第十六章社区急症的全科医学处理

社区急症的全科医学处理

第一节常见的社区急症

一、常见社区急症的分类及成因能否及时、有效地抢救各类急症及危重病人，反映了该社区的管理水平和全科医师的医疗技术力量。现场的识别与急救，运送至医院急诊室的途中治疗等，对于患者的生命极为重要

(一)创伤(trauma)

因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤

1．单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式2.

两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,且至少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷。胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或破裂，可因大量内出血而休克(二)意外伤害由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤害的高发年龄为15～59岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性

——WHO指出：2020年人类前三位死亡原因将是心血管疾病、伤害和神经精神疾病

1．溺水（drowning）在我国，溺水是意外伤害致死的第3位死因,是0～14岁年龄组的第1位死因

在过去的一个世纪里,意外溺死的发生率在大多数国家有所下降。可能是社会经济模式转变、人口迁移、城市化、更多的室内休闲活动和采取各种干预措施等因素综合作用的结果

2.

烧伤（fireburn）在发展中国家中，烧伤是常见的损伤。在印度，烧伤的发生率仅次于交通事故。烧伤按致伤原因可分为四类：热伤、电烧伤、化学和放射烧伤。热伤最常见，约占各种烧伤原因的85％～90％。习惯上所称的“烫伤”,系指由于沸液(沸水、沸油)、蒸汽等所引起的组织损伤,是热力烧伤的一种

3．电击伤（electricalinjury）指一定强度的电流通过人体时引起的组织损伤和或内部器官功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停，俗称触电。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤

4．急性中毒（acute

poisoning）某些化学物如强酸、强碱、硫化氢、有机磷杀虫剂、安眠药等大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途径进入人体导致机体受损的全身性疾病，分职业性中毒和生活中毒

急性中毒的病情凶险，患者可有呕吐、嗜睡、昏迷、紫绀、呼吸困难等，必须及早治疗

一氧化碳中毒(carbonmonoxidepoisoning)

工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原因。煤气、汽车尾气、火炉废气、甲烷在空气中达到一定浓度可导致人体发生CO中毒；室内门窗紧闭，在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴都可发生CO中毒

CO中毒主要引起组织缺氧

CO与氧争夺血红蛋白，形成稳定的碳氧血红蛋白（一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力强200~300倍，而碳氧血红蛋白的解离比氧合血红蛋白的解离慢3600倍），严重影响了血循环中氧的输送，使机体组织急性缺氧。如不能及时纠正缺氧，临床上会有严重的脑功能障碍，迅速出现脑水肿、脑疝，继而呼吸停止

5．异物吸入各类异物意外进入气管和支气管往往与在工作中或进食时的不良习惯有关，加之一个突发因素即可发病，此种情况尤以儿童较为突出

儿童生长发育尚不健全（牙齿未出齐，咀嚼功能不完善，咽喉反射保护功能不健全等），加上突发因素如哭、笑、跌跤、吵闹等，异物容易落人呼吸道

6.自杀（suicide）自杀的危险因素中国和西方国家相似：抑郁、有自杀未遂史、人格缺陷、负性生活事件导致的急、慢性应激反应等等。抑郁等精神疾病是自杀最重要的危险因素，自杀者中有一半患有精神疾病，其中大多数为精神分裂症和抑郁症

7.跌伤——老年人跌到后容易发生骨折，迫使老人卧床，从而引起肺炎、褥疮、血管栓塞及泌尿系统感染等严重并发症，重者可危及生命跌伤的危险因素

环境因素：地板不平或滑、光线不足等

抵御伤害的能力下降：骨质疏松、虚弱等

慢性病的影响：心、脑血管病、糖尿病、贫血、颈椎病、中耳病变等使身体的平衡性差

药物的影响：降压药、口服降糖药、使用胰岛素、抗抑郁药等均可引起跌倒，长期服用镇静催眠药也会增加老年人跌伤的危险

(三)急性疾病

1．高热（highfever）：（以口温为例）超过39℃以上称为高热，41℃以上称为超高热

急性感染：由细菌、病毒、支原体、真菌等引起（多见）

非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热射病等

2．急性腹痛（acutebellyache）

常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等

3.上消化道出血出血部位在十二指肠treitz韧带以上，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道出血。出血量在500ml以上者，称为大量出血病因以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变最为常见诱因剧烈呕吐、情绪不安、酗酒、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染及使用肾上腺皮质激素、水杨酸类药物或非类固醇类抗炎药等

4．晕厥(syncope)

各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的一过性意识丧失，伴有肢体肌张力消失，以致不能维持正常直立体位。此时各种反射仍然存在，意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复眩晕(vertigo)：意识始终清楚昏迷(coma)：历时较长的意识丧失

晕厥的分类①神经介导性晕厥，如血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥②直立性低血压晕厥③心律失常性晕厥④器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥⑤脑血管性晕厥

普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人

一些有助于诊断的临床特征①典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件，如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中，导致典型的前驱症状：恶心、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等②颈动脉窦性晕厥：发生于头颈转动时，引起颈动脉窦压迫所致③情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥④直立性低血压晕厥：体位变换为直立位时；与有降压作用的药物的使用或剂量改变有密切关系；长时间站立，尤其在拥挤、闷热环境下；存在植物神经病变或震颤麻痹⑤心律失常性晕厥：＜40次/min的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或＞3s的窦性停搏；高度房室传导阻滞；交替性的左右束支阻滞；快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速；起搏器故障⑥心脏性晕厥：有明确的器质性心脏病史；发生于劳力时或仰卧时；之前有心悸或伴有胸痛；心电图有心肌缺血的证据；有心脏猝死的家族史

5．中暑在高温季节、高温环境（一般指室温超过35℃）、烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调节功能紊乱、水电解质失衡及神经功能损害。—先兆中暑—轻症中暑—重症中暑（热射病、热痉挛、热衰竭）中暑的发病因素

年老体弱、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、失盐及发热、甲状腺机能亢进、糖尿病、广泛皮肤损害和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而影响汗腺分泌等

(四)其他

1．药物过敏反应

2．低血糖症

3．毒性咬伤和蜇伤药物过敏反应过敏性休克：应用青霉素等药物或注射血清等异体蛋白后即刻至半小时内发生，患者可呈面色苍白、呼吸困难、血压下降、意识不清等，严重者可致死亡还有一些表现为恶心、呕吐、腹泻或急性荨麻疹等，经及时处理后可获救低血糖症血糖降至正常值以下，出现心悸、出冷汗、饥饿等低血糖症状。常见原因：糖尿病人应用过量的降糖药物；功能性低血糖；胰岛β细胞瘤等引起的内分泌疾病毒性咬伤和蜇伤轻者伤口周围疼痛、肿胀和变色，重者可导致内出血和心脏、呼吸系统以及肾功能衰竭，造成死亡

二、社区急症的处理原则

1.

当地发生地震、火灾等自然灾害时，全科医师应协同专业救护人员进行现场急救

2.对轻度外伤者，全科医师判断伤情自行处理后，让患者返家随访。随访期间伤情变化，立即转诊

3.对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊

4．对意外受伤者，除现场处理后转诊外，需通报当地公安部门

5．对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚病人，避免意外事件发生

6．对一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些简单的检查及对症处理。如症状不缓解或病情反复者，立即转诊

三、社区医疗单位急症的基本装备及医务人员的训练

(一)社区诊所处理急症的基本配置

1．人员

2．设备

设备(1)急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、血压计、急救包、急救药品、止血带、消毒敷料等(2)电话机旁醒目之处，张贴急救中心、各专科医院的急诊室电话号码(3)制定急救规程及医师职责，便于值班医师查阅(4)备有抢救记录单，填写一式两份

(二)全科医师在急症方面的基本训练

1.

社区诊所必须配备有执业资格的全科医师

2.全科医师定期接受急救方面的训练，掌握常见的急救方法

3.经常进行心、肺、脑复苏的模拟训练、骨折及创伤的包扎、运送等基本操作的练习

4.经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍、杂志等，提高急救水平第二节现场急救

一、现场急救的原则院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中运送

(一)时间就是生命

(二)判断伤情首先检查伤员的意识、体温、脉搏、心率及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类

①绿色为生命体征正常，轻度损伤，能步行②黄色为中度损伤③红色为重度损伤SP＜于8kPa，HR＞120次min，有呼吸困难及意识不清④黑色为遇难死亡伤员

(三)脱离现场帮助伤员迅速离开现场，如火灾的受伤者，可以就地打滚，隔绝空气灭火；救助电击伤者，用现场不导电的物件，挑开引起触电的线路，或拉下电器设备插头，使伤员脱离电源；遇CO中毒者，尽快使患者脱离现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气

(四)紧急处理

现场急救的关键是心、肺、脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等

1．简要、重点询问病史2．迅速判断有无威胁生命的征象—呼吸道是否畅通—有无循环功能不足及大出血—有无休克

不要因局部伤情而忽视对身体其他部位的检查为了不至遗漏重要伤情，检查时可以“CRASHPLAN”作为指导，数分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情的轻、重、缓、急，安排先后抢救顺序

C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spinal(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)3．防止窒息，保持气道通畅：清除口咽异物，昏迷病人可用口咽通气管，必要时可气管插管4．外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表现时，应迅速建立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林格氏液1000~2000ml

5．骨折的处理四肢长骨骨折可用小夹板、树枝及木棍、板等固定。固定的范围要超过骨折的上、下关节社区条件许可，开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染，增加继发急性骨髓炎的机会

二、常用急救方法

(一)心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)

指对心脏、呼吸骤停所采取的救治措施

心脏骤停（suddencardiacarrest，SCA）的常见原因：电击、溺水、药物过量、气道异物、颅脑损伤、脑血管意外、各种心脏病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等

——在对心脏节律的分析中发现，40％的院外SCA由室颤所致CPR的内容基本生命支持（basiclifesupport，BLS）：包括识别突发SCA、各类心脏事件、卒中、气道异物梗阻等，及早心肺复苏和利用体外自动除颤仪除颤高级生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）

——国外报道，院内的大多数ACLS技术都不能改善SCA患者的预后或仅仅证实可改善短期生存率，其对生存率的任何改善要小于在社区成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果

何时开始CPR？首先判断患者是否为SCA（无意识、无运动、无呼吸，不包括偶而的叹息）对无反应者吹气2次，无呼吸，立即按压

——此时，若再反复听诊心音或触摸颈动脉搏动是否消失，将丧失最佳抢救时机

何时可以终止院前CPR有效的自主循环和通气恢复患者转到更高水平的医疗救助人员手中，后者可以决定复苏对该患者无效已出现可靠的不可逆性死亡征象施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治

CPR的生存链

及早认识（Earlyrecognition）

及早CPR（EarlyCPR）

及早除颤（Earlydefibrillation）

及早进一步生命支持（Earlyadvancedcare）CPR的顺序先按压，后人工呼吸，比例30：2到达现场>4~5min时，除颤前后均按压CPR后10s内检查脉搏，若无脉，再按压按压间隙(“handsofftime”)<5s单独按压法：仅不愿或不会人工呼吸时目标：提供血流和氧合CPR的顺序病人无反应

开放气道

5组CPR30：2

(约2min)直至电击或监护

需除颤时电击一次

除颤后立即再连续5组30：2CPR院外BLS常用的复苏方法A(airway)保持呼吸道通畅B(breathing)人工呼吸C(circulation)建立有效循环D(defibrillation)除颤称为第一次ABCD1．保持呼吸道通畅(A)

仰卧位，胸背部放置硬木板或平卧在地上清理气道异物或分泌物，取出假牙用仰头抬颏法开放气道。怀疑颈椎损伤时，使用托颌法，如果无法开放气道，仍采用仰头抬颏法（CPR中维持有效的气道、保证通气是最重要的）观察患者胸部无起伏，立即进行口对口或口对鼻人工呼吸2次，每次超过1s，产生可视的胸廓起伏

需注意，全科医师如果不能在10s内确认患者呼吸是否正常，则先进行两次人工呼吸。非专业救助人士如果不愿意或不会进行人工呼吸，则即刻开始胸外按压，不必耽搁

2.人工呼吸(B)

人工呼吸与胸外按压对于呼吸骤停、淹溺所致心跳骤停伴缺氧者同等重要室颤所致SCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要（此时血氧含量仍在较高水平，待血氧耗竭后，人工呼吸与胸外按压均重要）

操作方法开放气道（仰头抬颏，使口腔、咽喉处于同一轴线）一手捏紧患者鼻孔，正常吸气，以防头晕用双唇包绕封住患者的口外部，形成口对口密封状，向患者口内吹气，然后离开患者口唇，松开捏紧的鼻孔，使患者胸廓及肺回缩而被动呼气具体要求每次人工呼吸的时间在1s以上潮气量足够（能够观察到胸廓起伏），避免迅速而强力的人工呼吸对于已有人工气道者，且两人进行CPR时，通气频率为8～10次/min；对于尚有自身循环（可触及脉搏）的成人患者，频率为10～12次/min，婴儿和儿童12~20次/min

人工呼吸时，不间断胸外按压人工呼吸时，每2min重复检查患者脉搏，时间﹤10s

3.建立有效循环(C)胸外按压位置：胸骨的下二分之一（手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在其手背上）（婴儿双指按压）按压频率：100次/min按压幅度：成人4～5cm；婴儿、儿童的按压深度为胸部的1/3~1/2，每次按压后胸廓完全回弹按压-通气比：30：2，在婴幼儿和儿童，两名救助者采用的比值为15：2注意5个循环的CPR大约需要2min，建议有两名或更多的救助者时，每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成非专业人员不愿或不能进行人工呼吸时，鼓励其进行只有胸外按压的CPR

胸外按压用力不能过猛，以防发生肋骨骨折

4.

除颤(D)使用AED，单相波首次360J，第一次除颤失败，则第二、三次的除颤均360J相对低能量（150～200J）的双相波除颤安全且终止室颤的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单相波。首次电击，直线双相波选用120J，双相方形去极波150～200J；第二次及以后的双相电击选择相同或更高能量除颤前后均予CPR，可成倍提高患者的存活率

——早期除颤对于救活SCA患者至关重要，如在3～5min内得到CPR和除颤，其生存率最高且神经功能将免于受损ACLS——药物复苏肾上腺素α-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）→平均动脉压↑→心肌和脑血流↑1mg静注，3~5min重复1mg+GS250ml静滴，1μg／min→3~4μg/min较大剂量：0.1~0.2mg/kg，5min重复大剂量：大于0.2mg/kg气管内：2~2.5mg用NS10ml稀释注入注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率和神经系统恢复

血管升压素直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管强力外周血管收缩作用大于EN，副作用小半衰期长10~20min40IU静注或重复对提高舒张压比EN更有效治疗无脉性SCA，无论第一次或以后，都可以用40IU的血管升压素代替等效的肾上腺素ACSACS通常是心源性猝死最直接的原因常见症状：胸部不适，可能包括上半身其他区域的不适、气短、出汗、恶心和头晕。不典型症状常在老年人、妇女和糖尿病患者中出现急救车到来前，稳定患者情绪，吸氧，12导联心电图检查，应用阿司匹林和硝酸甘油

如果患者没有服用过阿司匹林，也没有阿司匹林过敏史或近期急性消化道出血征象，则予160～325mg阿司匹林嚼服，并准备必要的CPR和除颤

(二)休克的现场急救

在抢救过程中要强化“黄金1h”和“白金10min”

时间窗观念，黄金1h是指开始抢救的1h，而白金10min又是1h内的前10min

1.平卧位，伴有心力衰竭不能平卧者可采用半卧位2.保持呼吸道通畅，吸氧3.保持安静，避免过多搬动，注意保暖4.补充血容量，常用的有：生理盐水或复方氯化钠；右旋醣酐；全血、血浆及白蛋白5.纠正酸碱紊乱，平衡电解质6.经上述处理血压仍不回升，则应用血管活性药物

(三)外伤出血的初步处理

控制严重出血的方法

1.加压包扎法：适用于小动、静脉出血，将厚的无菌敷料压在伤口上，再用绷带或三角巾以适当压力包扎

2.指压法：适用于中等动脉出血，手指用力按压出血部位近心端的动脉

3.止血带止血法：适用于四肢较大的动脉止血①止血带的压力应适宜，以出血停止远端不能摸到动脉搏动、伤口出血刚停止为好②使用止血带一般不宜超过3h，每30min放松1次，每次1~3min③在患者胸前应有明显标记，注明上止血带的时间和部位(四)清创

社区条件许可，开放性软组织损伤或开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染。清创应包括整个肢体的清洗，用大量等渗盐水冲洗伤口、皮肤灭菌、清除异物简单步骤用消毒纱布盖好伤口，以乙醚或汽油清洗周围皮肤的污垢戴上无菌手套，用消毒肥皂水刷洗伤口周围，并用生理盐水冲洗，可重复2~3次刷洗时不要让肥皂水流人伤口内，每次重复刷洗应更换手套刷洗完毕以消毒纱布、无菌布单盖好伤口，及时转运烧烫伤即刻用大量冷水冲洗，持续半小时以上不要在创面上涂红汞、紫药水等有颜色的药物，以免影响对烧伤深度的观察不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面不要撕去水疱的疱皮用消毒的纱布或干净的毛巾、被单包裹，保护创面，然后转诊

(五)洗胃

1.超过6h仍有洗胃的必要

2.每次灌注的洗胃液或温清水300ml左右，吸出的量应基本相等

3.灌入洗胃液总量约5~10L4.吞服腐蚀性毒物禁止洗胃

5.神志不清或昏迷的中毒患者应先气管插管再洗胃

(六)异物的处理1.结膜异物：用NS冲洗上、下眼睑，或用蘸NS的湿棉签拭去异物；滴抗生素眼药水2.鼻腔异物堵住健侧鼻孔用力呼气，可将较小的异物喷出用钳子夹取纸卷、沙条等质地柔软的异物没有把握取出的异物，立即转诊(七