问诊教学讲解课件

诊断学基础问诊1诊断学基础问诊1何为问诊？

医师通过与患者或知情人交谈，详细了解疾病的历史与现状等临床资料，经过分析、综合、全面思考，提出初步临床判断的一种诊断方法，又称为病史采集。2何为问诊？医师通过与患者或知情人交谈，详细了解疾病的历史问诊重要性既是采集病史的重要手段，又是诊断疾病的重要方法之一。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况等资料，对于患者所患疾病的诊治具有极其重要的意义。通过问诊可以为随后进行的重点体格检查和各种诊断性检查的安排提供重要的线索。问诊的过程是医患沟通，这是医患建立相互信任关系的最重要时机。3问诊重要性既是采集病史的重要手段，又是诊断疾病的重要方法之一问诊的方法首先通过过渡性交谈，解除患者的不安情绪，让患者能够详尽的陈述自己的病情。从简单的提问开始，循序渐进的让患者将自己的病史和症状详细叙述清楚。注意不要随意打断患者的叙述，在提问过程中注意灵活的加以启发和引导。由主诉开始，逐步深入。围绕主诉的症状，按诱发或缓解因素、性质、部位、严重性、时间特征等顺序进行问诊。4问诊的方法首先通过过渡性交谈，解除患者的不安情绪，让患者能够问诊的方法避免暗示性提问。这是一种能为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，容易误导患者。避免重复提问。提问时要注意系统性、全面性、目的性、必要性，尽快抓住病人的主要病情经过。边提问、边思考。要分清主次，去伪存真，综合分析、归纳患者症状之间的联系。5问诊的方法避免暗示性提问。这是一种能为患者提供带倾向性特定答问诊的注意事项对于危重患者，要注意先抢救，在抢救中扼要询问及进行重点检查，病情稳定后再详细询问和进行详细检查。注意态度要和蔼、亲切、体贴、耐心，要考虑周到，避免不当的言语和表情。语言要通俗易懂，避免使用有特定含义的医学术语。除意识不清、危重患者以及小儿外，尽可能直接询问患者，才能得到最客观的资料。既要仔细询问病情，同时也不要忽略了患者持有的病情介绍和病历摘要6问诊的注意事项对于危重患者，要注意先抢救，在抢救中扼要询问及问诊的基本内容及顺序1．一般项目2.主诉（chiefcomplaint）3.现病史（historyofpresentillness)4.既往史(pastmedicalhistory)5.系统回顾(reviewofsystems)6.个人史(personalhistory)7.婚姻史(maritalhistory)8.月经史(menstrualhistory）及生育史（childbearinghistory)9.家族史(familyhistory)7问诊的基本内容及顺序1．一般项目7问诊的基本内容：一般项目

包括病人的姓名、（性别）、实足年龄、民族、婚姻、住址、职业、工作单位、电话号码。住院患者还包括入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠性。如陈述者非患者本人，应注明与患者关系。8问诊的基本内容：一般项目包括病人的姓名、（性别）、实足问诊的基本内容：主诉——迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。用病人自己的语言概括。简明扼要（一般﹤20字）。如果主诉包括几个症状，应按发生的先后顺序排列。主诉对于诊断具有显著的意向性。当患者诉说的主要症状可能不是患者所患疾病的主要表现时，需要医生提取更贴切的主诉。9问诊的基本内容：主诉——迫使患者就医的最明显、最主要的症状或问诊的基本内容：主诉例如:发热2天；胸痛、气急1天；持续性胸痛6小时；右上腹持续性痛12小时；咳嗽3天，发热1天；10问诊的基本内容：主诉例如:10问诊的基本内容：现病史——围绕主诉详细记述病人现在所患疾病的最初症状、自开始到就诊时的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况（缓急）和患病的时间（生病多久了？）（注意时间应与主诉相呼应）②发病诱因③主要症状的特点（包括所在的部位、放射区域、性质、持续时间、发作频度、程度、加重或缓解的因素）④伴随症状（包括有临床意义的阴性症状）⑤病情的发展和演变（按时间顺序记录，包括主症和伴随症状）⑥诊治经过（已有的诊断、检查、用药情况、用药剂量、疗效等）⑦患病以来的一般情况（神志情况、精神状态、食欲、体重改变、睡眠及二便）11问诊的基本内容：现病史——围绕主诉详细记述病人现在所患疾病问诊的基本内容：现病史例1：主诉：持续性胸痛6小时。患者入院6小时前情绪激动时突然出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨样持续性疼痛，向左肩部放射，伴有出冷汗，无气急，无咳嗽，无咯血，无头晕，无黑朦、晕厥，自行含服麝香保心丸后不能缓解，遂由家人送至我院急诊，查心电图提示：“ST段抬高性急性心肌梗死”，查心肌酶谱提示：“CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白均明显增高”，为进一步治疗拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死”收入CCU。患者发病来神志清楚，精神萎，胃纳差，睡眠差，大小便正常。近期无体重下降。12问诊的基本内容：现病史例1：12问诊的基本内容：现病史例2：主诉：黑便10天伴咳嗽、咳痰、气急。

患者于入院前10天前出现黑便，柏油样，每天2次，成形，每次约50g,伴有中上腹疼痛不适,未予重视,1周前出现咳嗽、咳痰、气急，既往有COPD病史，无腹泻，无恶心，呕吐，无呕血，无进行性消瘦，无发热、畏寒、寒战，无腹胀，皮肤黄染等症状。遂至我院急诊就诊，查胸片：两肺慢性支气管病变继发感染、肺气肿，当时考虑“AECOPD”予抗炎、止咳、平喘、化痰治疗，咳嗽、咳痰、气急稍有改善，仍有黑便，今日至我院门诊，查大便隐血+++，现为进一步治疗，拟“上消化道出血”收治入院。本次发病来，精神可，胃纳差，睡眠可，大便如上述，小便正常，近期体重无明显减少。13问诊的基本内容：现病史例2：13问诊的基本内容：现病史

主诉：黑便10天，咳嗽、咳痰、气急7天。患者于入院前10天无明显诱因下出现黑便，柏油样，每天2次，每次约50g,伴有中上腹疼痛不适,嗳气，无返酸，无恶心，呕吐，无呕血，无腹胀，皮肤黄染，无头晕、口干、心悸，无晕厥，未重视。7天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气急，既往有COPD病史，无盗汗、午后潮热，无胸痛，无发热、畏寒、寒战、咯血等症状。遂至我院急诊就诊，查胸片：“两肺慢性支气管病变继发感染、肺气肿”，当时考虑“AECOPD”予抗炎、止咳、平喘、化痰治疗，咳嗽、咳痰、气急稍有改善，但仍有黑便，故今日至我院门诊，查“大便隐血+++”，现为进一步治疗，拟“上消化道出血”收治入院。追问病史，患者既往无类似黑便史，无规律性上腹痛史，此次发病前无激素、非甾体类抗炎药服用史，无动物内脏、动物血食用史。本次发病来，精神可，胃纳差，睡眠可，大便如上述，小便减少，近期体重无明显减轻。14问诊的基本内容：现病史主诉：黑便10天，咳嗽、咳痰问诊的基本内容：既往史①既往的健康状况②过去曾患过的疾病（尤其是与现病有关的疾病，包括传染病）③手术、外伤、意外事故和预防接种史。④过敏史（对药物、食物及环境因素）⑤输血史既往史的记录，应按发病年月的先后顺序排列。在记述既往史时，注意不要和现病史混淆。15问诊的基本内容：既往史①既往的健康状况15问诊的基本内容：系统回顾①头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、

鼻出血、

牙痛、牙龈出血、咽痛、音哑②呼吸系统：咽痛；慢性咳嗽咯痰；咯血；哮喘；呼吸困难；胸痛③心血管系统：心悸；活动后气促；咯血；下肢水肿；心前区痛；血压增高；晕厥。④消化系统：食欲减退；吞咽困难；恶心呕吐；腹胀；腹痛；便秘；腹泻；呕血；便血；黑便；黄疸。⑤泌尿生殖系统：腰痛；尿频尿急尿痛；排尿困难；血尿；尿量异常；夜尿增多；颜面水肿；尿道或阴道异常分泌物。⑥血液系统：面色苍白、乏力、头昏眼花、皮肤粘膜出血、骨痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。⑦内分泌系统及代谢：食欲亢进、食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经。16问诊的基本内容：系统回顾①头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣问诊的基本内容：系统回顾⑧肌肉骨骼系统：关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩、运动障碍。⑨神经系统：头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常。⑩精神状态：错觉、幻觉、思维障碍、注意障碍、定向力障碍、情绪异常、睡眠障碍。

如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床鉴别诊断意义的阴性项目。要进行“地毯式搜索”17问诊的基本内容：系统回顾⑧肌肉骨骼系统：关节痛、关节红肿、问诊的基本内容：个人史①社会经历（包括出生地、居住地区、曾到过地区及居留时间（尤其是传染病疫源地和地方病流行区）、受教育情况、经济状况、居住条件、业余爱好）②职业和工作条件（包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间）③习惯和嗜好：如起居与卫生习惯、饮食的规律及质量、烟、酒、茶嗜好及摄入量（尤其是烟、酒，注意吸烟以及饮酒持续的时间）；其他药物（镇静剂或麻醉毒品）、异嗜物等。④冶游史18问诊的基本内容：个人史①社会经历（包括出生地、居住地区、曾问诊的基本内容：婚姻史婚否、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等19问诊的基本内容：婚姻史婚否、结婚年龄、配偶健康状况、性问诊的基本内容：月经和生育史①月经史：包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：

行经期（天）初潮年龄

末次月经时间或闭经年龄

月经周期（天）②生育史：妊娠与生育次数和年龄；人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施20问诊的基本内容：月经和生育史①月经史：包括月经初潮年龄、月问诊的基本内容：家族史①双亲健康情况②兄弟、姐妹的健康情况③子女的健康情况④家族中有否与病人同样的疾病⑤家族中有否遗传性疾病、传染性疾病（如结核、肝炎）、过敏性疾病、癌症、糖尿病、高血