肺部感染与抗生素应用

解读《抗菌药物临床应用指导原则》

汪能平

2005，12.30几十年来，抗菌药物的临床应用，对不少细菌性传染病与感染性疾病的控制与治疗发挥了重要作用，对某些细菌性传染病与细菌性感染的预防也发挥了不可低估的作用。目前，各专业的临床医师对抗菌药物在防治中的期望值普遍偏高，是容易理解的。抗菌药物的特殊性

抗菌药物是一类能抑制或杀灭病原菌的特殊药物。用它防治细菌性感染的同时，又必须保护用药者体内正常菌群的构成与分布，少受抗菌药物的负面影响。抗菌药物的特殊性

抗菌药物具有对病原菌的抑杀作用，病原菌又能在抗菌药物压力下，对抗菌药物产生耐药性，而丧失其固有的抗菌作用。抗菌药物的局限性（一）

抗菌药物只是制止疾病发展和促进康复的外来因素，即抑杀感染部位的病原菌,为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最终导致疾病痊愈创造有利条件。抗菌药物的局限性（二）抗菌药物的应用，不能替代院内卫生原则的全部管理行为，不能替代隔离消毒、无菌技术，不能替代医院内外环境的保洁卫生清扫，不能替代医疗废弃物与污水的无害化处理。应用抗菌药物遇到的困难致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性抗菌药物应用现状（一）高应用率高不合理率高耐药发生率高治疗失败率高经费开支抗菌药物应用现状（二）送检率低（要求：>60%）标本质量合格率低感染性疾病病原学依据率低利用药敏结果指导用药率低治疗方案个体化率低用毕效果评价率低当前，感染性疾病，特别是耐药菌感染仍然是威胁人类健康的主要疾病，据调查,约占全部病人的20%左右。抗菌药物依然是临床上广泛应用的一大类药物。2000年，国家卫生部规定

医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下世界卫生组织希望

抗菌药物的应用率在30%

当前英国的应用率为22%

美国的应用率为20%高应用率（1）住院病人应用率在70%∽90%之间者，约占全国医院的60%左右；应用率在50%∽70%之间者，约占全国医院的30%以上；应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内。高应用率（2）据《健康报》2005年2月8日报道，我国目前使用量与销售量排在前15位的药品中，有10种是抗生素。我国住院病人的总药费中，50%以上为抗生素的费用（国外一般在15%-30%）。另一卫生部的调查材料显示:

三级医院为70%

二级医院为80%

一级医院为90%我国门诊的感冒患者约有75%使用抗菌药物我国手术病人，预防性应用抗菌药物者近95%我国住院病人的抗菌药物应用率80%，其中联合使用两种以上者占58%（国际上为30%）引自国家食品药品监督管理局与WHO的资料（中国医学论坛报，2004年11月4日）门诊病人亦存在高应用率问题某教学医院调查3094张门诊处方，发现有抗菌药物的处方占28.8%（888张）；抗菌药物的金额占全部药费的64.2%。不协调的现实药费增长速度大于GDP增长抗菌药物所占份额（28%-40%）远高于发达国家新、贵品种居多合理用药推荐力度小于滥用抗菌药物势头不合理用药的情况国外24%-66%（1978-1996）国内63%（WHO，1993）41.2%（文献报告，1996）不合理现象严重门诊处方抗菌药物处方占24%以上住院病人——79%应用了抗菌药物（1种或多种）——根据药敏结果选药者只占14%

高应用率现象的广泛存在，其中应用不合理甚至滥用现象也是相当普遍的。

据健康报（2002-09-30）报道，在我国，治疗性用药的滥用，约占40%；预防性用药的滥用，约占50%。该报又报道称（2005-2-8），目前我国抗菌药物不合理应用的比例超过40%，令人触目惊心。对抗菌药物的高应用率,其中应用不合理的比例也很高,为细菌耐药性的快速增长提供了条件.

令人不安的是,部分医务工作者和医院管理者对此所造成的多方面危害,尚缺乏应有的认识.大肠埃希菌的耐药状况

（1992~2001，北京）1.呈上升趋势，并已超过60%的有哌拉西林、环丙沙星与庆大霉素2.耐药率仍低的有头孢他啶（﹤20%）、阿米卡星（﹤15%）与亚胺培南（﹤2%）医院内外感染大肠埃希菌耐药率比较社区感染（n=323）医院感染（n=99）头孢他啶19.835.7舒普深22.238.6氨曲南28.659.7头孢曲松29.363.3头孢噻肟29.456.0头孢哌酮36.471.4优力新65.782.3哌拉西林71.984.2摘引自中华医院感染学杂志2003：678-9许多文献称，一般地讲，多数医院感染

分离株的耐药率高于社区感染分离株。医院内外感染肺炎克雷伯菌的耐药率比较

社区感染（n=351）

医院感染（n=67）头孢他啶11.626.4舒普深16.230.6庆大霉素18.240.9氨曲南19.856.5头孢噻肟21.654.2头孢哌酮30.864.1摘引自中华医院感染学杂志2003：678-9在综合性医院，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐年上升1999一季度2000上2000下2001上2001下20022004（n=119)(n=133)(n=213)(n=235)(n=198)(n=243)(n=165)大肠埃希菌00001.04.13.0肠杆菌属00004.41.710.0不动杆菌0012.505.511.715.0肺炎克雷伯菌-037.5010.64.710.0铜绿假单胞菌7.441.427.613.722.425.441.0产超广谱ß-内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌。以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为代表的非发酵菌，耐药率呈上升趋势，已成为当前与未来困扰临床的一大难题。<20%头孢哌酮-舒巴坦20-30%头孢吡肟、阿米卡星31-40%环丙沙星41-50%哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南>60%美罗培南129株耐亚胺培南铜绿假单胞菌，对其他抗菌药物的耐药情况出现耐药性的基本原因,就是广泛、长期应用抗菌药物，细菌承受了巨大的抗菌压力，产生了结构、生理与生化变化而形成具有耐药性的菌株。耐药性不仅在病原菌体内传播，而且在病原菌之间传递。未能合理应用抗菌药物，使这一问题变得更加复杂与尴尬。

尽管耐药性是一种生物现象，在抗菌药物用于临床之前即已存在，但现在已成为一个社会问题。它的出现与蔓延，存在许多相关联的因素。它既具有现实紧迫性，又具有战略性与全球性。抗生素时代即将过去，后抗生素时代已经来临。抗生素的开发步伐已经放慢。近30年来，没有出现一种抗菌活性强大的,机制与以往药物不同的新型抗结核药,就是一个例子.

全球化的人口流动，交通的空前发达，加速细菌在自然界自由扩散,包括耐药菌株在人类、动物和环境间，在医院与社区之间的扩散:在国际交往中，无法阻止耐药菌株的扩散。因此，2001年WHO发表指导性文件，强调遏制耐药性已成为需要全球共同采取紧急行动的重要问题。在中国医药市场，抗感染药物连续多年居销售额第一位，约为200多亿元人民币,占全国药品销售额30%。全国针剂抗菌药物销售额每年117亿元.我国数千家国家药品生产企业中，有1000多家生产各类抗生素。

见健康报2005-2-8第四版,高经费开支北京上海广州药费占总住院费50.2%65%55%抗生素药费占总药费26.3%33%40%抗菌药物是我国当前耗量最大的药物

200120022003每年费用（%）（%）（%）（亿）上海27.3626.2725.377.8-9.1杭州30.9331.2930.692.8-4.2南京31.0329.7730.692.4-3.4武汉37.7738.6739.762.4-3.9成都31.3031.9731.331.6-2.5重庆39.8138.8237.011.7-2.2合计 30.7030.3730.0018-25

上海>1/4（25.38%）世界2%其中抗细菌药占3/4头孢菌素类占50%销售额前10位上海前四种为抗菌药物（三种为头孢菌素）排位分别在第一、二、四、五位;世界在前10位中无抗菌药物2003年上海与国际药品消售比较抗菌药物占全国药物份额据国家食品药品监督管理局公布的资料，在我国医药市场中，多年来，抗菌药物销售总数居第一位，约占30%。（中国医学论坛报，2004，11，04）不合理用药的主要表现(目录)选药前的基础工作不符合循证医学的要求选药不合理安排用药方案不合理换药与停药忽视客观评价无适应证用药颇常见888张门诊处方中，抗菌药物金额的分布≤100元占38.0%101∽300元占39.6%301∽1000元占18.2%>1000元占4.2%

本《指导原则》由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会共同制定，已于2004年10月9日公布，它体现了临床学、药学和医院管理学“三位一体”的结合，表明了对抗菌药物临床应用现状的高度关注。实践一再表明，合理应用抗菌药物，不仅是医师与护士的责任，同样是药学工作者的责任；作为一项系统工程，决策层与管理层的责任特别重要。

1997年，国家卫生部颁发

«关于合理应用抗生素的建议»合理使用抗生素原则，共5条医院内对使用抗生素的管理，共7条合理使用抗生素的几点建议，共13条合理使用抗生素的考核与检查，共1条

2000年国家卫生部对抗感染药物应用的管理，规定6项要求；对合理应用原则有5条；对合理应用的建议有7条。见《医院感染管理规范》2004年7月国家食品药品监督管理局《关于加强零售药店抗菌药物销售监管、促进合理用药的通知》规定，各药店出售抗菌药物，必须有执业医师的处方才能销售，为执行《指导原则》做了必要的准备。制定《指导原则》的目的提升医药人员对抗菌药物的全面认识推动合理应用,以获取最佳疗效保证用药安全，尽量减少不良反应减缓、遏制细菌耐药性的产生与扩散强调抗菌药物应用的指征强调尽早查明感染病原针对性用药强调制定合理、科学的给药方案强调处于特殊生理、病理情况患者谨慎用药,个体化用药强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理主要内容明确抗菌药物临床应用的基本原则为最重要的感染性疾病制定治疗原则规定治疗与预防应用抗菌药物的指征着重强调制定合理治疗方案的原则规范常用抗菌药物的适应证和注意事项列举常见感染性疾病的病原治疗

《指导原则》强调，医师们必须遵循抗菌药物临床应用的基本原则。至于涉及的各药适应证与注意事项，以及感染的病原治疗,具体的药物选择，只供临床医师参考。《指导原则》中对抗菌药物应用中的管理要求，应当得到医疗机构与医务人员的自觉遵循。这些原则不得以任何借口而拒不执行.

临床医师应根据病人的情况（疾病部位及相关病原体、病人的生理病理情况）、药物的相关特征，本着提高疗效的基本要求，制订好个体化的治疗方案。

治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。指征是：初步诊断为细菌性感染；经病原学检查确诊为细菌性感染；真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致感染，亦有应用指征。以下情况无用药指征：病毒性感染；缺乏细菌和上述病原证据，相关诊断不能成立者。治疗性应用的基本原则（二）尽早查明感染的病原，根据病原菌与药敏试验结果，选用敏感药物，不选用已耐药的药物。早送，即开始抗菌治疗前送，力争尽早明确病原学诊断与获悉药敏结果。注意：细菌性眼内炎不易早期明确病原。危重病人先推断最可能的病原菌，结合当地耐药状况，给予经验性治疗。待获知有关信息后，对疗效不佳者及时调整给药方案。依健康报报道（2002年9月30日）据北京调查，门诊医生几乎不给病人做细菌培养与药敏试验；对住院病人，只有一半医生重视药敏结果，临床微生物检验结果应用率只有60%。在感染性疾病投用抗菌药物前，重视相关标本的采样与送检，规范标本采取与传运程序,以提升病原菌的检出率，是以循证医学原则指导抗感染治疗的重要举措，是推动合理应用抗菌药物的基础，也是避免用药的盲目性与随意性的必由之路。治疗性应用的基本原则（三）根据药物的抗菌药物特点及其体内过程选药、用药。各药的药效学（抗菌谱、抗菌活性）与人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，各药有不同的临床适应证。临床医生应按各药适应证与注意事项正确选用抗菌药物。治疗性应用的基本原则（四）1.品种选择2.给药剂量3.给药途径4.给药次数（包括间隔）5.疗程6.联合用药务必要有明确指征剂量以下情况剂量宜大（治疗剂量范围高限）：（1）重症感染：如败血症(血流感染、脓毒症),感染性心内膜炎等；（2）抗菌药物不易达到部位的重症感染，如中枢神经系统感染。以下情况剂量宜小（治疗剂量范围低限）。例：单纯性下尿路感染，因为多数药物的尿药浓度远高于血药浓度。给药途径口服：用于轻症和部分中度感染；重症病情好转，并能口服者，宜及早改为口服给药.注意:应选用口服吸收良好的抗菌药物.静脉给药：用于重症感染、全身性感染的初始治疗阶段,以确保疗效.局部用药：——尽量避免；——局部用药有以下要求：a.刺激性小b.不易吸收c.不易导致耐药d.不易引起过敏——适应证中枢神经系统感染：鞘内给药眼科感染：滴液、软膏、结膜下注射包裹性厚壁脓肿：腔内注药某些皮肤、黏膜（口腔、阴道）感染注意：不要用全身用药作局部用药指导原则提示青霉素类、头孢菌素类不可局部应用,理由是易产生过敏反应氨基糖苷类等耳毒性药不可用于直接滴耳给药次数消除半衰期短者,首先是时间依赖型抗菌药物,一日应多次给药如青霉素类头孢菌素类其他ß-内酰胺类红霉素克林霉素而氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等浓度依赖型抗菌药物，可一日一次给药（重度感染者除外）疗程随感染程度与感染者情况不同而异。一般用至体温正常72~96h。以下疾病需较长时间给药，如：败血症、感染性心内膜炎、结核病、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、深部真菌病。联合用药的指征1.病原菌未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的严重感染）；2.单一药不能控制的混合感染（需氧菌与厌氧菌的混合感染）；3.单一药不能控制的重症感染，如感染性心内膜炎、败血症等；4.需长期用药，又易出现耐药菌株的感染，如结核病、深部真菌感染等；联合用药的指征（续）5.1联合用药时，将毒性大的药物减量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联用者，减少前者用量；5.2联合用药应选用有协同或相加作用者，如ß-内酰胺类与氨基糖苷类联用；6.通常为二药联合，需联用三药或三药以上的情况很少（如结核病等）；

注意：联用后，不良反应将增多。预防性应用的基本原则（一）内科与儿科的预防性应用警示：如用于预防1~2种特定病原菌所致感染，可能有效；如欲防止任何细菌入侵后引起的感染，往往无效。如预防一段时间内发生的感染可能有效；如长期给予预防性用药，常常不能达到防止感染的目的。

对原发病（非感染性疾病）可以治愈或治疗后缓解者，预防用抗菌药物可能有效；对原发病（如免疫缺陷）不能治愈或缓解者，尽量不用或减少用抗菌药物做预防。待一旦出现感染征兆，在送检有关标本作培养的同时,再及时给予经验性治疗。以下情况不宜常规预防性应用抗菌药物病毒性疾病（包括普通感冒、水痘等）；昏迷；休克（如出血性休克）；中毒；心力衰竭；肿瘤；肾上腺皮质激素应用者。预防性应用的基本原则（二）外科手术预防用药的目的1.预防表浅手术切口感染；2.预防深部手术切口感染；3.预防手术部位可能发生的器官/腔隙感染和全身感染。外科手术预防用药的基本原则

根据手术野有否污染或存在污染的可能，决定是否预防性应用抗菌药物，不是任何手术都需要预防用药的。清洁手术如手术野为人体无菌部位、局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官，通常无需应用抗菌药物。但应注意严格的无菌技术及细致的手术操作.以下情况可考虑预防用药——手术范围大，手术时间长，污染机会增加；——手术涉及重要脏器（头颅、心脏与眼部），一旦发生感染将造成严重后果；——异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换；——高龄者或免疫缺陷者接受手术。清洁-污染手术包括：上、下呼吸道手术，上、下消化道手术，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术（如口咽部大手术，经阴道的子宫切除术，经直肠的前列腺手术），开放性骨折手术，创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,在手术过程中它们可能污染手术野而引起感染,此类手术需预防性应用抗菌药物.

清洁-污染手术与污染手术

均需预防性用药注意：已存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔后腹膜炎、脓肿切开术、气性坏疽截肢术，则为治疗性应用抗菌药物，不属预防性应用的范畴选药要点预防术后切口感染往往应针对金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌选药。预防手术部位（深部）感染和全身感染，应依污染菌种类选药。如结-直肠手术应针对大肠埃希菌、脆弱拟杆菌选药。给药方法清洁手术：术前0.5~2.0h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部已达到足以杀灭手术整个过程中入侵手术野细菌的药物浓度。如手术时间>3h，或失血>1500ml，手术过程中可第二次给药。

围术期应用情况1.术前的抗菌药物联合率为23.9%，扣除肝、胆外科与普通外科后尚有12.6%。2.术后的抗菌药物联用率为35%，扣除扣除肝、胆外科与普通外科后尚有28.5%。3.术后预防用药时间普遍过长<7日者占64.6%7~14日者占28.4%15~21日者占4.9%21~28日者占1.2%>28日者占0.6%4.术后预防用药中，竟有头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦、阿莫西林-舒巴坦、美洛西林-舒巴坦、头孢曲松、头孢吡肟等品种抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4h，总的用药时间不必超过24h，个别情况延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前给药一次即可。

清洁-污染手术，预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。污染手术宜酌情延长用药时间。特殊病理-生理状况患者

应用抗菌药物的基本原则一、肾功能减退者二、肝功能减退者三、老年人四、新生儿五、小儿六、妊娠期、哺乳期病人肾功能减退者的抗菌药物应用基本原则——尽量避免应用肾毒性抗菌药物；——选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；——根据肾功能调整给药剂量和方法。方案：主要用经肝胆排出，或肝胆和肾同时排出的药物，维持原剂量或酌减；主经肾排泄，但无肾或肾毒性轻者，剂量可酌情调整；确需用肾毒性抗菌药物，应予血药浓度监测，并调整给药方案。严密监测肾功。以下药物避免应用,或调整给药方案(按内生肌酐清除率调整剂量或给药间期)庆大、妥布、奈替、卡那、阿米及链霉素;万古、去甲万古及替考拉宁;氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂以下药物不宜选用四环、土、呋喃妥因、特比萘芬等.肝功能减退者的抗菌药物应用1.主要由肝脏清除，如无明显肝毒性的抗菌药物，肝病时多可正常使用，必要时减量和加强肝功监测。如大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素与克林霉素。2.主由肝脏清除，又有肝毒性者，肝病时应避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。3.经肝肾两途径清除者，但药物本身毒性不大，可减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。4.主经肾排出者，不必调整剂量，如氨基糖苷类。严重肝病时减量慎用:

哌拉、阿洛、美洛与羧苄西林头孢噻吩、噻肟、曲松及哌酮红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星氟胞嘧啶、伊曲康唑肝病时减量慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼(活动性肝病时避免应用)肝病时避免应用红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类.老年人用药注意事项1.考虑到老年人肾功能呈生理性减退，如接受主要自肾排出的抗菌药物，应按轻度肾功能减退情况对待，减量给药，可用正常量的2/3~1/2，ß-内酰胺类的大多数品种属于此类情况。2.尽量选用毒性低的杀菌剂（如ß-内酰胺类），尽量避免有肾毒性的氨基糖苷类、万古/去甲万古霉素。如有明确指征时应慎用（调整剂量、血药浓度监测、个体化给药），并监测肾功。新生儿用药注意事项1.考虑到新生儿（1）肝肾均未发育成熟，（2）肝酶分泌不足或缺乏和（3）肾清除功能差，新生儿感染者应避免应用毒性大的药物，包括（1）主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古/去甲万古霉素等；（2）主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征，必须进行血药浓度监测，否则不可选用。2.避免应用或禁用可能发生严重不良反应的药物，如氯霉素、磺胺类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素及呋喃类。3.由于肾功能不完善，主经肾排泄的药物（ß-内酰胺类）需减量。4.新生儿应按日龄调整用药方案。小儿用药注意事项1.避免应用氨基糖苷类：原因是耳、肾毒性；2.确有明确指征方可应用万古霉素/去甲万古霉素（因有一定的肾毒性、耳毒性）；3.8岁以下不可用四环素类；4.18岁以下的未成年人，避免用喹诺酮类。妊娠期和哺乳期的药物应用甲：妊娠期1.对胎儿有致畸或明显毒性者，如四环素类、喹诺酮类，妊娠期避免应用；2.对母体和胎儿均有毒性者，如氨基糖苷类、万古/去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；3.毒性低，对母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用者，如ß-内酰胺类、磷霉素等，妊娠期可选用；美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险度，将抗菌药物分为A，B，C，D与X类，可供选药时参考（《指导原则》有附表）。乙：哺乳期1.多数药物在母乳中含量仅1%（日用量），只需关注其潜在影响。2.少数药物在母乳中分泌量较高，包括喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶和甲硝唑等，应尽量避免应用。3.哺乳期用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，抗菌药物临床应用的管理一、实行分级管理（一）非限制使用（二）限制使用，与非限制使用的抗菌药物相比，它们在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品价格等方面存在局限性。（三）特殊使用——不良反应明显者；——对细菌过快产生耐药性者；——新上市的抗菌药物；——疗效或安全性的临床资料尚少者；——并不优于现有抗菌药物者；——药品价格昂贵者。我院关于特殊使用的抗菌药物目录(2005.12)哌拉西林-他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦氟氧头孢帕尼培南亚胺培南-西司他丁美罗培南厄地培南加替沙星莫西沙星万古\去甲万古霉素两性霉素B伊曲康唑卡泊净芬伏立康唑谨慎对待新上市药（举例）替马沙星因溶血性贫血、低血糖、肾衰与肝毒性等而自行退市曲伐沙星、阿拉沙星被限制使用格帕沙星因心血管事故而撤除市场分级管理办法——对轻度与局部感染者，首先选用非限制使用的抗菌药物。——对（1）严重感染、（2）免疫功能低下者的感染或（3）病原菌只对限制性药物敏感者，可选用限制使用的抗菌药物。——特殊使用的抗菌药物，应从严掌握适应证。权限分级一、非限制使用者，可由各级临床医生处方；二、限制使用者，需经主治医生同意并在处方上加签；三、特殊使用者，需经抗感染专家或有关专家会诊同意，处方亦需经高级专业技术职务任职资格的医师签字；四、紧急情况下，越级使用超过权限的抗菌药物，仅限于一天用量。二、病原微生物监测三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配合相应设备与专业技术人员，开展工作（包括药敏试验）；建立细菌耐药性监测制度；建立室内质量控制标准，接受室间质量评估检查。三、管理与督查1、制定本医疗机制的“抗菌药物临床应用实施细则”，是决策层不可回避的责任。它必须体现有关政策与规范，必须有监督与干预措施来兑现与落实。2、建立、健全本单位促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度。3、将抗菌药物合理应用纳入医疗质量与综合目标管理考核体系。杜绝无适应证的误用与滥用。4、建立和完善药物管理专业委员会，开展合理用药的培训与教育、提高执行有关规范的依从性督导本单位临床合理用药工作。5、依“实施细则”，定期或不定期进行监督检查，内容有：——抗菌药物应用情况——医师、药师和护理人员对抗菌药物知识调查——本单位细菌耐药趋势分析，以强化对耐药形势的认识——对不合理用药，提出纠正与改进情况

《指导原则》强调，要杜绝对应用抗菌药物的不适当的经济激励，医疗机构不准以任何形式将处方者开出的处方，与个人或科室经济利益挂构。

各类抗菌药物的适应证和注意事项

第三部分共分19个“大标题”分别评价各类药物，此次只选择介绍我院应用最多的几类略予介绍。应用青霉素类的注意事项1.无论何种途径给药均必须询向过敏史,并须先做皮肤试验.2.青霉素不用于鞘内注射.3.青霉素钾盐不可快速静脉注射.4.本类药物在碱性溶液中易失活头孢菌素类抗生素第一代头孢菌素注射剂适用于敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌的感染，包括上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症及心内膜炎；也适用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌所致尿路感染与肺炎。头孢唑啉常用于预防术后切口感染。口服剂只适用于敏感菌所致轻症感染（头孢拉定、头孢氨苄等）。未介绍头孢硫咪的适应证。第二代头孢菌素除与第一代相同的适应证外，尚可用于流感杆菌、大肠菌、奇异变形杆菌所致的皮肤软组织感染、败血症、骨关节感染和腹盆腔感染（后者应与抗厌氧菌药合用）。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎。头孢呋辛还可用于围术期预防用药。头孢呋辛酯还可用于淋球菌（包括产青霉素酶株与非产青霉素酶株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠和肛门感染。口服制剂（头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯）只适用于上述感染的轻症病例。第三代头孢菌素适用于肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎症、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹盆腔感染需要与抗厌氧菌药合用。对化脓性链球菌、肺炎链球菌、MSS所致感染有效，但非首选。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染。三代头孢口服剂，主要用于敏感菌所致的轻、中度感染；也可用于三代头孢注射剂病情好转后的病例；不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌感染。第四代头孢菌素适应证与第三代同。尚可用于对第三代耐药，而对第四代敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌属等的感染。亦可用于中粒缺乏伴发热者的经验治疗。不适用于预防用药；通常也不宜用于社区感染。《指导原则》指出，所有头孢菌素类对MRS，肠球菌的抗菌作用均差，不适宜用于它们所致的感染。本类药物多经肾脏排泄,中度以上肾功能不全者应依肾功能适当调整剂量.有中度以上肝功能减退者,应用头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量.氨基糖苷类和一代头孢注射剂合用可能加重前者的肾毒性.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素K可预防出血.我院2003-2004年度的

头孢菌素应用简况在非手术科室中，头孢菌素占抗菌药物总人次的22.3%，第三代头孢菌素占抗菌药物总人数的12.6%；第三代头孢菌素占头孢菌素的56.6%在手术科室中，头孢菌素占应用抗菌药物总人次的21.6%，第三代头孢菌素占抗菌药物总人次的14.9%，而第三代头孢菌素头孢菌素类的70.6%以头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松应用最多。碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁（泰能）