儿童重症支原体肺炎

小朋友难治、重症支原体肺炎盐都市妇幼保健院八病区第1页主要内容介绍多种肺炎特点介绍支原体肺炎难治、重症支原体肺炎NP、PB和BO第2页各类病原体肺炎特点—深入理解结识SP肺炎SA肺炎HI肺炎MP肺炎RSV肺炎腺病毒肺炎流感肺炎第3页细菌性肺炎特性1.腋温≥38.5℃。2.呼吸增快。3.存在胸壁吸气性凹陷。4.可有两肺干湿性啰音，喘鸣音症状少见。5.临床体征和胸片是实变征象，而不是肺不张。6.可存在其他病原感染。中华儿科杂志2023；（10）；746第4页病毒性肺炎特性1.多见于婴幼儿。2.喘鸣症状常见。3.腋温一般＜38.5℃。4.显著胸壁吸气性凹陷。5.肺部有过度充气体征。6.胸片过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。中华儿科杂志2023；（10）；746第5页MP肺炎特性1.多见于学龄期小朋友。2.主要体现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音。3.胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药品治疗7天以上，临床症象加重、仍连续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。中华儿科杂志2023；（10）；746-747第6页肺炎支原体（MycoplasmapneumoniaeMP）

1944年由伊顿（Eaton）等人在从原发性非典型性肺炎患者痰标本中分离得到，之后更名为肺炎支原体介于细菌与病毒之间，有细胞构造，而无细胞壁最小原核细胞型微生物主要通过呼吸道飞沫传输，是小区取得性肺炎和小朋友原发性非典型性肺炎最常见病原体MP在世界范围内广泛存在，全年均可流行，多以秋冬季节高发，每隔4-7年可发生一次流行

第7页肺炎支原体（MycoplasmapneumoniaeMP）由于MP缺乏细胞壁，使其对β-内酰胺类、万古霉素等作用于细胞壁生物合成药品不敏感治疗能够选择干扰和抑制微生物蛋白质合成大环内酯类抗生素（Macrolide，ML），如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等还可选择作用于核糖体30S，制止肽链延伸和细菌蛋白质合成、抑制DNA复制四环素类抗生素（如多西环素、米诺环素）和抑制DNA旋转并造成染色体不可逆损害以阻断DNA复制喹诺酮类抗菌药品（如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星等）第8页支原体肺炎（MP肺炎）典型：大年纪CAP主要病因，大多影像学体现严重，而临床病情较轻，呈自限性，或者使用大环内酯类药品治疗疗效良好新变化：--耐药菌感染增加，2023年后来普遍受到重视--小年纪发病--重症或难治性MP肺炎增加第9页MP已成为小朋友CAP主要病原浙江大学从属小朋友医院硕士论文（陶孝芬2023）2007-2023年各年纪段MP检出率显著升高N=3467N=4076N=5168第10页2000-2023年MP肺炎治疗转归(>3岁)8712.200.874.6

22.6

2.8

0

69.8

23.2

3.5

3.5

张冰,陈志敏.中华儿科杂志,2023;(7):531第11页2000-2023年MP肺酷热程比较年份

＜1岁1-3岁>3岁

n热程（天）n热程（天）n热程（天）00~02241.83±2.8557.16±4.51318.08±4.403~04224.14±3.9477.28±5.4718.00±4.205~06204.75±5.4348.15±4.38610.54±5.1浙江大学小朋友医院硕士论文（张冰2023）2023-2023发热病程显著延长第12页重症或难治性MP肺炎

（refractoryMycoplasmapneumoniapneumonia,RMPP）

“重症”或“难治性”支原体肺炎：

MP肺炎患儿虽然应用了大环内酯类抗生素治疗7天，仍有高热不退，影像学体现加重，甚至合并有肺外损害，易遗留肺部后遗症等临床体现符合下列标准之一即可诊断：

1）MP肺炎经规范大环内酯类抗生素治疗1周效果不佳，仍连续高热，剧烈咳嗽影响睡眠。

2）病情严重，除肺部病变外尚有严重肺外体现，如合并脑炎、脑脊髓炎等

3）入住ICU4）影像学体现严重：

a、多叶、双侧或者弥漫性病变

b、中等量以上胸腔积液

c、出现坏死性肺炎体现等

第13页重症或难治性MP肺炎—发生率2023年11月-2023年12月确诊为肺炎支原体肺炎入住深圳市小朋友医院呼吸内科6月-12岁患儿共293人根据RMPP诊断标准,该段时间内,共有31例RMPP患儿入组,占10.58%,其中女10例,男21例,平均年纪5.17±3.33岁第14页重症或难治性MP肺炎—也许机制耐药混合感染免疫原因细胞因子其他第15页机制—耐药基因检测MPP组(n=31)RMPP组(n=18)合计野生型20(64.5%)8(44.5%)28A-G突变11(35.5%)10(55.5%)21P=0.171

刘慧，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第16页机制—混合细菌培养细菌培养MPP组(n=26）RMPP组(n=29）阳性6（23.1%）4（13.7%）阴性20（76.9%）25（86.2%）P>0.05刘慧，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第17页机制—耐药与非耐药体现主要体现耐药组(36)非耐药组(21)t/χ2P热程（均数），天6.56±6.173.57±3.802.0010.050咳嗽连续时间（均数），天20.25±19.9214.76±6.651.2190.228住院时间（均数），天7.33±2.546.57±1.631.2320.223ML使用时间（均数），天5.19±3.014.05±1.831.5790.120流涕，例数（%）12（33.33%）8（38.10%）0.1320.716鼻塞，例数（%）12（33.33%）6（28.57%）0.1390.709咽痛，例数（%）3（8.33%）1（4.76%）0.0001.000咳痰，例数（%）20（55.56%）14（66.67%）0.6800.409喘息，例数（%）15（41.67%）6（28.57%）0.9700.323胸痛，例数（%）1（2.78%）1（4.76%）0.0001.000气促，例数（%）8（22.22%）2（9.52%）0.7310.393呼吸困难，例数（%）4（11.11%）0（0.00%）1.0950.295寒战，例数（%）1（2.78%）0（0.00%）-1.000马晓丽，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第18页机制—耐药与非耐药体现项目耐药组（36）非耐药组（21）χ2P使用纤支镜，例数（%）8（22.22%）2（9.52%）0.7310.393更换抗生素，例数（%）8（22.22%）2（9.52%）0.7310.393使用激素，例数（%）4（11.11%）3（14.29%）0.0001.000随访至1月发热，例数（%）1（2.78%）1（4.76%）-1.000随访至1月咳嗽，例数（%）9（25%）1（4.76%）2.4870.115马晓丽，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第19页机制—免疫球蛋白免疫球蛋白MPP组（n=21）RMPP组（n=24）PIgM1.74±0.942.05±1.850.496IgG1.32±0.681.31±0.750.958IgA9.55±3.459.66±3.380.916C31.16±0.211.07±0.250.18C40.275±0.110.25±0.080.39刘慧，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第20页机制—细胞因子检测MPP组(n=31)RMPP组(n=26)PIL-1β11.117±3.27428.086±6.3380.090IL-610.798±3.12238.199±8.2030.038IL-1010.924±3.04617.044±4.1960.119TNF-α10.869±3.20217.542±4.2340.084刘慧，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第21页也许机制RMPP发生也许与混合感染、耐药等关系不大，与IgA、IgM及IgG变化也许无显著关系主要是由于机体释放了大量前炎症因子，尤其是IL-6，引发过度炎症反应引发刘慧，深圳市小朋友医院硕士毕业论文2023第22页重症或难治性MP肺炎体现呼吸系统：多数以发热、咳嗽起病,热型多体现为稽留热,其病情比一般MP肺炎进展迅速,可短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等,塑型支气管炎（PB），坏死性肺炎（NP）能够造成长期肺部后遗症,如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎(BO)、单侧透明肺、肺间质性纤维化等肺外：血液系统：粒细胞减少症、再生障碍性贫血、血小板减少症、噬血细胞综合征皮肤：Stevens-Johnson综合征、多形性红斑以及中毒性表皮坏死神经系统：无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑共济失调、Reye综合症等其他：胃肠道、骨和关节肌肉、心血管系统第23页重症或难治性MP肺炎体现MizukaneR,etal.Respiration.2023;69(1):87.第24页重症或难治性MP肺炎体现DaxboeckF,etal.WienKlinWochenschur,2023;119/11-12:379第25页重症或难治性MP肺炎--治疗抗感染治疗仍然使用大环内酯类药品，尽管检查有耐药菌株感染--红霉素与阿齐霉素治疗MP同样疗效其他备选药品：呼吸喹诺酮类，利福平、利福霉素，多西环素假如有混合感染，加其他抗菌药品第26页重症或难治性MP肺炎--治疗糖皮质激素口服泼尼松静脉给药甲泼尼龙、氢化可松大剂量激素冲击疗法？静脉丙种球蛋白尤其是神经系统并发症第27页重症或难治性MP肺炎--治疗支气管镜治疗冲洗扩张气道、临时放支架并发症胸腔积液—引流第28页坏死性肺炎（necrotizingpneumonia，NP）病理学：以斑片状液化坏死和肺组织内空洞形成为特性，又称空洞性肺炎与肺脓肿具有相同病理学过程与肺脓肿区分：大单一为肺脓肿，小（直径＜2cm）多发空洞称NP影像学标准：实变肺炎，具有①空洞，没有气液平面和边缘强化；或②肺炎后来肺大泡第29页坏死性肺炎（NP）病原最多见于肺炎链球菌肺炎其次金黄色葡萄球菌肺炎MP肺炎报道增加姚开虎,小朋友肺炎链球菌坏死性肺炎,中国循证儿科杂志,2023;2(6):449-454.刘金荣,肺炎链球菌坏死性肺炎20例诊治分析,中华儿科杂志,2023;50(6):431-434.宋蕾，小朋友坏死性肺炎支原体肺炎影像学体现，中国医学影像技术，2023；28(3):397-400.第30页NP-临床及肺部影像学病情重，发热及住院时间长双肺或单侧肺大叶高密度均匀病灶大约1周左右大叶实变内可见单一或多发低密度病灶，伴随或之后出现囊泡影或多发空腔常合并胸腔积液、脓胸、包裹性液气胸，部分合并支气管胸膜瘘后期可出现肺大泡或多发空腔第31页女孩，因发热、咳嗽5天予阿奇霉素、克林霉素等治疗热退，但左下肺出现大片状阴影，有空腔。第32页坏死性肺炎（NP）宋蕾，小朋友坏死性肺炎支原体肺炎影像学体现，中国医学影像技术，2023；28(3):397-400.第33页NP2023-10-282023-12-27第34页NP2023-8-32023-8-82023-8-12第35页NP2023-9-62023-112023-2第36页坏死性肺炎（NP）治疗更换抗菌药品？一般无需要胸腔闭式引流：经常合并胸腔积液、脓胸、气胸等，需要一般预后良好，随访6个月内恢复外科手术：连续脓毒症，对内科治疗反应不佳，也许需要胸腔清脓术或肺叶切除术第37页塑型性支气管炎虽不是常见病，不过儿科急危重症之一，其临床特点是内生性气道内异物造成广泛性气管堵塞，造成肺通气换气功能障碍，发生呼吸衰竭危及生命。因本病形成气道内生性异物为冻胶状，严重时沿支气管广泛充填堵塞，取出时呈支气管树形状，故称为塑型性支气管炎。本病诊断困难，易漏诊误诊，常误诊为气道异物、支气管哮喘、重症肺炎、ARDS，或被先天性心脏病掩盖，本病死亡率高，国外散发病例报道死亡率均大于50%，国内没有详细死亡率统计。曾其毅2023年报道13例死亡3例。塑型性支气管炎（plasticbronchitis,PB）第38页痰、塑型性支气管化学成份痰液中包括粘液、异物、病原微生物，多种炎症细胞及坏死脱落粘膜上皮细胞等成份。塑型性支气管中包括粘液蛋白、纤维素、多种炎性细胞等。第39页塑型支气管炎（plasticbronchitis,PB）第40页5岁男孩，因咳嗽5天、气喘1天、进行性呼吸困难半天入院，呈连续性高碳酸血症及低氧血症，接收机械通气后来，仍然无显著改善，并出现左肺不张及右肺气胸，经吸痰拍背等处理，咳出支气管树样胶冻样异物，症状改善。第41页6岁男孩，因高热、咳嗽、进行性呼吸困难4d入院，接收机械通气后来，仍然无显著改善，支气管镜检查前胸X线片显示右侧肺炎伴右上叶肺不张

第42页塑型支气管炎（PB）-病因及机制PB病因和发病机制迄今仍不明确国外报道，最常见于紫绀型先天性心脏病，尤其是将体循环血流分流入肺循环，如Fontan手术后来，在种情况下，肺静脉压力增高引发淋巴回流障碍、淋巴液渗入到气道，形成PB;其次见于哮喘和特应性疾病、以及镰状细胞贫血发生急性胸部综合征时（acutechestsyndrome）国内报道，以呼吸道感染多见，细菌、MP和流感焦安夏,马渝燕,饶小春,等.小朋友肺炎支原体肺炎细菌性肺炎所致塑型性支气管炎15例临床分析.中国循证儿科杂志，2023，5：294-298.郑跃杰，甲型H1N1流感引致塑型支气管炎八例分析，中华儿科杂志，2023,8第43页病理分型Seear根据气管内内生物成份将该病分为两型：Ⅰ型为炎症型，Ⅱ型为非细胞型。Ⅰ型气道腔内生异物光镜下所见主要成份为粘液蛋白、纤维素和大量嗜酸性和中性粒细胞浸润；Ⅱ型内生异物主要为黏液蛋白，有少许或完全没有炎症细胞浸润。从病理组织学检查推测Ⅰ型发病与炎症和过敏反应有关，Ⅱ型病变与紫绀型先天性心脏病有关。本病例中患儿吸出物呈支气管树状塑型异物，可惜就是没有做病理检查，不能判断为Ⅰ型还是Ⅱ型，不过结合临床还是考虑Ⅰ型也许大。第44页塑型支气管炎（PB）-体现1.呼吸系统一般体现：咳嗽、气促、发绀、胸闷、气喘、咳嗽出灰白色胶样碎片。2.呼吸道梗阻样体现：气道异物样体现，一侧或双侧呼吸音削弱三凹症，反常呼吸运动，可闻及扇风样呼吸音。3.严重缺氧体现：紫绀、氧饱和度下降、二氧化碳储留、低氧血症、中毒性脑病、呼吸循环功能衰竭造成器官功能不全，如心衰、肾衰等MODS,可急进性发展为MOF。

第45页塑型支气管炎（PB）-体现PB是一种潜在危及生命、需要紧急处理疾病临床上出现急性起病、进行性呼吸困难，伴有肺不张或实变时，应当想到本病尤其是呼吸困难与影像学不对称，对常规治疗反应不佳，应尽早进行支气管镜检查，以明确诊断和及时治疗接收气管插管和机械通气治疗患儿，对机械通气治疗反应不佳，尤其注意

第46页诊断临床根据下列几点能够诊断：有咳嗽、哮喘及急进性呼吸窘迫体现。呼吸道异物临床体现，咳嗽时可咳出黏胶状灰色脓痰样碎片，带有气管插管患儿气道内吸痰可吸出胶冻状条形异物类似痰栓。双肺呼吸音显著削弱，可闻及扇风样呼吸音。胸部X线片可见斑片状肺不张及迅速发展广泛性肺部塌陷体现。支气管镜检查见气道内异物堵塞，钳出异物呈串样胶冻状，放置于生理盐水容器内散开呈支气管树状塑形（为特性性诊断根据）。气管内取出物镜检确诊。第47页治疗1.急诊作支气管镜插管，清除气道内异物。由于钳出物可断裂，故仅能钳出较大支气管腔内异物，仍残余广泛小气道堵塞，应反复作气道内灌洗，有些病例需数次作支气管镜清除管腔内堵塞物手术。上述国外报道病例最多者做9次支气管镜手术，2.支气管镜手术后病人仍有呼吸道阻塞，可反复用吸痰管作气管内刺激，使病人咳嗽配以少许数次生理盐水灌洗，可逐渐使呼吸道阻塞清除。3.Ⅰ型病例文献报道激素吸入疗法效果较好，但尚需深入证明;Ⅱ型病例除支气管镜手术取出阻塞物外无特异性疗法。4.对症治疗如抗生素应用、雾化吸入、胸部震荡及拍背等物理疗法有助于小气道内阻塞物咳出。5.辅助治疗有全身使用糖皮质激素和大环内酯类药品，吸入糖皮质激素、吸入肝素、尿激酶和组织型纤溶酶原激活物，但由于PB多为个案或少许病例报道，没有统一循证治疗证据第48页闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，

BO）1923年由Lange首先提出临床上以进行性呼吸困难及气流受阻为体现肺细支气管闭塞性疾病BO是一种病理学概念，其特性为细支气管及其周围炎症和纤维化造成管腔闭塞既往以为小朋友发病较少，有关报道也少。伴随结识提升和高辨别CT（HRCT）应用，小朋友BO报道增加第49页BO病因常继发于下呼吸道损伤后来，如感染（腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、风疹病毒、百日咳杆菌、支原体）、误吸、吸入有毒气体、结缔组织病、心肺及骨髓移植也可为特发性小朋友以感染后多见

第50页BO临床体现

起病多为急性或亚急性，大部分病程进展较缓，也有一部分进展迅速病情轻重不一，往往因急性感染或肺损伤后连续出现咳嗽、咳痰、气促，喘息、呼吸困难，连续性罗音或喘息、或连续性运动不耐受，达数月或数年病情可因反复呼吸道感染而加重，重者可在1-2年内死于呼吸衰竭，患儿可有呼吸增快、费劲，闻及广泛湿罗音、喘鸣音或爆裂音，严重者可有显著气促、发绀、三凹征、呼吸困难第51页BO影像学变化胸部X线检查异常包括不足或普遍性气体滞留，某些病例可有结节性高密度阴影及肺泡毛玻璃样变化胸部HRCT：直接征象：细支气管管壁增厚，细支气管扩张伴分泌物滞留，体现为小叶中心性支气管结节影间接征象：呼气相空气滞留征（Airtrapping），细支气管扩张及马赛克样灌注，马赛克样灌注中低密度区也许系闭塞细支气管造成气体滞留与局部血管反射性收缩造成灌注下降成果；上述变化主要在双下肺和胸膜下注意：马赛克灌注征对BO诊断并无特异性，它在多种完全不一样弥漫性肺部疾病中都是首要异常征象。而空气滞留征被以为对BO诊断敏感性及精确率最高第52页Diagnosis-DiagnosticimagingHRCT(diagnosticfeaturesofBO)MosaicperfusionAirtrappingVascularattenuationBronchiectasisBronchialwallthickeningKimCK,.Bronchiolitisobliteransinthe1990sinKoreaandtheUnitedStates.Chest2023N.S.Champsetal.,2023

PaediatricRespiratoryReviews

20,187-198第53页Diagnosis-DiagnosticimagingGilbertoB.Fischer2023PostInfectiousBronchiolitisObliteransinChildren第54页BO肺功能检查特性性体现为阻塞性通气障碍，肺顺应性下降对支气管舒张试验阴性，不但可排除哮喘诊断，并且也间接反应了BO支气管肺组织病理学变化第55页BO肺活检病理组织学检查可见到细支气管管腔被炎症细胞和纤维组织堵塞，支气管周围显著炎症浸润及较大细支气管扩张但由于病变呈不均匀地图状分布，肺活检阳性率不高目前已不是确诊必须条件，开胸肺活检只用于治疗后仍有进行性恶化患者第56页BO诊断主要依赖于临床体现，肺功能和HRCT检查成果(1)急性下呼吸道感染或急性呼吸道损伤后出现连续喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状连续达6周以上，对支气管舒张剂无反应(2)临床体现与x线胸片体现不符，临床症状重，x线胸片多为过度通气，也可体现为单侧透明肺(3)肺CT显示马赛克灌注征，支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张(4)肺功能显示阻塞性通气功能障碍(5)排除其他引发喘息疾病，如支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维性变、异物吸人、先天性发育异常、肺结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等第57页BO鉴别诊断

反复或连续肺炎治疗不佳哮喘囊性纤维化支气管肺发育不良BOOP：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（Bronchiolitisobliteranswithorganizingpneumonia,BOOP）;

体现、CT、治疗和预后完全不一样第58页BO治疗目前尚无特效治疗糖皮质激素：疗效成果不一致。一般对非移植后BO大多主张使用口服泼尼松治疗，以为早期使用可显著变化疾病过程。疗程3个月。吸入糖皮质激素（ICS）小剂量阿奇霉素治疗也许有效孟鲁司特对骨髓移植，心肺移植后出现BO，目前多主张扩大和调整免疫抑制剂或肺移植

小朋友闭塞性细支气管炎诊断与治疗提议，中华儿科杂志，2