医疗赔偿协议书

第第页医疗赔偿协议书导读：赔偿的范围：为了保障患者的权益，本条款所约定的医疗赔偿范围包括但不限于患者由于接受医疗服务而导致的治疗费用。

1.赔偿的范围：为了保障患者的权益，本条款所约定的医疗赔偿范围包括但不限于：

(1)患者由于接受医疗服务而导致的治疗费用；

(2)患者在接受医疗服务中所发生的其他合法费用，如检查费、药品费、医疗器械费等；

(3)患者因接受医疗服务而造成的物理损失，如因治疗而无法工作而导致的收入损失；

(4)患者因接受医疗服务而造成的心理损失，如精神创伤、心理折磨等。

2.赔偿的标准：

（1）患者的治疗费用：按照当地有关部门规定的合理水平负担；

（2）患者的其他合法费用：按照当地有关部门规定的合理水平负担；

（3）患者的物理损失：根据患者的实际情况，合理评估；

（4）患者的心理损失：根据患者的实际情况，合理评估。

3.赔偿的方式：

（1）经过双方协商，赔偿金额以现金方式支付；

（2）若患者没有要求现金支付，可以以其他形式进行赔偿，如补偿护理费、购买医疗保险等；

（3）若治疗期间发生特殊情况，可以根据实际情况进行协商更改赔偿方式。

4.其他条款：

（1）患者应当按照本条款的约定，如实向医院提供真实有效的证明文件；

（2）患者应当遵守医院的治疗计划，不得擅自终止治疗；

（3）医院的责任在赔偿金额范围内，患者不得就治疗失败要求追加赔偿。

书医疗协议赔偿应涵盖如下条款：

一、各方身份确认

1.甲方：（住院患者的姓名及身份证号）

2.乙方：（就诊医院的名称及法定代表人）

3.丙方：（住院患者的家庭成员/亲属）

二、病情及治疗

1.甲方住院于（就诊医院），患有（疾病），经过（治疗方式）治疗，现已治愈出院。

2.乙方收取甲方住院费用共计（金额）元（大写）。

三、医疗赔偿协议

1.丙方承诺在甲方出院后，按时将费用全部支付给乙方。

2.如遇到不可预见的情况，双方应及时协商解决。

3.本合同自双方签字当日起生效，若有疑义，各方可根据法律法规及有关规定另行协商解决。

四、协议签字

甲方：（住院患者的姓名及身份证号）乙方：（就诊医院的名称及法定代表人）丙方：（住院患者的家庭成员/亲属）

日期：

书医疗协议赔偿应包括下列内容：

工伤医疗赔偿申请协议书应当包含以下内容：

一、双方当事人的身份信息：申请人姓名、身份证号、单位名称及地址、工伤类别等；

二、申请理由：包括伤者发生工伤的时间、地点、伤情等；

三、医疗费用细节：包括就诊医院、诊断报告、手术费、检查费、药品费等；

四、申请人声明：申请人声明其所提供的信息真实可靠，并承诺如有虚假资料，将承担相应法律责任；

五、签字栏：双方当事人签字确认，本协议书生效。

事故医疗赔偿协议书范本示例

甲方：(肇事者)，委托代理人：

乙方：(受害方)，委托代理人：

年月日时左右，甲方驾驶号车，在处发生道路交通事故，导致不幸死亡。

现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计币(大写)：圆整(元整)。

二、死者的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。

本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望法令或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：

乙方：

见证方：

签约日期：

扩展说明：医疗事故赔偿申请书怎样写？

医疗事故赔偿书的书写可以参照以下格式：

一、写明甲乙双方的身份信息以及事实概述；

二、本协议签订后多少日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计币多少元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。