肠系膜血管缺血性疾病讲义

第四节肠系膜血管缺血性疾病

因肠系膜血管急性血循环障碍，造成肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。原因:

①肠系膜上动脉栓塞(mesentricarterialem—Mism)，栓子多来自心脏，主动脉壁上粥样斑块；栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下。②肠系膜上动脉血栓形成(mesentericarterialthrombosis)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生，常包括整个肠系膜上动脉。③肠系膜上静脉血栓形成(mesentericvenousthrombosis)，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和血管损伤等。肠系膜血管缺血性疾病讲义第1页

临床表现:诊疗依据肠系膜血管阻塞性质、部位、范围和发生缓急，临床表现各有差异。肠系膜上动脉栓塞和血栓形成临床表现大致相仿。发病急骤，早期表现为突然发生猛烈腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。全身改变也不显著。

其特点是严重症状与轻微体征不相当。如血管闭塞范围广泛，可出现休克，肠坏死和腹膜炎。腹胀渐趋显著，肠鸣音消失，腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。白细胞在病程早期显著升高，常达20×109/L以上。肠系膜血管缺血性疾病讲义第2页

肠系膜上动脉血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血征象。表现为饱餐后腹痛，不敢进食而消瘦，伴有慢性腹泻等肠道吸收不良症状。当完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相同。

肠系膜上静脉血栓形成：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然猛烈腹痛、连续性呕吐，呕血和便血更为多见，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发烧和白细胞计数增高。肠系膜血管缺血性疾病讲义第3页诊断

主要依靠病史和临床表现。

腹部X线平片：受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期平片显示腹部普遍密度增高。

选择性动脉造影对诊疗有主要意义，早期可有利于判别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗。

治疗早诊疗，早治疗，包含支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术。肠坏死，应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。肠系膜血管缺血性疾病讲义第4页非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusivemesen-tericischemia)，其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相同，但发病较迟缓，猛烈腹痛逐步加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。

选择性肠系膜上动脉造影最具诊疗价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。治疗首先应纠正诱发原因。发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。

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结肠癌结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见恶性肿瘤。在我国近来发病率显著上升。病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图38—6)癌发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参加遗传性疾病。结肠癌病因虽未明确，但有相关高危原因过多动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度体力活动。

遗传易感性在结肠癌发病中含有主要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌发生有较亲密关系。肠系膜血管缺血性疾病讲义第6页

病理与分型依据肿瘤大致形态可区分为：1．肿块型(图38—7)肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，尤其是盲肠。2．浸润型(图38—8)沿肠壁浸润，轻易引发肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3．溃疡型(图38—9)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型显微镜下组织学分类较常见为：①腺癌：占结肠癌大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。肠系膜血管缺血性疾病讲义第7页

分期依据我国对Dukes法补充，分为：

A期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。

Al期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。

A2期：累及肠壁浅肌层。A3：累及深肌层。

B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。

C期：有淋巴结转移者。

Cl期：淋巴结转移仅限子癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。

C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。

D期：已经有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。，。肠系膜血管缺血性疾病讲义第8页

淋巴转移：主要路径经结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。

血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。

直接浸润：到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落癌细胞也可在腹膜种植转移。结肠癌转移肠系膜血管缺血性疾病讲义第9页临床表现

早期常无特殊症状，发展后主要有以下症状：1．排便习惯与粪便性状改变常为最早出现症状。2．腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切连续性隐痛，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3．腹部肿块。有时可能为梗阻近侧肠腔内积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有显著压痛。4．肠梗阻症状普通属结肠癌晚期症状。左侧结肠癌有时能够急性完全性结肠梗阻为首先出现症状。肠系膜血管缺血性疾病讲义第10页

5．全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。

晚期：出现肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。因为癌肿病理类型和部位不一样，临床表现也有区分。右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌：肠梗阻、便秘腹泻交替、便血。

诊疗结肠癌早期症状多不显著，易被忽略。肠系膜血管缺血性疾病讲义第11页

凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：

①I级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检验，以及纤维结肠镜检验，不难明确诊疗。B型超声和CT扫描检验对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发觉肝内有没有转移等都有帮助。血清癌胚抗原(CEA)值约60％结肠癌病人高于正常，但特异性不高。术后判断预后和复发，有一定帮助。肠系膜血管缺血性疾病讲义第12页

治疗标准是以手术切除为主综合治疗。1．结肠癌根治性手术它切除范围：包含癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。(1)右半结肠切除术：适合用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌肿。(图38—10)。(2)横结肠切除术(图38—11)：适合用于横结肠癌。(3)左半结肠切除术：适合用于结肠脾曲和降结肠癌。图38—12)。(4)乙状结肠癌根治切除术：(图38—13)。肠系膜血管缺血性疾病讲义第13页2．结肠癌并发急性肠梗阻手术应该在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，普通应在梗阻部位近侧作横结肠造口，在肠道充分准备条件下，再二期手术行根治性切除。

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结肠癌手术术前准备十分主要。术前肠道准备方法可使结肠排空，并尽可能降低肠腔内细菌数量，降低手术后感染。惯用是口服肠道抗菌药品、泻剂及屡次灌肠方法。

口服甘露醇法，因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸气体。应予注意，对年迈体弱、心功效差者，也应慎用。

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3．化学药品治