消化性溃疡的外科治疗

消化性溃疡外科治疗

外科学

SURGERY第1页内容提纲胃十二指肠解剖及生理胃十二指肠溃疡病外科治疗急性穿孔临床体现、诊断、鉴别诊断和治疗消化道大出血临床体现、鉴别诊断、手术指征及治疗瘢痕性幽门梗阻临床体现、诊断和治疗胃十二指肠溃疡手术目标和常见术式胃十二指肠溃疡术后并发症及处理第2页（一）胃解剖形态、位置和分布两壁—前、后壁两缘—大、小弯两口—贲门、幽门三部分—胃底部、胃体部、胃窦部解剖生理概要第3页胃壁层次构造胃腺细胞组成

壁细胞—分泌胃酸、内因子

主细胞—分泌胃蛋白酶原

粘液细胞—分泌碱性粘液

胃泌素细胞—分泌胃泌素

嗜银细胞—功能不明壁细胞主细胞解剖生理概要第4页（一）胃解剖胃周韧带肝十二指肠韧带肝胃韧带胃膈韧带胃胰韧带脾胃韧带胃结肠韧带解剖生理概要第5页胃血管胃动脉

胃小弯—胃左、右动脉胃大弯—胃网膜左、右动脉胃底—胃短动脉胃后壁—胃后动脉胃静脉

胃左、右静脉→门静脉胃网膜右静脉→肠系膜上静脉胃网膜左静脉、胃短静脉→脾静脉解剖生理概要第6页胃淋巴腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群解剖生理概要第7页胃神经副交感神经左迷走神经（前干）右迷走神经（后干）促进胃运动增加胃液分泌交感神经交感神经纤维-半月神经节半月神经节-腹腔神经节抑制胃运动减少胃液分泌解剖生理概要第8页胃运动担心性收缩(慢缩)

调整胃内压力

有助胃液渗入食物蠕动

消化食物

解剖生理概要第9页胃液分泌基础分泌餐后分泌餐后分泌三个时相：头相胃相肠相解剖生理概要第10页（二）胃生理胃液生理功能：消化功能灭菌作用

保护胃粘膜血液再生作用

钙铁吸取作用解剖生理概要第11页（三）十二指肠解剖生理位置分部

球部降部水平部升部解剖生理概要第12页（三）十二指肠解剖生理血供胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉分泌和运动Brunner腺分泌多种消化酶内分泌细胞分泌多种胃肠激素

解剖生理概要第13页胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）

定义：胃十二指肠粘膜不足圆形或椭圆形全层粘膜缺损传统以为溃疡形成与胃酸-蛋白酶消化作用有关，故称为消化性溃疡（pepticulcer)

十二指肠溃疡（duodenalulcer）发病率显著高于胃溃疡（gastriculcer)胃溃疡（GU）多位于胃小弯侧及幽门前区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见DU多位于球部，前壁较后壁常见胃角溃疡十二指肠球部溃疡第14页GU与DU比较共同点：①都是胃酸作用成果；②都发生在幽门两侧慢性溃疡；③溃疡都不易愈合，愈合后易复发；④都可引发大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻；⑤都有一部分病人需要外科治疗。第15页GU与DU比较

不一样点：

好发年纪DU为20-35岁，GU40-50岁；

DU与精神原因密切，GU多伴胃炎；DU空腹胃酸高；GU空腹胃酸较低；

DU是迷走神经兴奋所致，GU是胃粘膜屏障缺陷所致；

DU不癌变，GU可癌变；

DU抗酸效果佳，GU不佳；

DU迷走神经切断效果好，GU不好。第16页GDU外科治疗适应症绝大多数属内科治疗范围

①内科治疗无效或停药后很快再发DU(顽固性溃疡)②GU不能除外癌变或已经癌变③胃十二指肠溃疡急性穿孔④胃十二指肠溃疡合并大出血⑤胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻⑥病程漫长，发作频繁，每次发作连续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症危险第17页GDU合并急性穿孔治疗

穿孔部位：胃小弯近幽门前壁（GU)、球部前壁（DU）

穿孔分类：

急性穿孔（游离穿孔）—多见前壁穿孔，可致急性腹膜炎慢性穿孔（包裹性穿孔）—多见后壁穿孔（慢性穿透性溃疡）急性穿孔慢性穿孔第18页GDU合并急性穿孔治疗病理生理：

溃疡穿孔胃肠内容物（食物、胃酸、胆汁、胰液等)流入腹腔引发化学性腹膜炎，造成剧烈连续性腹痛

8-12小时后细菌生长和繁殖转为细菌性腹膜炎病原菌多为大肠埃希菌第19页GDU合并急性穿孔治疗

诊断

临床体现：多有溃疡病史，近期加重第一阶段主要症状：骤发剧烈腹痛，刀割样、连续性，位于右上腹部或中上腹（初始）很快波及全腹消化液沿右结肠旁沟流入右下腹引发右下腹痛常伴恶心、呕吐；翻身、咳嗽时腹痛加剧，静卧呈卷曲体位剧烈腹痛恶心呕吐第20页GDU合并急性穿孔治疗第二阶段（反应期）：

穿孔后1-5小时腹腔渗液↑，腹腔胃肠内容物被稀释使腹痛减轻（临时）

第三阶段（腹膜炎期）：

穿孔8-12小时后为细菌性腹膜炎。发热、口干、乏力、腹胀、呼吸脉搏加快、移动性浊音阳性。腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体。严重者麻痹性肠梗阻、脓毒血症、感染中毒性休克，甚至死亡第21页GDU合并急性穿孔治疗体格检查：腹膜炎体征

腹肌担心、板状腹，全腹压痛、反跳痛气腹征

肝浊音界缩小或消失安静腹

肠鸣音削弱或消失腹穿抽出胃肠内容物

第22页GDU合并急性穿孔治疗

辅助检查：

X线检查：立位或坐位膈下有游离气（75%-80%）

试验室检查：

WBC↑，中性粒细胞↑第23页GDU合并急性穿孔治疗

鉴别诊断

急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎胃癌穿孔急性肠梗阻肠系膜动脉栓塞或血栓形成异位妊娠破裂卵巢囊肿蒂扭转急性心肌梗死等第24页急性胆囊炎相同点右上腹绞痛，向右肩部放射。右上腹压痛、反跳痛不一样点Murphy征阳性，可触及胆囊。无气腹征

B超鉴别诊断第25页急性胰腺炎相同点突然发生上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐也有早期腹膜刺激征不一样点急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征CT、B超所见鉴别诊断第26页急性阑尾炎相同点胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，与阑尾炎类似。不一样点阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重鉴别诊断第27页非手术治疗适应症：症状体征轻空腹穿孔超出二十四小时，腹膜炎局限水溶性对照剂未漏入腹腔者处理方法：胃肠减压、输液维持水电平衡抗生素抑酸剂密切观测，必要时手术GDU合并急性穿孔治疗

十二指肠溃疡穿孔修补+迷走神经切断+幽门成形术第28页GDU合并急性穿孔治疗

手术治疗

①穿孔修补术②胃大部切除术③穿孔修补+迷走神经切断+胃窦部切除/引流术第29页GDU合并急性穿孔治疗第30页GDU合并出血治疗发病情况:

最常见并发症是上消化道大出血最常见原因男性多于女性

DU多于GU

十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易出血第31页病因和病理解剖基础：因溃疡基底或其周围血管受侵蚀破裂所致，大多数为动脉出血

主要原因：饮食失调、精神担心、疲劳、吸烟、酗酒和服用损害胃黏膜药品（糖皮质激素、非甾体抗炎药等）

出血部位：

DU常是球部后壁或球后溃疡侵及胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及其分支

GU多是胃小弯溃疡侵及胃左、右动脉分支GDU合并出血治疗第32页

诊断

主要症状：呕血和黑便，多数有黑便而无呕血。呕血前恶心。便血前突感便意，排便前后乏力、头晕、心慌、甚至晕厥

主要体征：贫血貌、面色苍白、四肢湿冷、脉细速、呼吸促、血压下降（失血休克）；轻度腹胀，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进

纤维胃镜：适用于诊断困难者，争取在出血24-48小时内行急诊胃镜检查GDU合并出血治疗第33页GDU合并出血治疗

非手术治疗：

可先行非手术治疗①一般处理：休息、镇定、保暖、吸氧②补充血容量、抗休克③局部用药止血④全身用药:止血药、质子泵抑制剂、生长抑素⑤内镜止血：内镜下局部喷洒、注射止血药⑥介入治疗：选择性动脉造影导管局部灌注止血药品或栓塞。内镜下激光止血内镜下注射止血第34页GDU合并出血治疗溃疡出血动脉栓塞止血第35页GDU合并出血治疗手术治疗指征：①出血迅猛，情况危及，出血后很快即发生休克者②6～8小时内输血600-800ml，生命体征未见好转或一度好转后又迅速恶化，或二十四小时内需输血>1000ml才能维持血压者③内科治疗出血不止，或临时止血，很快又复发者④年纪>60岁合并动脉硬化⑤并存急性穿孔或胃出口梗阻

第36页

手术方式：

①包括溃疡在内胃大部切除术②溃疡底部贯通缝扎+迷走神经切断术③单纯溃疡底部贯通缝扎（用于重症难以耐受大手术者）

GDU合并出血治疗溃疡缝扎+迷走神经切断+幽门成形第37页GDU合并瘢痕性幽门梗阻治疗

病因与病理①痉挛性：幽门括约肌反射性痉挛所致，为间歇性②水肿性：幽门附近溃疡炎症水肿所致，为临时性③瘢痕性：溃疡愈合形成过多瘢痕，造成幽门狭窄，为连续性第38页

诊断

临床体现

主要体现—腹胀、腹痛、反复呕吐

腹胀腹痛：上腹胀、阵发性胃绞痛，进食后和黄昏加重

恶心呕吐：多发生在晚间和下午，呕吐量大（1000-2023ML/次），呕吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自感胃部饱胀改善，常自诱吐

全身症状：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、贫血，重者发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱、代谢性碱中毒、手足抽搐

体格检查：营养不良、皮肤干燥，弹性消失。上腹隆起，可见胃型或胃蠕动波，可闻振水音

GDU合并瘢痕性幽门梗阻治疗第39页辅助检查：试验室检查：Hb↓，低蛋白血症，代谢性低钾、低氯性碱中毒X线钡餐检查：体现为胃排空障碍及胃扩张胃镜检查：可明确梗阻部位和病因胃抽吸：胃管抽吸到异常大量胃内容物

GDU合并瘢痕性幽门梗阻治疗第40页

鉴别诊断

①痉挛性和水肿性幽门梗阻②胃癌③十二指肠下列梗阻性病变球部溃疡梗阻胃癌梗阻球后梗阻GDU合并瘢痕性幽门梗阻治疗第41页

治疗

一般治疗适应症：痉挛性、水肿性、瘢痕性术前准备办法：胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，治疗溃疡，肠外营养

手术治疗适应症：瘢痕性梗阻是绝对适应症手术方式：①远端胃大部切除②迷走神经切断+胃窦部切除/引流术/胃空肠吻合术③胃空肠吻合：适用于胃酸低、全身情况差老年病人迷走神经切断+胃窦切除术胃空肠吻合术GDU合并瘢痕性幽门梗阻治疗第42页GDU手术方式及理论根据

根据发病机制：

DU手术治疗主要目标是减少胃酸分泌

GU应切除慢性炎症胃窦、病灶、部分泌酸胃黏膜

手术办法：

胃部分切除术迷走神经切断术第43页

胃大部切除术治疗消化性溃疡理论基础：切除整个胃窦部，体液性胃酸减少。切除了大部分胃体，神经性胃酸减少。切除了溃疡好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃窦小弯侧）同步切除溃疡切除了幽门，十二指肠液返流中和胃酸胃大部切除术理论根据第44页胃大部切除术

胃大部切除术：切除范围：胃远侧1/2（GU）至3/4（DU），包括胃体部大部分，整个胃窦部、幽门和十二指肠第一部—胃大部切除术消化道重建方式：

BillrothⅠ式吻合—残胃与十二指肠直接吻合

BillrothⅡ式吻合—残胃与近端空肠吻合，十二指肠残端关闭胃空肠Roux-en-Y吻合术第45页胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合第46页胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡理论基础：

消除了神经性胃酸分泌消除了迷走神经引发胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌减少了泌酸腺体对胃泌素和组织胺反应

迷走神经切断术第47页迷走神经切断术

迷走神经切断术1.

迷走神经干切断术（全腹腔迷走神经切断术）

缺陷：肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，术后常出现器官功能紊乱；为避免术后严重胃潴留，必须同步行胃引流。

第48页2.选择性迷走神经切断术（全胃迷走神经切断术）

缺陷：支配胃窦部迷走神经被切断，术后胃蠕动削弱，需同步加作胃引流术。迷走神经切断术第49页迷走神经切断术3.高选择性迷走神经切断术

长处：保存了胃窦部与远端肠道迷走神经，不需附加胃引流术，保存了幽门括约肌功能。从理论上讲保存器官、清除病因、符合生理，是治疗十二指肠溃疡合理办法。

缺陷：因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃溃疡不如胃大部切除术。

第50页GDU术后并发症及处理一胃手术后近期并发症

胃腔内出血

体现：胃管连续不停吸出大量血液

原因：最常见吻合口出血

腹腔内出血体现：腹腔引流管/切口大量血液原因：结扎线松脱/凝血障碍

处理：保守治疗无效或大量出血及早手术止血

第51页GDU术后并发症及处理术后胃排空障碍表现：上腹饱胀、恶心、呕吐大量含胆汁胃液，无排气排便，肠鸣音削弱；X线示胃无张力，蠕动削弱，造影剂在胃内滞留>二十四小时原因：不明处理：保守治疗为主。胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养。药品吗叮啉、西沙必利、红霉素

第52页GDU术后并发症及处理

胃壁缺血性坏死

体现：腹膜炎

原因：分离神经同步切断了伴行血管和损伤了小弯侧浆膜或肌层所致局部缺血坏死

胃大部切除没有保存胃短血管

处理：禁食、严密观测，有穿孔腹膜炎时手术治疗高选择性迷走神经切断术第53页GDU术后并发症及处理

十二指肠残端瘘是毕Ⅱ式胃切除术后严重并发症之一

体现：常发生在术后2-5天，主要症状腹痛，高热、休克；腹膜炎体征；腹腔引流有含胆汁混浊液，右上腹可抽出胆汁；CT/B超膈下积液；白细胞数升高

原因：残端封闭有张力；缝合过密残端血供不佳；残端周围积血、积液致局部感染；输入袢梗阻

处理：右上腹充足引流，抗生素，营养支持，必要时手术十二指肠残端瘘手术引流第54页GDU术后并发症及处理

梗阻性并发症

吻合口梗阻：

体现：残胃扩张、上腹部胀，恶心、呕吐

原因：早期为吻合口水肿；时间长多是手术技术不当

处理：早期者胃肠减压，补充水和电解质，纠正低蛋白血症；时间长者需再次手术

第55页

输入襻梗阻：

体现：上腹部剧烈疼痛、呕吐，呕吐量少，多不含胆汁，上腹部压痛，有时可扪及包块原因：多见毕Ⅱ式结肠前输入袢对小弯，输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜间隙形成内疝

处理：病情不缓和者手术解除梗阻GDU术后并发症及处理第56页GDU术后并发症及处理

慢性输出袢梗阻体现：与小肠梗阻类似，呕吐多见原因：粘连、内疝处理：一经确诊，积极手术。

输出袢梗阻第57页GDU术后并发症及处理二胃手术后远期并发症

碱性返流性胃炎是最常见远期并发症体现：上腹部烧灼样痛、恶心、呕吐胆汁，吐后腹痛不缓和。

原因：毕Ⅱ式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水肿、糜烂。

处理：内科治疗疗效不愿定，诊断明确且影响工作和生活者可手术治疗残胃炎胆汁返流性胃炎第58页

早期倾倒综合征是最常见并发症之一

体现：餐后20分钟内腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、出汗、头晕、无力、心悸、面色潮红原因：餐后高渗性食物迅速进入肠道使肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质和渗入作用有关

处理：饮食调整，少食多餐，避免食用高浓度碳水化合物，食用固体食物，进食后卧床GDU术后并发症及处理第59页GDU术后并发症及处理

后期倾倒综合征（低血糖综合症）

体现：餐后2-4小时出汗、心悸、震颤、饥饿感、乏力，偶有精神错乱、晕厥

原因：小肠内高碳水化合物负荷致肠高血糖素释放，刺激胰β细胞使胰岛素分泌过多

处理：调整饮食，应用奥曲肽第60页GDU术后并发症及处理

复发性溃疡（吻合口溃疡）

体现：较初发溃疡严重，并发症发生率较高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔

原因：毕Ⅱ式手术胃窦粘膜残留、胃切除不足、输入袢过长，胃迷走神经切断不完全，长期或近来应用非甾体类抗炎药品

处理：抑酸药品，药品治疗无效或发生溃疡穿孔、出血并发症者须手术治疗

吻合口溃疡第61页

贫血和铁缺乏体现：低血色素小细胞、巨细胞贫血。原因：胃酸减少、内因子不足，铁与维生素B12吸取障碍

处理：轻度给予饮食指导，补充多种维生素；重者补充铁和叶酸，注射VitB12

代谢性骨病体现：骨质疏松、骨软化症，血碱性磷酸酶↑，血清钙磷↓

原因：钙吸取减少处理：补钙，补充维生素DGDU术后并发症及处理第62页GDU术后并发症及处理