急性肾小球肾炎 教学查房 住院医师规范化培训 研究生教学 本科生教学市公开课一等奖省课获奖课件

急性肾小球肾炎教学查房2023年01月16日主讲人:主治医师病史报告医生：（规培医生）查体医生：（规培医生）管床医生：主治医师主治医生：主任医师专家：主任医师其他医生：全体规培医生主管护士：第1页教学内容及要求急性肾炎病理急性肾炎临床体现123急性肾炎病因及发病机制4急性肾炎诊断5急性肾炎治疗和预后第2页查房前注意事项环境安静病房整洁体现良好医德医风爱伤观念注意查房秩序重视良好仪态仪表在进行病例讨论时注意保护性医疗措施自我保护第3页临床病例患者男性，16岁。出现茶色尿液伴下肢水肿3天来门诊就诊。患者3天前突发尿色加深，尿泡沫增多伴下肢水肿。无腰痛，尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无皮疹及关节痛等。追问病史，发病前2周曾有咽痛发热史，自行服用“头孢菌素”（详细不详）和“日夜百服宁”2天后热退，停用药品，目前尚有咽痛。自患病以来，体重增加3kg，饮食、睡眠正常，夜间尿色无显著加深，尿量较前减少。初次门诊病历摘要第4页既往史：既往无高血压病，糖尿病病史，否认结核、肝炎等传染病史，无外伤及手术史。否认食物及药品过敏史。无外地居住史。父母体健。第5页该病例体格检查体重68kg，体温：36.9℃，心率90次/分，血压：150/95mmHg；全身未见皮疹，出血点，无贫血貌；咽红，扁桃体无肿大；两肺未闻及干湿啰音；腹部平软，未触及包块，双肾区无叩击痛，输尿管压痛点无压痛；双下肢水肿。临床病例第6页该病例门诊检查成果

临床病例尿常规：蛋白质150mg/d

尿红细胞数

70-80/HP

尿白细胞数2-4/HP二十四小时尿蛋白定量：

蛋白总量2730mg血尿定位：红细胞20230y,其中棘形,靶形,花形红细胞占85%,提醒肾性血尿肝功能：总蛋白67g/L,白蛋白32g/L,ALT34U/L,AST18IU/L肾功能：BUN5.4mmol/L,UA394µmol/L,Scr80µmol/L第7页血常规：白细胞10.4×109/L，中性粒细胞80%

红细胞4.2×102/1，血红蛋白138g/L

血小板242×109/L血脂：TC5.3mm/L，TG1.7mmol/L泌尿系B超：双肾形态大小正常，左肾103mm×48mm，右肾100mm×37mm，肾实质回声正常，皮髓质分界清楚。输尿管未见扩张,膀胱(-)。第8页入院后试验室检查成果尿常规：蛋白150mg/dl，尿红细胞数55-60/HP，白细胞数0-2/HP二十四小时尿蛋白定量：尿量600ml，蛋白总量2495mg血常规：白细胞11.3×109/L，中性粒细胞82%，红细胞4.0×1012L，血红蛋白134g/L，血小板227×109/L肝功能：TP67g/L，ALB31g/L，ALT281U/L，AST20IU/L肾功能：BUN5.6mmoU/L，UA402umol/L，Scr78umol/L血脂：TC5.7mmoL，TG2.1mmol/L临床病例第9页血气分析和电解质：pH7.41，Pa0296mmHg，PaCO240mmHg，SO299%，HCO3-20.2mmol/L，Na+135mm0l/L,K+5.0mmol/L,C1-108mmo1/L血免疫球蛋白、补体：IgG16.4g/L，IgA3.7lg/L，IgM0.96g/L，C30.31g/L，C40.24g/L本身抗体：ANA(-)，抗dsDNA抗体(-)，ENA(-)，ANCA(-)，抗GBM抗体(-)抗O试验：1250IU/ml肿瘤标志物、乙肝及丙肝病毒抗体、出凝血全套：正常咽拭子培养：溶血性链球菌第10页入院后辅助检查成果彩超：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管和膀胱均未见异常。未见左肾静脉压迫征。心电图：正常。胸片：两肺纹理增多，无显著渗出灶。临床病例第11页入院后诊治通过入院后给予保护肾脏、将尿蛋白、利尿消肿、抗感染及对症支持治疗。住院治疗2周后，该患尿量增加不显著，下肢水肿加重且出现眼睑水肿，血压升高，并出现胸闷，夜间咳嗽，端坐后咳嗽好转等症状。体格检查：体重72kg，BP180/115mmHg，双眼睑水肿，无颈静脉怒张，双下肺呼吸音偏低，心率96次/分，心律齐，腹软，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。试验室检查临床病例第12页尿常规：蛋白300mg/dl，RBC60-70个/HP，WBC1-4个/HP二十四小时尿蛋白定量：尿量500ml，蛋白总量2238mg血常规：WBC8.7×109/L，N73%，RBC3.96×1012/L，Hb130g/L，PIt199×109/L肝功能：白蛋白28g/L，ALT34IU/L，AST25IU/L肾功能：BUN6.0mmoI/L，UA401µgm/L，Scr82µno/L血气分析和电解质：pH7.39，PaO296mnHg，PaCO238mmHg，S0299%，HCO3

-24.5mmol/L，Na+134mmol/L，K+4.3mmol/L，CI-101mmol/L补体：C30.27g/L，C40.29g/LB型钠尿肽：410pg/ml第13页尿常规：蛋白100mg/dI，RBC5-10个/HP，WBC(-)二十四小时尿蛋白定量：尿量2100ml，蛋白总量1034mg肝功能：白蛋白35.5g/L肾功能：BUN4.8mmol/L，UA382µmol/L，Scr56μmo/L补体：C30.46g/L，C40.38gLBNP：83pg/ml第14页入院6周时患者仍存在泡沫尿、低C3血症，排除禁忌后行肾活检检查。肾穿刺活检病理成果：符合急性链球菌感染后肾小球肾炎病理变化。临床病例入院后诊治通过第15页肾穿刺后继续给予对症支持治疗该患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水肿消退。体格检查：体重66kg，血压110/75mmHg，眼睑和下肢无水肿。入院后8周试验室检查成果。准予出院。临床病例入院后诊治通过第16页尿常规：蛋白25mg/dI，RBC7-10个/HP，WBC(-)二十四小时尿蛋白定量：尿量2023ml，蛋白总量271mg肝功能：白蛋白38.3g/L肾功能：BUN4.2mmol/L，UA390µmol/L，Scr52µmol/L补体：C31.08g/L，C40.31g/L第17页【问题1】对于突然出现尿色异常，泡沫尿问诊时应注意什么起病特点，发病前感染症状，感染距发病时间；用药和饮食情况；有没有外伤史；尿色异常是否为肉眼血尿；伴随症状；女性应注意问询月经史。第18页血尿鉴别重点是否是真性血尿；是否存在全程血尿；有没有肾绞痛和膀胱刺激症；有没有高血压，水肿和泡沫尿；有没有皮疹，关节肿痛，发热史；有没有其他全身疾病；家族史中有没有肾病史，耳聋或视力显著减退史。第19页【问题2】突发尿色异常体格检查应做哪些检查体温、血压；有没有肾区叩击痛阳性；有没有同步伴有水肿；有没有皮疹。第20页【问题3】应行哪些试验室和影像学检查尿常规，血常规；血尿部位鉴别；二十四小时尿蛋白定量；肝肾功能，血脂；肾输尿管膀胱B超。第21页(1)肾实质疾病：原发性和继发性肾小球疾病，遗传性肾病，肾小管间质性疾病，肾血管性病变，肾实质肿瘤，特发性高钙尿，肾实质外伤，肾下垂等。(2)泌尿道疾病：结石，肿瘤，感染，前列腺增生或肿瘤，尿路损伤，膀胱输尿管反流，子宫内膜异位症等。(3)邻近脏器疾病：阑尾炎，盆腔炎。(4)全身性疾病：高热，血小板减少，白血病，先天性或取得性凝血功能异常。(5)药品原因：环磷酰胺，抗凝药品包括华法林，汞制剂等。(6)功能性血尿：健康人剧烈运动后一过性血尿。

真性血尿病因第22页【问题4】根据患者临床体现和试验室检查成果,该患者也许诊断是什么，是否需要入院深入诊断及治疗也许诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎需要住院深入明确病因及病理诊断，决定深入治疗方案第23页深入检查深入完善各项检查：包括：出凝血功能，免疫球蛋白，补体及本身抗体，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、SPA等，血浆蛋白电泳，抗O试验，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒抗体，咽拭子培养，B超等。第24页【问题6】是否需要立即进行肾活检肾活检病理诊断对于确诊急性感染后肾小球肾炎是非常主要。对于小朋友患者，具有典型急性感染后肾小球肾炎临床体现者，也能够先给予治疗，暂不立即进行肾活检。对于成年人患者，应尤其注意鉴别诊断。临床诊断不确定，应行肾活检。第25页急性感染后肾小球肾炎行肾活检指征大多数急性感染后肾小球肾炎预后良好，临床症状可在8周内自行缓和，患者能够不进行肾活检。当考虑存在其他肾小球疾病，或患者无显著前驱感染病史，存在下述情况时应考虑肾活检：

·连续低C3血症超出6周，提醒也许存在膜增生性肾小球肾炎。

·反复阵发性肉眼血尿，提醒也许存在IgA肾病。

·尿量连续减少，血清肌酐进行性增加,提醒也许存在新月体肾小球肾炎。第26页【问题7】急性感染后肾小球肾炎鉴别诊断

继发性肾小球疾病：紫癜性肾炎，乙肝有关性肾炎，狼疮性肾炎；其他原发性肾小球疾病：急进性肾炎，lgA肾病，膜增生性肾小球肾炎；急性间质性肾炎：药品或感染。第27页【问题8】根据目前诊断,如何治疗(1)一般治疗卧床休息饮食治疗：低盐饮食，适量优质蛋白饮食，确保热量(2)对症治疗利尿消肿

维持酸碱和电解质平衡降压治疗(3)抗感染治疗0.9%NaC1250ml+青霉素钠480万U，2次/天，静滴第28页抗菌药品和免疫抑制治疗在急性肾炎中地位抗菌药品：一般不需要使用抗菌药品治疗，除非感染病灶连续存在，使用抗生素积极治疗。免疫抑制剂治疗：目前没有证据提醒免疫抑制治疗能够改善急性链球菌感染后肾小球肾炎短期以及长期预后，因此不主张临床应用。但有研究显示其他病原体，例如葡萄球菌感染造成感染后肾小球肾炎，应用免疫抑制治疗也许对预后有改善作用。第29页毛细血管内增生性肾小球肾炎病理光镜检查：基本病变主要是弥漫性内皮及系膜细胞增生伴炎细胞浸润。病变轻重不一。肾小管病变不显著，能够存在间质水肿，炎细胞灶性浸润。免疫荧光检查：肾小球内IgG和C3为主颗粒状沉积，偶见IgM、IgA以及C1q少许沉积。电镜检查：上皮下“驼峰”状电子致密物在基底膜上沉积。急性感染后肾小球肾炎肾脏病理第30页【问题9】急性感染后肾小球肾炎出现显著水钠潴留和心功能不全时应如何调整改疗方案严格限制水、盐摄入；加强利尿消肿；联合降压治疗；必要时行肾脏替代治疗。第31页肾穿刺后继续给予对症支持治疗该患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水肿消退。体格检查：体重66kg，血压110/75mmHg，眼睑和下肢无水肿。入院后8周试验室检查成果。临床病例入院后诊治通过第32页尿常规：蛋白25mg/dI，RBC7-10个/HP，WBC(-)二十四小时尿蛋白定量：尿量2023ml，蛋白总量271mg肝功能：白蛋白38.3g/L肾功能：BUN4.2mmol/L，UA390µmol/L，Scr52µmol/L补体：C31.08g/L，C40.31g/L第33页【问题10】本例患者预后如何预后良好第34页急性感染后肾小球肾炎预后相对良好，文献报道92%小朋友和60%成人均可出现临床完全康复。(1)短期预后：死亡率约1%，主要发生于存在基础疾病老年人，死亡原因多为并发心力衰竭，脑病和感染。有报道连续少尿、高血压、大量蛋白尿，氮