胃十二指肠溃疡的疾病病人的护理

胃十二指肠疾病病人护理第1页第一节解剖生理概要胃解剖第2页胃动脉第3页胃淋巴引流第4页胃迷走神经胃生理第5页十二指肠解剖和生理第6页第二节

胃十二指肠溃疡外科治疗第7页胃液中胃酸胃蛋白酶多方面原因胃粘膜屏障一、病因与发病机制

粘膜本身消化溃疡幽门开放呈圆形，幽门口周围窦壁粘膜光整、平滑。幽门口收缩。第8页二.病理本病特点是位于胃十二指肠壁不足圆形或椭圆形缺损，是发生在邻近于幽门两侧慢性溃疡．溃疡侵及血管

大出血溃疡侵及全层

急性穿孔幽门处较大溃疡

瘢痕性幽门狭窄第9页三．临床特点(一)十二指肠溃疡①多见于30岁左右男性；②疼痛具有周期性，好发于秋冬季；③疼痛有显著规律性，常体现为餐后延迟痛（餐后3~4h发作）、或饥饿痛和夜间痛，统称为空腹痛；④疼痛在进食后能逐渐消失，服抗酸药品能止痛，疼痛多为烧灼痛或钝痛，也可为剧烈疼痛；⑤压痛点位于脐部偏右上方。第10页十二指肠粘膜光滑平整，淡橙红色。球腔有泡沫状胆汁存留。第11页溃疡苔薄黄，周围轻度充血，皱襞向溃疡周围集中溃疡椭圆形十二指肠溃疡第12页（二）胃溃疡①好发年纪为40~60岁，男性多见；②腹痛节律性不如十二指肠溃疡显著；③腹痛与进食密切有关，多于餐后1/2~1小时开始疼痛，连续1~2小时，进餐后疼痛不能缓和，甚至加重，反抗酸药品疗效不显著，内科治疗较十二指肠溃疡易易复发，也易引发大出血、急性穿孔；④压痛点常位于剑突与脐间正中线或略偏左；⑤约有5%可发生恶变。第13页胃溃疡（gastriculcer）

胃体溃疡，溃疡在胃体后壁幽门管溃疡，溃疡在幽门管前壁胃角溃疡，溃疡愈合过程中，边缘清楚、平坦、少许皱襞向溃疡集中第14页四、辅助检查

（一）X线钡餐检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整洁龛影或十二指肠球部变形。（二）胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及HP检查。第15页五、诊断重点（一）临床特点。（二）钡餐X线和内镜检查可显著溃疡部位和大小。第16页六、外科治疗适应证（一）、内科治疗无效顽固性溃疡；（二）、胃十二指肠溃疡急性穿孔；（三）、胃十二指肠大出血；（四）、胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄幽门梗阻；（五）、胃溃疡恶变。第17页胃十二指肠溃疡急性穿孔1、病因和病理是十二指肠溃疡最常见并发症，多为幽门附近胃或十二指肠球部前壁穿孔。急性穿孔后，胃十二指肠内消化液及食物通过穿孔流入腹腔，引发化学性腹膜炎。约经6~8小时，由于病原菌滋长，转变为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌为主。第18页2、临床体现：①病史：多数病人有较长胃或十二指肠溃疡病史，并且近期自觉症状加重，也有少数病人没有溃疡病史，但穿孔前很也许有诱发原因。②症状：突发性腹痛，呈刀割样，从上腹开始很快漫及全腹，且疼痛与本来胃痛不同样，多数病人能清楚记得这次突发剧痛精确时间。还常伴恶心、呕吐，常出现面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速等休克前或休克等症状。③体征：病人表情痛苦，被动体位，腹式呼吸消失；全腹有显著压痛，反跳痛与肌担心，以上腹部最显著，甚至出现“木板”样腹；肝浊音界缩小或消失，移动性浊音（十）；肠鸣音消失；④腹部X线（立位）可见膈下游离气体；⑤诊断性腹部穿刺，可抽出消化液和脓液；⑥白细胞记数及中性粒细胞百分比增高。第19页3、诊断重点①临床体现②X线检查③腹腔穿刺④试验室检查第20页4、治疗①非手术治疗：适用于一般情况好、症状轻、单纯性、空腹、较小穿孔。②治疗措施主要有：禁食水；连续胃肠减压；半卧位；静脉输液，纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱;应用广谱抗生素等（并配合针刺疗法）。经1~2天治疗，若腹痛显著减轻，腹膜炎体征逐渐局限化，肠鸣音恢复，并有排气、排便，说明治疗有效，可继续治疗。但在治疗过程中要密切观测病情变化，若采取上述措施治疗6~8小时，症状无减轻，并且逐渐加重者要改手术治疗。第21页②手术治疗：有两种办法，一是穿孔单纯缝合术；另一种是彻底溃疡手术（连同溃疡一起切除胃大部切除）。详细实行那种手术方式，要根据病人一般情况；腹腔内炎症情况；溃疡病变情况，以及当初手术条件；手术者经验综合来决定。若病人一般情况好；空腹穿孔；时间<12小时；腹腔内污染不重；胃、肠壁无水肿；无手术禁忌者，均可彻底溃疡手术，反之则需实行穿孔修补术。第22页胃十二指肠大出血1、病因和病理溃疡大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂成果。大出血溃疡一般位于胃小弯和十二指肠后壁。胃小弯溃疡可因基底胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠后壁溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。胃十二指肠动脉破裂急性大出血，造成肝血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克，因此溃疡病引发大出血，常是致命性。第23页第24页2、临床体现和诊断①呕血和黑便：主要症状是突然大呕血或解柏油样大便，迅猛出血则为较鲜红黑便。病人过去多有典型溃疡病史。呕血前病人感到周身软弱无力、心慌、口渴，甚至发生晕厥。②休克：短期内失血量>400ml，可出现循环系统代偿现象。失血量>800ml时，可出现显著休克现象。如出血速度迟缓则血压、脉搏变化不显著。溃疡出血会有一定数量血积存于消化道，因此病人实际出血量常比临床估计要多。如血细胞比容不大于30％，估计出血量已在1000ml以上。一般所指大出血是失血速度较快出血，每分钟出血在1ml以上。③纤维胃镜检查。④试验室检查第25页4、治疗①非手术治疗一般处理补充血容量药品止血急诊胃镜止血第26页②手术治疗手术指征：严重大出血，短期内出现休克；经非手术治疗无效；60岁以上老人血管硬化，难以自止；很快前发生过类似大出血；同步存在溃疡穿孔或幽门梗阻。手术办法包括切除溃疡在内胃大部切除术或单纯止血术（贯通缝扎术）。第27页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻1、病因和病理溃疡引发幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻是临时性，后者是永久性。单纯痉挛水肿性幽门梗阻极为少见。瘢痕性幽门梗阻形成是由于溃疡愈合过程中所形成瘢痕收缩所致，同步痉挛、水肿性原因使梗阻加重，梗阻由部分性逐渐趋向完全性。梗阻致胃壁肌肥厚，胃扩张，经常呕吐，引发营养障碍，水电解质平衡失调，低钾、低氯性碱中毒。第28页2、临床体现与诊断①上腹不适：进食后上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随后出现暖气、恶心、反胃有酸臭味。②呕吐：是最为突出症状。多发生在晚间或下午。呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达1000—2023m1，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。病人常展现少尿、便秘等慢性消耗体现。③腹部体征：上腹隆起，有时有自左向右胃蠕动波，手拍上腹部可闻水振荡声。④营养障碍；梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水体现。⑤低钾、低氯性碱中毒⑥X线检查⑦胃镜第29页3、治疗胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。首先，禁食水，连续胃肠减压和温盐水洗胃，纠正营养不良及水、电解质紊乱后，实行胃大部切除术；条件不允许时可行单纯胃空肠吻合术。第30页七、手术方式（一）胃大部切除术是常用办法。切除范围：胃远侧2/3~3/4，包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近侧。胃大部分切除术治疗溃疡原理是：①切除胃窦部，消除了由于促胃液素引发胃酸分泌；②切除大部分胃体，使分泌胃酸、胃蛋白酶原腺体数大为减少；③切除了溃疡好发部位；④切除了溃疡本身。第31页1、毕Ⅰ胃大部切除术多适用于治疗胃溃疡。切除远端胃大部后，将残胃与十二指肠吻合。长处是重建后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃功能紊乱而引发并发症较少。

第32页2、毕Ⅱ胃大部切除术适用于多种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡者。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。长处是虽然胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺陷是胃空肠吻合变化了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱也许性较毕Ⅰ式多。第33页（二）胃迷走神经切断术⑴迷走神经干切断术⑵选择性迷走神经切断术⑶高选择性迷走神经切断术第34页胃癌

（gastriccancer）

第35页一、病因目前尚未明了，与下列原因有关（一）胃良性及慢性疾病（又称癌前期病变）①胃溃疡②萎缩性胃炎③胃息肉（二）胃幽门螺旋杆菌（HP）（三）生活环境、饮食习惯、遗传原因第36页二、病理㈠大体类型1、早期胃癌：病变仅侵及粘膜及粘膜下层者，无论病灶大小，有没有淋巴结转移，均为早期胃癌。局限在粘膜内者为原位癌，癌灶直径0.6~1.0cm叫小胃癌，癌灶直径<0.5cm叫微小胃癌分型：Ⅰ型（隆起型）癌块突出粘膜>5mmⅡ型（浅表型）癌块微隆或底陷<5mmⅢ型（凹陷型）深度>5mm第37页早期胃癌（Ⅰ型隆起型）胃角上息肉样隆起，表面充血糜烂，伴少许出血，活检示低分化腺癌，手术证明为粘膜内癌。第38页早期胃癌（Ⅱ型浅表型）胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌早期胃癌（Ⅲ型凹陷型）胃窦小弯侧不规则形溃疡，基底薄黄苔，活检示粘膜内印戒细胞癌第39页2、进展期胃癌：癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚期胃癌。分型：Ⅰ型（结节型、隆起型）Ⅱ型（溃疡局限型）Ⅲ型（溃疡浸润型）Ⅳ型（弥漫浸润型、革袋胃）进展期胃癌（Ⅰ型）胃体后壁球形隆起，边界清楚，表面糜烂不平、伴出血第40页进展期胃癌（Ⅱ型溃疡局限型）胃角巨大癌性溃疡，边界清楚、中央凹陷基底不平、厚苔，周围环堤样隆起进展期胃癌（Ⅲ型溃疡浸润型）胃角类圆形溃疡，边缘不清楚，基底部不平，结节状，病变向周围浸润第41页进展期胃癌（Ⅳ型弥漫浸润型）胃壁增厚，蠕动差，粘膜充血、水肿、广泛糜烂伴出血，胃腔狭窄贲门癌贲门癌侵及食管下段形成肿块，表面充血水肿、糜烂，肿块使管腔显著狭窄第42页（二）组织类型乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；未分化癌；未分化类癌。

第43页三、胃癌转移途径

㈠直接蔓延

㈡淋巴转移：是胃癌主要转移形式㈢血行转移：多发生在胃癌晚期

㈣腹膜转移（腹腔种植）：是晚期胃癌一种转移形式。

第44页四、胃癌分期（PTNM分期）

第45页五、临床体现（一）症状1、上腹不适2、上腹隐痛3、恶心、呕吐、进食哽噎感4、呕血和黑便5、贫血、消瘦（二）体征早期无显著体征，可有上腹部深压痛。晚期可扪及上腹部肿块，可有远处转移，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大第46页六、诊断：胃癌早期诊断困难，为早期发觉胃癌，下列几点尤为主要。㈠对40岁以上，既往无胃病史，而近来出现早期消化道症状者或长期有胃溃疡病，而近日来症状变显著或疼痛规律变化者。㈡对癌前期病变者，要积极治疗，定期检查。㈢应用X线钡餐、纤维胃镜、超声检查、及胃液细胞学检查可大大提升早期诊断率、蛋白芯片等。第47页七、鉴别：主要与胃溃疡进行鉴别

第48页第49页八、治疗：㈠手术治疗：到目前为止，治疗胃癌尤其是早期胃癌，最有效办法是行根治性手术。

1，手术指征：凡临床检查无显著转移征象，各主要脏器无严重器质性病变，估计全身营养情况、免疫功能能耐受手术者，均应给予手术待查机会。有时虽然有远处转移，而一般情况尚可，也应给予手术探查机会（根据情况可行，胃癌姑息性切除，胃-空肠吻合；空肠造瘘；穿孔修补，止血等手术）以缓和症状，减轻痛苦，提升生存质量。第50页2，根治性手术标准：按癌肿位置整块地切除胃所有或大部（切除线距肿瘤边缘＞5cm），以及大小网膜、横结肠系膜前叶；胰腺被膜和局属淋巴结，并重建消化道。3，手术方式：⑴胃癌根治术⑵胃癌扩大根治术⑶联合脏器切除术⑷胃癌姑息性切除术⑸微创手术（适用于早期胃癌、小胃癌或微小