妊娠期高血压护理措施和核查表

妊娠期高血压集束化护理

措施和核查表背景目的意义措施查检小结主要内容010203040506背景

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一、背景妊娠高血压疾病妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压；

全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，发病率为5%-12%“中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南。并结合我国国情和临床实践经验，在2012年发表的＆妊娠期高血压疾病诊治指南（2012）的基础上，经反复讨论修改，最终形成妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）修订版一、背景A病史采集Ｂ血压检测Ｃ尿蛋白检测Ｄ辅助检查E尿蛋白定量检测一、背景

一、背景0102留取方法结果判断留取24小时尿液送检验科化验，需记录24小时总尿量尿蛋白≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。一、背景分类诊断标准妊娠期高血压1.妊娠20周后首次出现高血压；于产后12周内恢复正常2.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；3.尿蛋白检测阴性4.收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压妊娠合并慢性高血压1.既往存在的高血压；2.或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；3.或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。分类与诊断一、背景分类与诊断分类诊断标准子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列一项：1.蛋白尿≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；2.无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘、胎儿受到累及等。

重度子痫前期子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：1.血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2.持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；3.持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；4.肝酶异常：血丙氨酸转氨酶ALT或天冬氨酸转氨酶AST水平升高；5.肾功能受损：尿蛋白＞2.0g/24h少尿（24h尿量＜400ml、或每小时尿量＜17ml）、或血肌酐＞106umol/L；6.低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；7.血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血；8.心功能衰竭；肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。一、背景分类与诊断分类诊断标准慢性高血压并发子痫前期1.慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；2.或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；3.或出现血压进一步升高等重度子痫前期的任何一项表现。子痫子痫前期基础肾功能发生不能用其他原因解释的抽搐。一、背景营养缺乏如低蛋白血症、钙、镁、锌等缺乏易发因素12348765年龄年轻孕妇小于等于18岁或高龄孕妇大于等于35岁相关病史慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎；或家族高血压病史等精神因素

过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者气温

寒冷季节或气温变化过快初次怀孕体型矮胖者

即体重指数大于24子宫张力过高

如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿等一、背景病理生理全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加→血压增高肾小动脉及毛细血管缺氧肾小球通透性增加→蛋白尿肾小球滤过率下降、钠重吸收增多→水肿一、背景对胎儿的危害胎儿宫内窘迫早产围产儿死亡

胎儿生长受限

对母体的危害HELP综合征急性肾衰竭心力衰竭

血循环衰竭

胎盘早剥凝血功能障碍

产后出血肺水肿目的

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二、目的01减轻患者痛苦提高生活质量02减少并发症03改善母婴结局04节约医疗资源意义

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“妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的严重并发症之一，同时也是导致产后出血、胎儿窘迫乃是母婴死亡等不良结局的重要原因，给患者、家庭及社会带来了巨大的负担。

实施妊娠期高血压疾病集束化护理，对规范临床护理行为，降低围产期并发症，改善母婴结局具有重要意义。”三、意义措施

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集束化护理指运用循证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好护理的方法四、措施评估病史：有无高血压、蛋白尿病史，家族史及既往治疗情况。基础护理：病室安静舒适、充足的休息与睡眠；操作集中轻柔，控盐（6g/d）。动态病情观察：生命体征、体重、24小时出入量、主诉、眼底等辅助检查。胎儿监护：胎心监护、B超检查、指导自数胎动，做好新生儿复苏抢救准备。产程监护：注意宫缩、阴道出血情况，尽量缩短产程，做好剖宫产准备。用药安全：解痉、降压、镇静、利尿等药物的使用及护理。四、措施动态病情观察基本监测注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，监测血压、体重、尿量变化和血尿常规。特殊监测眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量；电解质等检查。四、措施

1、一般观察：注意宫缩、阴道出血等情况。2、终止妊娠的指征：重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h终止妊娠。3、终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病孕妇如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。4、分娩期注意事项：密切观察自觉症状；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在＜160/110mmHg；监测胎心率变化；积极预防产后出血；产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物。产程监护四、措施用药安全硫酸镁防治子痫用解痉药预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症降压安缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。镇静全全身水肿，肾功能不全、急性心衰时使用。利尿四、措施解痉硫酸镁治疗用法用量：控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4-6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15-20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1-2g/h静脉滴注维持。预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5-5g，维持剂量与控制子痫抽搐相同，用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6-12h，24h总量不超过25g。引产和产时可以持续使用硫酸镁，剖宫产术中应要注意产妇心脏功能；产后继续使用24-48h。使用：膝反射存在；呼吸次数不少于16次/分；尿量≧17ml/h，≧400h/24h必要条件：检测血清镁溶度；备用10%葡萄糖酸钙。中毒症状：血清镁离子有效治疗溶度1.8-3.0mmol,＞3.5mmmol即可出现中毒症状：膝腱反射消失；全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清；呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止中毒处理：立即停用硫酸镁并缓慢（5-10min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。四、措施日期时间宫缩滴注药物

滴速（滴/分血压（mmHg）脉搏（次/分）呼吸（次/分）尿量（ml）膝腱反射+/﹣备注

签名

性状缩持续/间歇

硫酸镁使用观察表四、措施

降压治疗用药指征

收缩压≧160mmHg和（或）舒张压≧110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg的高血压患者也可应用降压药。降压目标

孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg为宜，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。四、措施ABCDE硝苯地平二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂拉贝洛尔肾上腺素能受体阻滞剂硝普纳强效血管扩张剂，孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。酚妥拉明肾上腺能受体阻滞剂硝酸甘油作用于氧化亚氨合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭的高血压急症的降压治疗

降压药物四、措施硝酸甘油abca.NS46ml+硝酸甘油20mg,静脉微量泵泵入（避光）输液速度控制：起始速度0.5ml/h，第一个小时每15分钟观察增加滴数0.5ml，以后每1小时观察增加0.5-1ml/h，最高不超8-10ml/h。注意事项：用药时持续心电监护，观察生命体征及自觉症状，头痛明显或血压过低则停药。

硝酸甘油四、措施拉贝洛尔abc生理盐水250ml+拉贝洛尔100mg，静脉输液泵泵入，避光输液速度控制：起始滴速8滴/分，每10-15分钟可调节1-2滴，最高不超过40滴/分注意事项：用药时持续心电监护，不影响胎盘循环和哺乳，产前产后均可使用；但应避免在合并有哮喘和充血性心力衰竭的患者中使用。四、措施硝普纳abca.50mg硝普纳+5%葡萄糖500ml静脉输液泵泵入.输液速度控制：起始滴数8滴/分，每10-15分钟可调节1-2滴，最高不超过40滴/分注意事项：现配现用、避光，以免药物光线照射产生氰化物中毒，临床只能短期应用，不宜超过72h，密切监测血压及心率（可使心率加快），产前避免使用。四、措施目的缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫地西泮2.5-5.0mg口服，2-3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（＞2min）苯巴比妥镇静时口服剂量为30mg，3次/d。控制子痫时肌肉注射0.1g.冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和异丙嗪（50mg）三种药物组成，由于氯丙嗪对孕妇及胎儿有损害，故仅应用于硫酸镁控制效果不佳者。镇静四、措施利尿子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂。当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。四、措施用药护理纠正低蛋白血症严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。促胎肺成熟孕周＜34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松5mg或6mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12mg，肌肉注射，每天1次，连续2d。四、措施产后护理重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至24-48h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫期及子痫（产后48h后）的发生。子痫前期孕妇产后3-6d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，此期间仍应每天监测血压。注意监测及记录产后出血量，孕妇重要器官功能稳定后方可出院。产后血压升高≧150/100mmHg，应继续给予降压治疗，若持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ类（卡托普利、依那普利除外）降压药。四、措施生活健康指导定期复查包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查。筛查与健康管理规律的体育锻炼、控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等。健康饮食与生活习惯ＢＭＩ控制在18.5-25.0kg/m，腹围＜80cm。控制体质量四、措施妊娠高血压疾病患者的管理五色管理国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知：对孕妇进行首次妊娠风险评估，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识。妊娠期高血压以“黄（一般风险）”，子痫前期以“橙（较高风险）”进行管理。规律产检增加产检次数，短信提醒产检时间，电话随访，避免高危人群的失访。自我监测指导患者进行自我检测，自测血压、体重、遵医嘱服药。及时就医出现血压异常升高、尿蛋白阳性、水肿、头痛等自觉症状者，立即就医治疗。四、措施子痫发作抢救箱药品/用品

规格药品/用品规格25%硫酸镁10ml*5支甘露醇250ml*1瓶硝酸甘油1ml*10支5%ＧＳ100ml*1瓶苯巴比妥纳产房备5％ＧＳ500ml*1瓶生理盐水10ml*1支棉签20支*1包安定产房备20G留置针2支盐酸氯丙嗪1ml*1支碘伏消毒液60ml*1瓶盐酸异丙嗪1ml*1支输血器2副哌替啶手术室备医用绷带2卷5ml注射器4支透明敷料2张20ml注射器2支压脉带2根50ml注射器2支舌钳、开口器、压舌板四、措施查检

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科室：床号:患者姓名:住院号：1.评估病史全面□是

□否2.病室环视安静舒适□是