腹痛的鉴别诊断

腹痛诊断与鉴别诊断主讲人：霍丽娟专家山西医科大学第一医院消化内科主任.第1页

学时安排：2节教学课型：理论课教学目标要求：

掌握：腹痛病因,发生机制及特点、临床体现及体征

熟悉：诊断思绪理解：伴随症状.第2页腹痛病因腹痛治疗措施腹痛诊断思绪腹痛定义及腹部体表分区腹痛发生机制腹痛机理代表性疾病

第一部分

第二部分

第四部分

第七部分

第三部分

第五部分第六部分

.第3页腹痛定义

腹痛(abdominal

pain)是指由于多种原因引发腹腔内外脏器病变或全身性疾病，体现为腹部疼痛，是腹部一种难以形容不适感。.第4页腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，背面为脊柱及腰肌。包括腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等.第5页腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。.第6页腹部体表分区（九分区法）

上面水平线为两肋弓下缘连线，下面水平线为两侧髂前上棘连线；

两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点垂直线。.第7页腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹积极脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹积极脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹积极脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹积极脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大膀胱，女性增大子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法九区法.第8页腹痛机理

腹部神经脊髓神经植物神经腹壁运动和感觉内脏运动和感觉支配支配.第9页大脑皮质对应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹痛机理——腹痛神经传导.第10页腹痛分类按发病：急性:发病急，病情重，变化快

慢性：起病慢，病程长，间歇性按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）

儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症

妇科：如异位妊娠、附件炎

外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发

热）

按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎

功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征

.第11页腹痛发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病腹痛包括多种发生机制例：阑尾炎.第12页腹痛发生机制牵涉痛发病机制是内脏痛觉信号传至对应脊髓节段，引发该节段支配体表部位疼痛。.第13页常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛间肝、胆

右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎

上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部.第14页图腹痛放射区.第15页

急性腹痛病因：

1.腹腔器官急性炎症◆急性胃炎◆急性肠炎◆急性胰腺炎◆急性阑尾炎◆急性胆囊炎

腹痛病因.第16页

2.空腔脏器阻塞或扩张：◆肠梗阻◆肠套叠◆肠道蛔虫症◆泌尿系结石

.第17页

3.脏器扭转或破裂◆肠扭转◆卵巢扭转◆肝破裂◆脾破裂◆异位妊娠

异位妊娠肝破裂肠扭转.第18页

4.腹膜炎症◆胃肠穿孔◆自发性腹膜炎

.第19页

5.腹腔内血管阻塞:◆夹层腹积极脉瘤◆门静脉血栓

◆缺血性肠病夹层腹积极脉瘤.第20页

6.腹壁疾病◆腹壁挫伤◆脓肿◆带状疱疹

.第21页

7.胸腔疾病致牵涉病◆心绞痛◆心肌梗死◆急性心包炎◆胸膜炎.第22页

8.全身性疾病

◆腹型过敏性紫癜

◆糖尿病酸中毒

◆尿毒症

◆铅中毒

.第23页

慢性腹痛病因：1.腹腔内脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性病毒性肝炎

、慢性胰腺炎、炎症性肠病等。2.腹腔脏器张力增加：胃痉挛、胃肠、胆道运动障碍等。3.胃、十二指肠溃疡.第24页

4、包膜张力增加：肝淤血、肝脓肿、肝癌等。5、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。

6、肿瘤压迫与浸润：肝癌、胃癌7、胃肠神经功能紊乱：胃神经官能症、肠易激综合征等。.第25页诊断思绪迅速作细致病史问询、体格检查和有选择地做某些必要试验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变部位、性质和病因，作为治疗根据。.第26页一、问询病史伴随症状与体位关系诱发原因性质/程度发作时间部位性别年纪既往史腹痛.第27页1、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或有关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要认真问询）。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引发急性发作。.第28页2、年纪和性别①年纪：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别原因：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。.第29页3.腹痛部位 最先出现腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有主要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹显著。某些急性腹痛有特定部位放射痛，对诊断有一定参照价值。.第30页3.腹痛部位 .第31页4.腹痛性质及程度

.第32页肠绞痛intestinalcolic胆绞痛biliarycolic肾绞痛renalcolic.第33页5.腹痛诱发和缓和原因.第34页6.发作时间.第35页7.伴随症状.第36页8.与体位关系.第37页二、体格检查全面体格检查对急性腹痛诊断有主要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。腹部检查视频.第38页体格检查——腹部检查视诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴；触诊：是腹部最主要检查办法。由非痛部位痛处，由浅深；腹膜刺激征、肌担心；叩诊：叩痛最显著部位往往是病变部位；听诊：右下腹近脐部，1分钟-5分钟肛门指诊：可提供主要线索

.第39页.第40页三、试验室检查（一）血常规

白细胞计数及分类增高提醒感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提醒为内脏出血。（二）生化检查

急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶变化与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结协力减少可提醒糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。（三）大便检查

急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。（四）尿常规

血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提醒胰腺炎，尿胆红素阳性，也许为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血诊断。.第41页四、腹部B超

对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参照价值，如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清楚度、周围积液；腹部包块为囊性或实性、腹积极脉瘤。是判断腹腔积液最简便办法。.第42页五、腹腔穿刺

适用于诊断原因未明腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提醒内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。.第43页六、心电图

心电图有助于急性心肌梗塞诊断，应注意早期心电图也许未出现心梗变化，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。.第44页治疗措施

痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。

腹痛一般治疗包括：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。2.积极急救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。6.其他对症治疗。.第45页代表性疾病1、急性胃肠炎

腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈连续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发觉上腹部或及脐周部有压痛，多无肌担心，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。.第46页2.胃、十二指肠溃汤.第47页.第48页3、胃、十二指肠穿孔

原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，临床症状：突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹。体征：检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提醒为胃、十二指肠穿孔。辅助检查：腹部X线平片证明膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断能够确定。.第49页4.胃癌：多见于40岁以上男性，其病因及发病机制尚不十分清楚。

临床体现：早期上腹部隐痛或不适，晚期出现剧痛，疼痛无规律性及节律性，伴乏力、食欲减退、腹胀、消瘦贫血等。

体征：上腹部压痛，1/3患者可触及质硬、不规则、有触痛包块，

辅助检查：诊断根据胃镜检查及活组织检查。发觉癌细胞有确诊价值。.第50页5.急性阑尾炎

中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛特点。可伴发热与恶心。检查可在麦氏点有压痛，可有肌担心，为阑尾炎典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断能够明确。.第51页6.胆囊炎、胆结石

多见于女性，发病年纪以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发。临床体现：连续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、发热、恶心呕吐等。体征：有40%～50%患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌担心，有1/3患者可在右肋缘下触及肿大胆囊，Murphy征阳性。辅助检查：白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检查可发觉肿大和充满积液胆囊及结石征象即可明确诊断。

胆道手术后：胆肠吻合，胆囊切除.第52页7.急性胰腺炎

起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因。临床体现：连续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作很快出现，较剧烈，但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。体征：上腹部压痛、反跳痛及不足肌担心，以左上腹部为显著，有时可有移动性浊音;辅助检查：血白细胞和中性粒细胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降，B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断。.第53页腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头).第54页8.肠梗阻

肠梗阻可见于多种年纪中患者，小朋友以蛔虫症、肠套叠等引发为多。成人以疝或肠粘连引发多，老人则可由结肠癌等引发。

临床症状：肠梗阻疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停顿排便排气。

体征：可见肠型、腹部压痛显著，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。

辅助检查：X线平片检查，若发觉肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻诊断即可确立。.第55页肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）.第56页9.腹腔脏器破裂

常见有因外力造成脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕自发破裂等。发病突然，连续性剧痛包括全腹，常伴休克。检查时多发觉为满腹压痛，可有肌担心，多有反跳痛。常可发觉腹腔积血体征。腹腔穿刺得积血即可证明为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性成果。实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂鉴别诊断。.第57页10.溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎病因及发病机制目前仍未完全阐明，好发年纪为20～30岁，男性稍多于女性。临床体现：腹痛、腹泻，腹泻为早期症状，反复发作，经久不愈，每天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作期腹痛加剧，缓和期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消瘦、贫血、体力下降;体征：腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌担心;辅助检查：血常规检查血红蛋白减少;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查：早期可发觉黏膜呈颗粒样变化，后期出现肠管呈铅管样僵硬、短，结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。.第58页.第59页11.克罗恩病(节段性肠炎)

一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，发病多在21～40岁。临床体现：腹痛、腹泻、腹部包块，腹痛常在餐后发生，位于右下腹部或脐周，一般为痉挛性阵痛，有时呈连续性腹痛;初为间歇性，后为连续性，每天约大便2～6次，呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发热、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。体征：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌担心，有肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛包块。.第60页辅助检查：1、胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠体现为：A.肠管狭窄、X线上呈线样征。B.病变肠段间有正常肠曲。C.病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧肠轮廓外膨。D.多发结节样切迹和鹅卵石征。E.瘘管或窦道钡影等有助于诊断。2、结肠镜体现：A.纵行裂隙状溃疡。B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。D.病灶呈节段性分布。

.第6