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文档简介

医院普外科MDT病史摘要患者,男,56岁。因“上腹部隐痛不适2月余”于2021年03月18日{入院}。

患者缘于2月余前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心、呕吐、无腹痛、腹胀，今来我院门诊就诊，胃镜提示1、胃Ca，结合病理；2、胃潴留，患者今为求治疗来我院诊治，拟“胃恶性肿瘤”收住入院，患者病后患者精神、食欲、睡眠稍差，大小便正常，近期体重减轻约3kg。

查体:T：36.5℃，P：93次/分，R：20次/分，BP：88/66mmHg。神志呈{清醒},{自动体位},查体{合作}。腹平，两侧对称，局部无隆起或凹陷，腹壁无静脉曲张、皮疹，上腹部有压痛，无反跳痛，腹肌软，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

入院予以奥美拉唑抑酸、补液及相关对症、支持治疗。辅助检查血常规：RBC:3.18*10^9/L，HGB:79g/L,HCT:26.2%.生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血凝五项未见明显异常。.男性肿瘤标志物：甲胎蛋白1.20ng/ml、癌胚抗原2.95ng/ml、糖类抗原CA19930.70u/ml、糖类抗原CA12571.00u/ml、前列腺特异性抗原0.91ng/ml辅助检查胃镜检查：食道：粘膜光滑，血管纹理清晰，管壁柔软，未见异常。贲门：粘膜光滑，齿状线清晰，扩张好，内镜通过顺利。胃底：粘膜光滑，胃液量中，清亮。胃体：粘膜光滑，红白相间，以红为主，粘液增多。胃角，胃窦：可见巨大不规则溃疡，底覆污浊物及食物残渣，周围堤坝样隆起，活检弹性差，易出血，累及胃角处。幽门：变形，开放状，粘膜糜烂。十二指肠：粘膜光滑，降部通畅，未见异常。（2021-03-24）

内镜诊断：进展期胃ca请结合病理

胃镜检查辅助检查心电图正常。胸部CT：右肺下叶感染。

全腹部CT+增强：1、胃窦部管壁不均性增厚并多发结节影向腔内及壁外隆起，考虑胃CA可能性大，并腹腔内胃小弯侧淋巴结肿大；2、腹部实质脏器未见明显占位性病变，肝脏多发小囊肿；3、左肾小结石。

影像检查病理检查患者病理提示：【巨检】：灰白色粟大针大组织4枚，质地中。“胃窦”可见炎性渗出物，坏死组织和肉芽组织，肉芽组织内见少量不规则腺样排列异型细胞

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