医院感染管理与安全

医院感染管理与安全巴中市中医院陈大荣一、医院感染控制的重要性医院感染是患者安全的严重威胁。预防和控制医院感染有利于防范医疗纠纷提高医疗质量和保证医疗安全.学习院感知识有利于提高医务人员感染控制防范意识，防止院内交叉感染。医务人员每年接受院感知识相关法律法规及基础知识学习培训时间不低于4学时，特别是新上岗同志必须参加。组织机构：医院有一名院长分管，有院感管理委员会、院感控制科，科室内有院感质控医生、护士。医院有500张床位的至少有1-2名专职院感质控人员，并经过培训取得省级卫生行政部门颁发的上岗证书。如某医院感染病例暴发造成直接经济损失、社会影响、精神因素等都是不可估量的。例1、2005年上海某医院眼科医院在短时间内作了10例内眼手术，就挖了九个眼球。主要是浸泡器械的消毒液2%戊二醛浓度偏低。例2、2008年天津蓟县某妇幼保健院新生儿感染事件10天内有6名新生儿为院内感染，5名儿童夭折。例3、2010年汕头市谷饶镇华侨医院18名剖腹产伤口感染，伤口位置大致相同，疑手术器械清洗不干净，消毒不彻底。例4、2010年安徽霍山县人民医院血透室致16人感染丙肝。内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗11名患者血透后感染丙肝，医院透析室被撤销。例5、温州15例病人疑因针灸感染分支杆菌，怀疑器械消毒不合格或是封闭用药引起。例6、2009年山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院20名透析患者感染丙肝，主要问题：缺失有关规章制度；重负使用一次性血液透析器，存在诸多交叉感染隐患。例7、深圳市妇儿医院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染病例166例，此次主要是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。例8、

2008年西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿发生严重感染事件。该新生儿科主要存在以下几个方面问题:1.布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；2.消毒隔离不严格,对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；3.医务人员没有规范地进行手卫生；4.用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识;5.对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。例9、

２０１３年辽宁省丹东东港市医保门诊部违法将外科承包经营，开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，注射操作未做到“一人一针一管一用一消毒”，严重违反诊疗规范和操作规程,造成120名静脉曲张患者99人感染丙肝。例10、安庆市39名血透患者感染丙肝，主要原因：医院消毒管理与隔离预防措施不到位，复用透析器采用半自动清洗、消毒、灭菌，难以保证质量安全。二、医院感染的基本概念（一）医院感染的定义广义讲：任何人员在医院内活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断的感染或疾病称医院感染。狭义上讲：凡是住院病人在入院时和入院前不存在的感染，而在住院期间遭受病原体侵袭引起的感染或是出院后出现的症状均称为院感，医务人员在医院内活动所获得的感染也叫医院感染。Ⅰ级医院感染率≤7%，Ⅱ级医院感染率≤8%，Ⅲ级医院感染率≤10%，在医院内感染部位居高的前三位分别为消化道、呼吸道、切口感染、泌尿道。（二）医院感染的时间界限1、狭义讲：入院病人入院后48小时后所获得的感染叫院感。2、这次入院病人所发生的感染与上次住院有关也为医院感染。3、一般病人出院后48小时内发病的感染或外科手术病人出院后局部伤口感染、自手术后30天内和有植入者在一年内与手术者有关且感染的组织在筋膜或筋膜以下等，均属医院感染.（三）医院感染的分类：可分为两类：内源性感染和外源性感染。1、内源性感染又称自身感染，病原体来自病人本身。正常情况下对人体无感染力，不致病，当人体平衡被打破时就成为条件致病菌。分四种情况：①正常菌群的部位迁移，如大肠杆菌离开肠道进入泌尿道或手术时通过切口进入腹腔、血流等。②自身免疫功能地下。如用大量肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物、放射治疗等。③菌群失调正常菌群中各种菌间的比例发生较大变化，超出了正常范围现象等。④二重感染：长期滥用抗生素后，体内正常菌群受到不同程度抗菌作用平衡失调，外来耐药菌乘机大量繁殖而致病，引起二重感染，临床上多表现为消化道感染、呼吸道感染、泌尿道感染或败血症等，如出现了这种情况临床上应停用原来的抗生素，行标本培养选择敏感的抗菌药物。2、外源性感染又称交叉感染。包括病人与病人之间，病人与医务人员之间等，它可通过相互接触物品物表\院内环境空气等传播引起感染。三、医院感染病例的监测与报告发现院感病例及时报告。按感染病例诊断标准，结合临床及实验室检查可诊断为院感病例，在24小时内报告感染控制科，同时作好填卡登记，调查分析处理。禁止漏登\漏报\瞒报。如有感染病例暴发[在短时间内同一科室出现了3例以上同种病原菌引起的医院感染病例即为暴发]。经治医生应在12小时内报告科主任、院感科、分管院长等相关部门，以利及时采取控制措施处理。四、医院感染常见的来源因素（一）院感基础知识不了解，缺乏相关法律法规意识及感染防范意识。（二）风险因素：患者方面，年龄的大小，自身抵抗力低下、肥胖、营养不良、皮肤感染、多处创伤、免疫功能低下和自然因素[天气变化]、病室内通风不好、健康知识缺乏等。(三)外科手术部位：1、自身因素；2、污染手术；3、Ⅰ类手术无菌技术操作欠规范；4、无菌物品准备不达标，手术团队的无菌操作与技巧；5、侵袭性操作；6、手术技术与手术持续时间的延长;7、住院时间延长；8、皮肤的准备不充分和备皮方式欠妥[术前备皮拒手术时间越短越好]；9、手术部位皮肤消毒；10、手术室环境空气与物表的消毒不达标；11、手术室布局不合理通道有交叉（病人通道、工作人员通道、物品运送通道），特别是工作人员由污染手术间进入无菌手术间。手术间未相对固定（多层洁净手术间、无菌间、污染手术间未分清）。12、术中用药，使用血管收缩药物、射线损伤\应用肾上腺皮质激素等。13、预防性抗菌药物使用情况不当；14、观术者未限制，开关门频繁；15、基础疾病；（四）、管道置入：尿管、气管插管、动静脉管道置入等，操作不当、物品被污染。（五）、滥用抗生素选择不当等。（六）、手卫生。洗手依从性差，洗手过程、部位未洗到、时间不够或水源被污染。五、如何预防控制医院感染（一）严格消毒、灭菌、隔离。1、凡进入人体组织、器官的医疗用品必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒。对反复使用的医疗器械必须严格清洗消毒灭菌。⑴按医疗用品的危险和物品污染后造成危害程度分为三类：高度、中度、低度。①高度危险物品：这类直接进入皮肤粘膜组织器官或直接接触破损皮肤粘膜的用品，（如刀、针、剪刀、血液制品、内窥镜、脏器移植、活检钳等）这类物品选用高温灭菌或选用高效消毒剂灭菌。②中效危险物品：这类物品仅和皮肤粘膜相接触，如体温计、呼吸机管道、胃肠镜、支气管镜、麻醉机、压舌板、喉镜、口罩、便器、餐具、B超探头等，这类物品选用高温灭菌或用中效消毒剂即可。③低度危险物品：这类物品或器械仅直接或间接接触健康无损的皮肤粘膜如：生活卫生用品、毛巾、面盆、床单元、被褥、听诊器、听筒、血压计等，这类可选用中效消毒剂达到消毒目的即可。如紫外线照射、含氯制剂、有效碘等消毒。⑵按消毒灭菌方法：分物理灭菌方法和化学消毒灭菌方法。当然物理灭菌方法，首先选高温灭菌方法，还有三氧机、紫外线、微波等。化学消毒灭菌方法，我们常用2%戊二醛、含氯制剂、过氧乙酸、有效碘、酒精等。按消毒作用水平分为三类：高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂。①高效消毒剂：临床常用的有2%戊二醛、过氧乙酸、它们能杀灭一切病原微生物可以作为灭菌剂，如2%戊二醛浸泡10小时以上达到灭菌效果，必须随时监测，每周更换。②中效消毒剂：不杀灭细菌芽胞之外可杀灭各种微生物。临床上常用的有有效碘、酒精、含氯制剂等。③低效消毒剂：如新洁尔灭、洗必泰、来苏尔、红、紫药水等，基本都被淘汰。（3）医院消毒剂选择灭菌方法原则①凡是高度危险物品消毒\选择灭菌方法使其达到100%灭菌效果，如选用高温灭菌器和灭菌剂。②凡中度危险物品达到消毒即可。可选用中效消毒剂或高温灭菌器。③根据物品器械的性能选择合适的消毒方法。2、随时监测消毒效果。①消毒液浓度的监测如2%戊二醛每周监测一次，根据使用情况随时监测更换、含氯制剂天天监测更换。紫外线强度每半年一次、三氧机使用时间、高温灭菌器每锅行工艺监测及每周行生物监测、骨科器械每锅行生物监测。②每月对重点科室的空气、物表、医护人员手使用中灭菌剂行生物监测，血透室的出入口透析液每月行生物监测，内毒素每季度监测一次,化学污染物每半年监测一次。使用中的消毒剂每季度监测一次。3、酒精瓶、碘酊瓶、碘伏瓶、有盖方盘、瓶镊罐、瓶镊每周更换灭菌2次，同时更换消毒液。有灭菌时间，消毒液更换时间、名称。作好记录.4、盛纱布、棉球的贮槽有开启时间，使用时间不超过24小时。最好采用小包装，用包布打包消毒后使用。5、开启的无菌液体、消毒液、一次性棉签等应注明开启时间，棉签开启后使用时间不超过24小时。6、对烈性传染病不明原因传染病、气性坏疽、艾滋病、梅毒、阮毒体等污染的用物器械必须严格消毒行双消毒，排泄物、分泌物必须行无害化处理。严密隔离。7、临床科室每日行空气消毒，每日用含氯制剂擦拭物表1-2次。（二）外科手术部位感染预防与控制1、医务人员经常了解学习院感控制基础知识，提高防范意识能力。2、手术团队严格执行无菌技术操作规范，按标准规范要求执行。使手术过程巳灭菌的物品始终保持无菌状态，不再受污染。3、所有手术器械、医疗用品必须一人一用一灭菌，对不同的器械，用品根据其性能选择有效的消毒灭菌方法。无菌物品专柜存放，认真检查有效期、防潮。消毒灭菌率100%。4、术前充分准备，正确备皮，切口部位用酒精液清洗，术前用抗菌皂沐浴，戒烟（尼古丁延迟伤口愈合）。5、尽量缩短住院时间。6、严格手术室空气消毒。世界卫生组织调查手术室空气中的含菌量与切口感染发生率成正比。所以要求尽量限制手术人员数量和观术者，严禁人员流动出入频繁\保持手术时间关门，不在手术间内大声说话、打喷嚏、咳嗽等，连台手术间应进行消毒。特别注意由污染手术间进入无菌手术间。手术间相对固定，如Ⅰ级特别[洁净]手术间适用于关节置换手术、器官移植、脑外、心脏外科、内眼等无菌手术。Ⅱ级标准洁净无菌手术间适用于胸外、整形外科、泌尿外科、肝胆外科、骨外科、普外等一类切口无菌手术。Ⅲ级一般洁净手术间（一般手术间）适用于普外、妇产科手术等。Ⅳ级洁净手术间（感染手术间）适用于肛肠外科、污染类手术等。7、麻醉师要求：术前更衣，认真洗手，麻醉用品、器械（如储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩、连接物、喉镜等）每次用后消毒灭菌，水冲洗干净后晾干备用；麻醉监测系统、麻醉机其他相关设备等，每次用后必须清洁消毒灭菌。8、特殊感染手术的隔离。如破伤风、气性坏疽、阮毒体、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染患者为防止交叉感染。①手术单上必须注明隔离种类和感染诊断。②室内设施简单，门上挂隔离标识。③参加手术人员明确分工避免混乱，手术器具严格消毒，污染用物严格执行无害化处理。尽量采用一次性用品。参加手术人员特别注意手卫生清洁消毒。④送病员途中防止停留，需隔离。⑤谢绝参观及实习，减少传播。⑥终末处理，认真消毒灭菌。9、慎滥用抗菌药物。抗菌药物不能代替严格的无菌技术操作与仔细的手术操作。10、手卫生；严格执行洗手制度，按外科手消毒程序进行。11、做好消毒灭菌效果监测。12、做好术前常规检查，及血糖浓度控制在正常范围内。13、手术中，术后保暖防止着凉，预防感冒。附、外科手术切口分类;

Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口分类界定中容易发生的问题：1、将Ⅲ类切口填写为Ⅱ类切口：如十二指肠溃疡穿孔术、化脓性阑尾炎穿孔术、窦道切开缝合术。2、将Ⅱ类切口填写为Ⅰ类切口：如肺叶切除术、胃大部切除术、阑尾切除术、子宫次全切除术、肾切除术、阴囊手术等。3、将操作术填写为有切口的手术，如冠状动脉造影术、起博器置入术、脑血管造影术、动静脉介入栓塞术、经肠镜下结肠息肉切除术、伽玛刀治疗术、声带息肉摘除术、扁桃摘除术、会阴切开缝合术等。（三）导管置入相关感染的预防与控制：临床常见的有动脉、静脉、导管置入、尿管置入、机械通气或中心导管置入等。1、动、静脉导管置入感染的预防。①制度健全、操作规范、技术熟练。②评估发生导管相关血流感染的危险因素。③皮肤常规消毒，敷料覆盖穿刺点、透气性好，每日更换。④保持连接端口的清洁，注射药物前的消毒。保护导管，防导管淋湿和浸入水中等。⑤用输血制品、脂肪乳等及时更换输液管路，用生理盐水或肝素盐水冲管。⑥配制液体时严格无菌操作。注意手卫生、位点清洁、位点消毒、屏障技术、操作前后规范。2、导尿管置入感染的预防与控制患者在置入导尿管后或者在拔出尿管48小时内发生的泌尿系统感染。①制度健全，职责明确。②熟练掌握无菌技术操作，培训练习。③掌握留置尿管的适应症。④检查无菌包。⑤选择合适的导尿管，降低尿道损伤。⑥维持密闭式引流装置，妥善固定保持导尿管引流装置通畅，避免逆流感染。⑦告知患者导尿的目的和注意事项。⑧严格手卫生、带无菌手套、操作动作轻柔。避免污染尿道口。⑨男性者导尿先洗净包皮、冠状沟后，自尿道口至龟头向外旋转擦拭消毒。⑩女性导尿先清洗由外阴上至下，由内向外，然后再按顺序消毒。⑾随时保持尿道口清洁，保护好尿管。⑿长期留置导管时，不宜频繁更换尿管。3、呼吸道插管病例感染预防与控制①铺大无菌巾。②戴手套、口罩、帽子。③准备好无菌插管器械包，达到灭菌水平，一人一用一灭菌。（四）、供应室感染预防与控制：布局合理，线路及人流通道不交叉不逆行，由污染到洁，强制通过，不逆流，制度职责完善明确。①管理要求。对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械\器具和物品由消毒供应中心回收集中清洗、消毒、灭菌和供应。应有健全的岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理监测、质量管理追溯制度、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，制度职责明确。②布局合理、路线及人流通道不交叉，由污到洁，强制通过，不逆流。③加强清洁消毒效果监测。④加强质量质控管理⑤以上均有记录。（五）、病房管理。按标准预防制度执行措施落实，加强床单元终末消毒处理，加强消毒隔离及医疗废物的管理，严格拖布、抹布分区使用。（六）、血透室感染预防与控制（1）布局合理:设普通患者净化间、感染患者净化间、治疗室、水处理室、复用室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，通道分开。（2）血透室相关感染因素：①途径包括外瘘感染、内瘘感染和经静脉穿刺插管感染等。外瘘感染主要是由于皮肤出口和导管接头处容易感染，继发血栓形成，内瘘感染主要是穿刺针污染，穿刺皮肤消毒不严、无菌操作不当等引起’经皮肤静脉穿刺插管感染随着置管时间延长感染机会增加。②血液透析相关感染的危险因素:主要有患者免疫功能不全、浸入性操作机会多、营养不良、慢性贫血、肾功能不全、使用激素与免疫抑制制等。③透析机与透析管路、输注合格的血液、透析用水、透析液等对患者控制血液透析感染发生很重要。（3）血液透析室控制血源性感染措施。①透析前查肝炎标志物、肝功、艾滋病、梅毒等相关传染病；②透析机、透析管、透析器材专人专用；③定期检测出入口液、菌落数、内毒素。④严格按标准消毒隔离。⑤严格医疗废物的处理。⑥工作人员加强自身防护，严格按标准预防制度执行。严格执行无菌技术操作，正确选择穿刺点，两穿刺点之间应相距8-10cm以上，避免A、V穿刺在同一血管上，严格手卫生，工作人员每年体检一次。（七）、妇产科产房、母婴同室感染预防与控制①严格消毒隔离制度②每日用含氯制剂行物表擦拭1-2次，每日行空气消毒1-2次。③处理新生儿前后认真洗手，严格无菌技术操作。④每日对新生儿的奶瓶、奶嘴、新生儿暖箱、注水口等必须消毒，防止金葡菌肺炎、克雷伯杆菌等污染感染。（八）、口腔科的感染预防与控制操作前后洗手，接触患者伤口、皮肤粘膜的医疗器具一人一用一灭菌，最好选用高温灭菌（如手机、车针、扩大针、牙钻、拔牙钳、手术刀等），充填器、托盘、检查器一人一用一消毒。⑤患有传染病者（如流感、胃肠炎、皮肤病等）禁止接触新生儿应隔离治疗。⑥产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，乳具一婴一用一消毒，隔离婴儿单独使用。⑦母婴同室中婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾治疗用物等，一婴一用一消毒，防过期物品。⑧母婴出院后床单元、暖箱行终末消毒。（九）、内窥镜室的感染管理①镜管、镜头按规范流程清洗、消毒、灭菌、保存。②对作检查的患者先行相关传染病检查如肝炎标志物、艾滋病、梅毒等，有传染病的应放在最后检查。镜头消毒浸泡10小时以上。③2%戊二醛随时监测、更换’酶洗液天天更换。（十）、检验科感染预防与控制。①操作前后认真洗手。②采用一人一针一管一片一带一巾一用一消毒。③废弃的标本、二便、体液及废弃物专人集中行无害化处理。④废弃的病原体、培养基、菌、毒种保存液、玻片、玻棒、试管、血皿等必须就地消毒灭菌，有处理记录。⑤污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻瓶、平皿等应用0.2%含氯制剂浸泡4小时后清洗消毒灭菌，干燥保存。⑥接种培养过的琼脂平板、真空采血试管、血皿、输血袋等用高温灭菌。⑦显微镜、分光光度计、离心机、天平、酶标检测仪、细胞计数器械、积压液系列、化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等如有污染可用2%戊二醛或75%酒精擦拭消毒。(8)自身防护①入口处、危险处贴有生物危险标志。②禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐性眼睛、化妆及储备食物。③严格手卫生。④有安全操作规程流程图。掌握预防职业暴露后处理程序，如暴露于病毒时应及时向科室负责人报告。⑤实验设备在运出维修前必须先进行消毒。⑥工作人员掌握相关的院感知识，提高安全防护措施及遵照合理的消毒方式，特别是对科内风险级别接触高危标本几率较大的区域，如微生物和分子生物室等予高度重视，保护好工作人员及环境的安全，防止交叉感染，保证医疗质量和医疗安全。对新上岗的工作人员进行安全教育，以免发生实验室感染。⑦上班时戴口罩、戴手套，必要时穿隔离服及防护围裙等。⑧检验科负责人有权对违规人员进行指导、监督、批评、扣罚，为实验室安全第一责任人。六、合理使用抗生素按卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、省卫生厅[2011]693号文件精神，结合临床实际情况合理使用抗菌药物。[一]、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。[二]、围手术期预防性抗菌药物使用原则：1.范围.清洁手术范围大.出血量较多.时间超过4小时;手术涉及到重要脏器如头颅.心脏.内眼手术;异物植入如人工关节植换.心脏办膜等和部分Ⅲ类切口可适当使用抗菌药物,手术结束后可适当追加一次。2、围手术期预防使用抗菌药物：如Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过百分之30,时间不超过24小时。3、住院手术预防使用抗菌药物时间应在术前30分至2小时内使用，从而起到门户防御的作用。4、术前已存在细菌性感染的手术如腹膜炎.；阑尾炎.脓肿等Ⅲ类切口、Ⅳ类切口患者使用抗菌药物属于治疗用药，不属于预防用药范畴。七.手卫生:是控制感染最经济、最简单、最有效的方法。1、洗手的目的和意义：一般包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。洗手是指用普通的或手涂满皂液，对其手表面进行强而有力的揉搓后用流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂驻菌的过程。手卫生