2014q3讲题二血压赢在清晨是提高管理水平杠杆点

血压管理赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点全球范围内，高血压可控的重要危险因素世界卫生组织：全球高血压发病率有效管理高血压势在必行

中国高血压防控形势不容乐观中国疾病预防控制中心慢病防控中心2013年公布的一项横断面研究显示：中国高血压人数已突破3.3亿每3名成人中有1人患高血压每死亡5人中至少有2个与高血压相关主要内容清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1管理清晨血压的有效手段2血压管理核心目标平稳控制24H血压血压变化6～10am4～8pm1～2pm时间1～2am2～4am血压在24小时内是不断变化的最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；清晨血压是管理24H血压的有效切入点Am

J

Cardiol.

2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血压指南编委会主席GiuseppeMancia教授在2007年《美国心脏病学杂志》的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。血压变化6～10am4～8pm1～2pm1～2am2～4am清晨血压是一天之中血压水平最高的时段清晨时段血压水平最高未治疗高血压患者24小时动态血压变化Br

J

Cardiol.

2008;15:31-34.变化最大血压水平最高清晨时段血压6:000:0018:00180160140120100806040200卒中(per

2

h)12:00

05045403530252015105心肌梗死(per

h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间Muller

et

al.

N

Engl

J

Med

1985;313:1315–1322;

Marler

et

al.

Stroke

1989;20:473–476.一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率清晨时段心脑血管事件风险最高1,清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。但是，清晨时段血压最容易被忽视诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压≥135/85mmHg

）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压≥135/85mmHg

）

21，Journal

of

Hypertension

2006,

24

(suppl

2):S11–S16；2，Lee

JH,et

al.

Korean

Circ

J.

2011Dec;41(12):733-43通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标已经超过清晨时段或已服降压药管理清晨服药前血压势在必行Time

for

Focus

on

Morning

HypertensionKazuomi

Kario

AJH

2005;

18:149-151KazuomiKario专家尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的Time

for

Focus

on

Morning

HypertensionKazuomi

Kario

AJH

2005;

18:149-151清晨血压是临床血压管理的一个盲点，对于高血压患者而言，有效管理好清晨血压是带来更多心脑获益的有效方法如何在临床实践中管理清晨血压？主要内容清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1管理清晨血压的有效手段2一、要评估监测清晨服药前血压测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单易执行TTextext

ininherehere诊室血压测量（OBPM）TTextext

ininherehere24h动态血压监测（ABPM）Text

inhere家庭血压测量（HBPM）2013ESC/ESH高血压指南推出：家庭自测血压与动态监测血压有更好地预测价值Journal

of

Hypertension

2013,

31:1281–1357与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。动态血压监测方法的优缺点使血压监测从“点”到“面”定义动态血压测量（Ambulatory

blood

pressuremeasurement,ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。优势无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后24h血压控制状况缺点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用时间段(动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115欧洲ABPM专家声明：要监测清晨服药前血压最新欧洲24小时动态血压专家声明强调24小时ABPM要关注清晨血压监测家庭测量血压方法的优缺点定义家庭测量血压（Home

bloodpressuremeasurement,HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应;避免白大衣效应;了解患者生活常态下的血压水平;改善治疗依从性;缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。Hypertension.

2005;45:142-161，

J

.Hum

Hypertens.

2010

Dec;24(12):779-85家庭AHA/ASH/PCNA专家共识家庭测量血压（HBPM）与动态血压监测(ABPM)相比， 成本更低，监测更方便HBPM应该成为大多数已确诊或者疑似高血压患者的血压 监测常规项目HBPM在新诊断或疑似高血压患者中可用来鉴别“白大衣 高血压”和“隐匿性高血压”推荐用于评估治疗反应具有改善医疗质量的同时降低医疗费用的潜在作用——应 该得到重视HBPMPickering

TG,

et

al.

Hypertension.

2008

;

52:

1-9.Pickering

TG,

et

al.

Hypertension.

2008

;

52:

1-9.欧洲高血压学会(ESH)家庭测量血压临床指南HBPM临床指征如可能，家庭测量血压（HBPM)应该用于所有接受治 疗的高血压患者HBPM同样推荐于“白大衣高血压”和“隐匿性高血 压”患者的血压监测。Parti

G,

Stergiou

G,

et

al.

J

Hypertens.

2008

;

26:

1505-26.家庭血压测量：方法血压未达标、血压不稳定的高血压患者：连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次血压达标且稳定的高血压患者：每周测量1-2天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项早上测压应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前应尽可能在早饭前测量血压应尽可能取坐位测压前应排空膀胱晚上测压应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压”应尽可能取坐位测压前应排空膀胱王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志2012.第6期.二、清晨血压管理的目标Family

Practice.

2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J

Clin

Hypertens

(Greenwich).

2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前三、清晨血压的药物治疗治疗清晨血压：药物治疗是根本Yano

Y,

Kario

K.

CurrHypertens

Rep.

2012Jun;14(3):219-27.控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。最新高血压指南推荐2优2晨最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂010中国高血压防治指南先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续

4小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,et

al..Fundam

Clin

Pharmacol.2004

Aug;18(4):483-91.最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时，尤其是对清晨时段血压的控制2苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构应用最广泛的CCB作用持久Norvasc®

Prescription

Insert;

Nifedipine

GR

PI;

Felodipine

SRPI血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压氨氯地平硝苯地平控释片P<0.0225

68101220220214

16

18一天中的时间点4血压(mmHg)13012011090807065140

SBPDBP

P<0.0开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5

mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果Ferrucci

A,

et

al.

Clin.

Drug

Invest.

1997;13(Suppl

1):67-72.VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳显著降低晨起血压及最后4小时血压Ole

Lederballe

Pedersen,

et

al.

Journal

of

Hypertension

2007,

25:707–7121616212411给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.039最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达2.7mmHgVALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327) 和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年来自真实世界的观察性研究同样显示：含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高67%30%34%35%20%10%0%30%40%60%50%70%80%NOR(CAD)

ADA(G)

Plendil Generic

N络活喜 硝苯地平 国产氨氯地平 其他清晨血压控制率汪宇鹏.中华心血管病杂志2013；7：587-589氨氯地平为基础的治疗显著降低心梗风险Korean

J

Intern

Med

2014;29:315-324研究亚组权重

氨氯地平 对照组

风险比心梗事件 总计 心梗事件 总计 （%）M.H,随机，95%CI氨氯地平vs

非CCB为基础的常规治疗方案AASK_BB

20065217184410.70.55(0.20-1.51)ACCOMPLISH

20081255,7441595,7629.20.78(0.62-0.99)

ALLHAT_D

20027989,0481,36215,25525.90.99(0.90-1.08)ASCOT

20054299,6394749,61819.10.90(0.79-1.03)小计(95%CI)24,64831,07654.90.91(0.82-1.02)总事件1,3572,013异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=4.82,

df=3

(p=0.19);

I2

=38%总效应检验：Z=1.61

(p=0.11)氨氯地平vs.RAS阻断药物治疗方案AASK_ACEI

20065217194360.70.52(0.19-1.41)ALLHAT_ACEI

20027989,0487969,05423.91.00(0.91-1.11)CASE-J

2003182,348172,3541.51.06(0.55-2.06)IDNT

200327567445792.60.61(0.37-1.00)VALUE

20043137,5963697,64916.40.85(0.73-0.99)小计(95%CI)总事件1,16119,7771,24520,07245.10.88(1.75-1.05)100.0 0.91(0.84-0.99)异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=7.76,

df=4

(p=0.10);

I2

=48%总效应检验：Z=1.41

(p=0.16)总计

(95%

CI)

44,425

51,148总事件

2,518

3,258异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=12.58,

df=8

(p=0.13);

I2

=36%总效应检验：Z=2.20

(p=0.03)风险比M.H,随机，95%CIOR，0.91(0.84~0.99)P=0.039%0.2 0.5

1有利于氨氯地平2

5有利于对照氨氯地平为基础的治疗显著降低卒中风险Korean

J

Intern

Med

2014;29:315-32416%OR,

0.84(0.79~0.90)P

<

0.00001研究亚组权重

氨氯地平 对照组

风险比卒中事件 总计 卒中事件 总计 （%）M.H,随机，95%CI氨氯地平vs.非CCB为基础的常规治疗方案AASK_BB

20069217234410.70.79(0.36-1.73)ACCOMPLISH

20081125,7441335,7626.90.84(0.65-1.09)ALLHAT_D

20023779,04867515,25527.00.94(0.83-1.07)ASCOT

20053279,6394229,61820.70.77(0.66-0.89)小计(95%CI)24,64831,07655.40.85(0.75-0.96)总事件9251,253异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=4.28,

df=3

(p=0.23);

I2

=30%总效应检验：Z=2.65

(p=0.008)氨氯地平vs.RAS阻断药物治疗方案AASK_ACEI

20069217234360.70.78(0.35-1.71)ALLHAT_ACEI

20023779,0484579,05423.00.82(0.71-0.94)CASE-J

2003472,348302,3543.00.78(0.53-1.15)IDNT

200315567285791.10.53(0.28-1.01)VALUE

20042817,5963227,64916.80.87(0.74-1.03)小计(95%CI)总事件72919,77789020,07244.60.83(0.75-0.91)100.0 0.84(0.79-0.90)异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=2.37,

df=4

(p=0.67);

I2

=0%总效应检验：Z=3.73

(p=0.0002)总计

(95%

CI)

44,425

51,148总事件

1,554

2,143异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=6.91,

df=8

(p=0.55);

I2

=0%总效应检验：Z=5.01

(p=0.00001)风险比M.H,随机，95%CI0.2

0.5

1有利于氨氯地平2

5有利于对照氨氯地平为基础的治疗显著降低总体心血管事件风险研究亚组氨氯地平事件 总计氨氯地平vs.非CCB为基础的常规治疗方案AASK_BB

200628217854413.40.62(0.39-0.98)ACCOMPLISH

20085525,7446795,76213.80.80(0.71-0.90)ALLHAT_D

20022,4329,0483,94115,25516.51.06(0.99-1.12)ASCOT

20051,1939,6391,4389,61815.50.80(0.74-0.87)小计(95%CI)24,64831,07649.20.85(0.69-1.03)总事件4,2056,143异质性检验：Tau2

=0.03;

chi2

=39.23,

df=3

(p<

0.00001);

I2

=92%总效应检验：Z=1.68(p=0.09)氨氯地平vs.RAS阻断药物治疗方案AASK_ACEI

200628217894363.40.58(0.36-0.92)ALLHAT_ACEI

20022,4329,0482,5149,05416.30.96(0.90-1.02)CASE-J

20031342,3491342,3548.01.00(0.78-1.28)IDNT

20031615671725797.70.94(0.73-1.21)VALUE

20041,2987,5961,3497,64915.50.96(0.89-1.05)小计(95%CI)总事件4,05319,7774,25820,07250.80.95(0.89-1.01)100.0 0.90(0.82-0.99)异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=4.79,

df=4

(p=0.31);

I2

=16%总效应检验：Z=1.57(p=0.12)总计

(95%

CI)

44,425

51,148总事件

8,258

10,401异质性检验：Tau2

=0.00;

chi2

=44.43,

df=8

(p=0.0001);

I2

=82%总效应检验：Z=2.27(p=0.02)对照组

权重

风险比

风险比事件 总计

（%）

M.H,随机，95%CI

M.H,随机，95%CI0.2 0.5

1

2

5有利于氨氯地平

有利于对照主要心血管事件10%OR,

0.90;95%

CI,

0.82

~0.99;P

=

0.02Korean

J

Intern

Med

2014;29:315-324国际著名高血压专家指出

CCB是单药和联合治疗的优先选择Sverre

E.

KjeldsenESH主席Luis

M.

Ruilope西班牙Complutense

大学在很多高血压患者，CCB都是单药和联合治疗的优先选择，

CCB可能在某些心血管转归方面比其他类别降压药物带来更多获益。2013

ESH/ESC欧洲高血压指南点评Drugs

R

D.

2014

May

20.因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位优先应用长效制剂：尽可能使用

1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症1。临床主要推荐以CCB为基础的优化降压治疗方案1-3。1,中国高血压指南防治修订委员会.

中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2,.Journal

of