，能够了解得很广泛

医疗差错，在医疗实践中不会消失；了解医疗差错目标是建立患者安全系统，降低和预防医疗差错问题是，医生是否应该向患者或家眷认可自己过失？医疗差错和医患沟通专家讲座第3页故事1一个老妇人故事。低年资医生忘记阅读心电图医嘱，最终造成病人未经诊疗，死于心肌梗死。—英国医学杂志汉字版

年8月第5卷第3期，P.159医疗差错和医患沟通专家讲座第4页故事2刘鹏程，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，医学界杂志，-12-06

医疗差错和医患沟通专家讲座第5页理论上从标准出发，医生应该通知患者。换位调查强烈显示从结果看：勇于坦白医疗差错，有利于保持医患间良好信任关系；也能够降低法律诉讼现实上：医疗差错和医患沟通专家讲座第6页THOMASHG.USandCanadianPhysicians.AttitudesandExperiencesRegardingDisclosingErrorstoPatients.ArchInternMed,,166(15):1605-1611分别向有不一样医疗差错环境地域(美国华盛顿和密苏里州及加拿大)发了2637封信件,回信反馈率为62.9%。调查结果显示,不论是乡村医生还是专科医生,在医疗差错通知态度和经验方面是相同。64%医生认为医疗差错是严重问题;50%不认为医疗差错是因为系统体制不良造成。98%支持向病人公布医疗差错,78%支持通知小差错;74%认为通知严重差错是很困难事情。58%曾经把严重差错通知过患者,85%对自己通知行为很满意,66%同意通知严重差错减轻了医疗过失风险。反馈者对法律诉讼可能性预计与他们支持通知差错是否没相关系。也有些人相信通知错误能够使患者降低起诉可能。医疗差错和医患沟通专家讲座第7页医生应该告诉什么

临床情况通知事情可能性 提及错误 disclosing(%)

error(%)

胰岛素过量 69

74

高血钾 39

40

残留纱布 97 17

胆管伤害 66

21

*Unapparenterror

Gallagher,ArchInternMed医疗差错和医患沟通专家讲座第8页WendyLevinson在第一届中美医师职业精神研讨会讲话不论错误多么严重，一些医生不会揭露出来揭露错误行为似乎在未来会有所增加——WendyLevinson，职业精神和医患关系，医学与哲学(人文社会医学版)年3月第28卷第3期总第328期，P18-19医疗差错和医患沟通专家讲座第9页同济医科大学陶红兵课题组和

大连医科大学杜治政课题组北京大学医学部中美医师职业精神研究中心研究结果分享医疗差错和医患沟通专家讲座第10页患者对医师通知医疗差错强烈要求

94.6%患者认为医师应该坦诚通知医疗差错

，这一调查结果与以往国内外其它调查结论相一致

。

城市和农村被调查患者，在要求通知差错态度上，表现出了程度上不一样

。医疗差错和医患沟通专家讲座第11页患者对当前医师对待医疗差错做法评价

有52.3%被调查患者认为当前在发生医疗差错后，医师会隐瞒或尽可能掩盖自己过失。57.6%被调查患者认为，面对医疗差错，医师不能做到对患者坦诚相告。

医疗差错和医患沟通专家讲座第12页医师态度和做法463660510152025303540尽可能隐瞒掩盖错误与同事或朋友（家人）私下提及

向上级领导汇报

主动通知患者，纠正错误

医疗差错和医患沟通专家讲座第13页被通知医疗差错后患者态度

调查假设医生主动通知医疗差错，问及患者态度，结果显示，分别有19.1%和65.3%被调查患者表示一定原谅或可能原谅医生，表示不会原谅仅占总人数15.6%。

绝大多数患者之所以表示能原谅医生，主要还在于对主动通知和认可差错医师品行认可，对能够主动负担责任医生表现出了宽容和情感上支持。

医疗差错和医患沟通专家讲座第14页例1:“医生也是人，是人谁能不犯错呢？出了错能认可，说明这个医生还行，还有良心……这么医生现在不多了，但要是有医生能主动告诉我，他人咋样不知道，反正我是能原谅。”(65岁男性胆结石患者)

例2:“这事都是个人对单位、对集体，哪能让你占到廉价？我们当初也去了其它地方、其它医院，看了情况后，没有一个医生站出来，也没有一个敢接。当初就想着让母亲少痛苦一些，也顾不上那么多了。”“现在人也已经走了，还去追究什么呢？”“得饶人处且饶人吧，我想没有一个医生是有意害人，医生也是本着救人标准，出了错谁也不想不是？现在说这些都晚了。但我现在心里也早没有恨了，能够原谅了。”

（67岁女性胃癌患者家眷）医疗差错和医患沟通专家讲座第15页被通知医疗差错后患者态度

85.8%被调查患者表示假如碰到医疗差错会要求索赔，其理由包含：

（1）为了后续治疗费用

（2）为了对患者或家眷赔偿

（3）为了对医师或医院警戒与处罚、防止类似

错误发生

结合被调查患者参加医疗保险和经济收入情况，统计结果显示，不论经济情况好坏，大多数患者在获知医疗差错后都是会要求索赔。

医疗差错和医患沟通专家讲座第16页现实中哪些问题妨碍医师向患者通知医疗差错？（1）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是妨碍通知根本

表4医师隐瞒或掩盖医疗差错原因（N=52）

原因人数组成比(%)担心通知会对患者造成（更严重）伤害1936.6担心影响个人声誉2650.0担心在同行和领导中产生负面影响，影响职业前途2242.3担心患者投诉，要求经济赔偿4280.8担心失去患者信任，影响与患者关系2955.8主动认可差错，心理上感觉不舒适611.5不知道该怎么讲，哪些能说、哪些不能1325.0碰到类似情况，同事都没汇报，所以随大流1019.2认为差错影响不大、没在意，忙起来忘了汇报1426.9其它11.9医疗差错和医患沟通专家讲座第17页

(2)对患者过分防御和担心医疗环境是妨碍通知现实原因

84.4%被调查患者表示在发生医疗差错后，假如医生能主动通知，就可能会原谅医生，其中有19.1%人表示一定能原谅医生；40.4%医师认为患者不可能原谅医生，其中没有一位被调查医师认为患者一定能原谅医生。

年对全国326所医院调查显示，在高达98.4%医疗纠纷发生率中，年一年医院医疗纠纷索赔金额总计约6000万元左右，平均每所医院是21万元。在“医闹”、媒体炒作和社会舆论“一边倒”（倾向患者）情况下，存在部分医师和医疗机构被迫“无过失赔偿”或超额赔偿情况。医疗差错和医患沟通专家讲座第18页医学生小调研患者强烈要求医生向其通知其它医生在诊疗过程中所犯错误医生倾向于不向患者说明其它医生在诊疗过程中错误若犯错医生为自己朋友，则这种倾向会增强。若患者为自己朋友，则这种倾向会减弱。患者对错误知晓程度提升会降低这种倾向。医疗差错和医患沟通专家讲座第19页不一样国家对医疗差错管理和初步对比研究

医疗差错和医患沟通专家讲座第20页医疗不良事件现实状况中国美国英国加拿大,按我国入院患者4668万人推算,每年可能发生医疗不良事件163-775万例。其中40％能够经过强化管理得到预防和防止，按此推算每年能够防止65～310万例不良事件发生。我国临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率在40%以上。我国每年约有20万人死于药品不良反应。1999年，《Toerrorishuman》显示:美国每年最少有44000-98000人死于可防止医疗差错,其数目超出了因交通事故、乳腺癌和艾滋病等严重疾病而死亡人数。在全美国范围内带来总损失（包含因其造成残疾、额外医护费用以及家庭收入和劳动力丧失）预计在170亿到290亿美元之间。，英国卫生部汇报预计英国不良事件对住院病人造成伤害达10%，相当于每年有85万件不良事件发生，造成经济损失高达32亿英镑,医疗差错发生率靠近18%，51%-63%汇报医疗差错极其严重。，加拿大《HealthcareinCanada,--errorinCanadaasToErrorisHuman》：加拿大每年因为医疗不良事件造成4000-10000人死亡，鉴于有些省份相关数据没有上报，实际上，在加拿大医院,经历过医疗不良事件人数是上述数据两倍多。医疗差错和医患沟通专家讲座第21页美国医院内部医疗差错管理办法与全部医院利益相关者建立合作关系：利益相关者既包含医生、护士、患者及家眷等，也包含卫生行政部门、医院管理者、医疗器械药品生产企业、保险部门等，他们都会对医疗过程产生直接或间接影响。建立主动汇报失误制度体系：一个有效汇报系统应该是保密、勉励性、公正，并确保对这些汇报者没有处罚。勉励汇报差错首先使组织内组员相互信任，另首先改变通常出现差错后责任分担模式为给汇报者提供激励。勉励对医疗差错开放讨论：培养一个全方面发觉问题、自由分享信息讨论气氛，使每个人坦然面对差错讨论。经过对经典问题开放讨论，集思广益地研究出现问题，找出处理方法。提供关于降低差错教育和培训：针对医疗差错，开展继续医学教育和训练。尤其是针对病人安全各学科间交叉培训。医疗差错和医患沟通专家讲座第22页搜集差错数据进行统计分析：使用定量技术，系统地分析数据，了解医疗差错根源。多数医疗差错是因为各种不确定原因交互作用造成，对关于医疗差错全方面数据，应该使用更复杂统计技术，分析可能造成医疗差错复杂原因和交互作用。重新设计医疗流程：系统再造需要进行院内医疗过程改造，从而改进整体医护质量。这么做目标是改造系统使其不可能或极难犯错，而且一旦出现了错误，也能够从源头上更正它。组织文化变迁：在医院系统内创造一系列安全文化，包含使全院树立病人安全第一理念；医护人员既要负担保障病人安全义务，更要有能力实现这个义务；支持任何人都会犯错观点；勉励和支持在一个主动环境下开放地分享经验和教训。经过文化变迁，深刻地影响医院每个组员。医疗差错和医患沟通专家讲座第23页澳大利亚澳大利亚以简单框图形式从事故发生后相关信息搜集、汇总、初步分析、定性、查找根源、及时向相关部门和人员反馈，到制订有针对性防范办法等，对不良事件汇报程序进行了规范，并修订和改进了现行办法，其操作性强，实际应用效果很好。另外，以澳大利亚标准委员会风险管理模型为基础，制订了临床风险管理程序。从医院临床实践活动中搜集、分析、汇报和评定不良事件，并依据从病人风险评定、检验汇报、教授咨询、专业期刊等取得信息进行风险识别、评价、处理和再评价。最终将信息反馈到医院临床实践活动中，组成了临床风险管理“闭合环路”。医疗差错和医患沟通专家讲座第24页25英国

在英国，为了保障患者医疗安全，NPSA建立了NHS（英国国民健康保险制度）临床医疗事故汇报系统作为汇报和学习系统,由医务人员个人自愿不具名汇报,—年搜集事件28998例。医疗差错和医患沟通专家讲座第25页

当前我国医疗安全不良事件汇报系统还未健全，多数医院都有医疗护理差错强制性汇报系统，但针对一些并未或引发患者轻微损伤不良事件，医护人员可能会因为担心受到处罚而采取隐瞒。这么不但无法防止差错再次发生，而且可能会为更严重安全事故发生埋下隐患。另外，传统管理理念使管理者在分析和处理护理差错或事故时，重视分析个人行为中不安全原因，对个人加以责罚，而忽略管理制度或流程上缺点，这种做法无益于从根本上杜绝差错继续发生，治标不治本。我国医疗不良事件汇报现实状况医疗差错和医患沟通专家讲座第26页

当前，因为各种原因影响，医务人员汇报不良事件主动性不高，还没有形成一个良好不良事件上报文化。对于上报上来不良事件，医院相关管理部门也缺乏对不良事件资料总结，没有制订对应干预策略，反馈不够，这也影响了医务人员上报主动性。

我国不良事件汇报机制建立需要消除自愿上报与传统处罚性机制和制度间矛盾，确保不良事件上报非处罚性与保密性，杜绝不良事件与处罚办法挂钩。我国医疗不良事件汇报现实状况医疗差错和医患沟通专家讲座第27页我国医疗不良事件汇报现实状况

年，卫生部《医院管理评价指南（年版）》对医院全程医疗质量与安全管理和连续改进提出了明确要求，医院要建立医疗不良事件相关汇报制度，医务人员对医疗不良事件不能瞒报和漏报。

当前我国已经有部分组织、地域卫生行政部门以及医疗机构对医疗不良事件汇报系统进行了主动探索。医疗差错和医患沟通专家讲座第28页医疗不良事件汇报妨碍原因分析

课题组在前期研究中经过文件分析和教授讨论，在问卷中列举本身、他人、医院管理素等六个方面，共计22项妨碍原因供调查对象进行多项选择。研究将医生和护士中选择百分比最高六个原因挑选出来进行比较，结果以下表所表示：医生和护士妨碍汇报影响原因排序医生护士妨碍原因同意人数百分比总数妨碍原因同意人数百分比总数担心扣除奖金50.61%326相信同事自己会汇报52.89%467相信同事自己会汇报49.69%326担心扣除奖金44.97%467影响晋升49.08%326声誉受损42.70%466科室内部自行处理46.63%326工作繁忙39.61%467声誉受损41.41%326影响晋升37.26%467患者损害轻，忽略不报38.65%326影响评优34.90%467医疗差错和医患沟通专家讲座第29页ConclusionsHumanbeingswillalwaysmakeerrorsErrorsarecommoninmedicine,killingtensofthousandsWebegintoknowsomethingabouttheepidemiologyoferror,butweneedtoknowmuchmoreNaming,blamingandshaminghavenoremedialvalueWeneedtodesignhealthca