第13章-颈部疾病病人的护理

第13章

颈部疾病病人的护理

鞍山师范学院附属卫生学校蔺新民外科护理学

8/21/2023学习目标1.说出单纯性甲状腺肿的手术适应证2.叙述甲状腺功能亢进术前护理的项目，解释其临床意义3.阐述甲状腺手术后病人的并发症及护理4.简述甲状腺良性肿瘤和恶性肿瘤的区别5.护理甲状腺疾病病人时应表现出高度的同情心和责任感8/21/2023

单纯性甲状腺肿（simpiegoiter）的发病主要原因是由于缺碘引起，又称为地方性甲状腺肿。临床表现为甲状腺肿大。治疗原则是：①生理性甲状腺肿，宜多食用含碘丰富的食物如海带、紫菜等即可；②地方性甲状腺肿如为20岁以下的青少年病人、轻症病人，可口服小量甲状腺素。有下列情况时应施行甲状腺肿大部分切除术：①有压迫症状者；②巨大甲状腺肿影响工作和生活者；③继发甲亢或疑有恶性变者；④胸骨后甲状腺肿。流行地区居民应食用碘化食盐或在10㎏-20㎏食盐中加入碘化钾1g，就能满足机体每日碘的生理需要量，是预防本病的有效方法。单纯性甲状腺肿8/21/2023一、护理评估1.健康史主要了解病人是什么原因引起甲状腺肿，通常将其原因分为三种：（1）食物中含碘量不足，甲状腺滤泡合成和分泌甲状腺激素减少，引起腺体代偿性肿大，因多发生于水土流失的山区和高原地带故称为地方性甲状腺肿。

8/21/2023一、护理评估1.健康史

（2）青春期、妊娠期和哺乳期妇女对甲状腺激素的需要量暂时性增多，可引起甲状腺轻度弥漫性肿大，分娩或成人后可自行恢复。

8/21/2023一、护理评估1.健康史

（3）过量进食抑制甲状腺素合成的食物，如白菜、花生、菠菜、大豆、豌豆、萝卜等，亦可导致甲状腺肿大。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：甲状腺肿分为弥漫型和结节型二种：1）弥漫型初期甲状腺呈弥漫型肿大，两侧对称、质软表面光滑，可随吞咽动作上下移动。无全身症状。

8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现2）结节型后期甲状腺肿大伴有单发或多发结节，结节质地较硬、边界清，无血管杂音及震颤。部分结节可因供血不足，蜕变为囊肿、纤维化或钙化。少数可继发功能亢进或恶变。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现较大的甲状腺肿或结节肿块，可压迫邻近的气管和食管引起呼吸或吞咽困难；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；压迫颈交感神经丛可出现霍纳（Horner）综合征，其主要表现是：患侧眼球内陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小和同侧面部无汗。8/21/2023一、护理评估2.身心状况（2）心理状态因颈部形体改变，病人产生自卑感，引起情绪上的不良反应如焦虑和恐惧感。并习以为常，不愿意配合治疗。8/21/2023一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查1）血清甲状腺激素（T3、T4）测定数值可基本正常或降低。2）超声波或131I扫描可发现甲状腺结节或肿大。8/21/2023二、护理诊断与医护合作性问题1．不合作与缺乏甲状腺肿相关治疗知识有关。2．自我形象紊乱与颈部增粗或颈前肿块有关。3．潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤。8/21/2023三、护理目标1．病人情绪稳定，睡眠时间充足，能够配合医疗护理工作。2．手术前后营养满足机体需要，使耐受能力增强。3．使术后并发症发生的危险性下降到最低限度，一旦出现能及时处理。8/21/2023四、护理措施1．一般护理（1）指导病人多摄入海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物；（2）向病人解释甲状腺引起形体改变的原因，使病人了解到经补碘等治疗后可使甲状腺肿逐渐缩小或消失；（3）消除病人因形体改变而引起的自卑感，指导病人利用服饰进行外表修饰，完善自我形象。8/21/2023四、护理措施2．观察病情（1）是否出现呼吸、吞咽困难，声音嘶哑等压迫症状；（2）补充碘剂及甲状腺素片剂后甲状腺是否缩小或出现结节；（3）用药后是否出现心悸、怕热等甲状腺功能亢进的表现。一旦出现上述症状，应及时报告医生调整药物剂量。8/21/2023四、护理措施3．手术前后护理原则上参见甲状腺功能亢进围手术期护理。8/21/2023四、护理措施4．健康指导（1）大力宣传和指导流行地区居民食用碘化食盐，以便预防本病的发生。（2）育龄期妇女在妊娠前或妊娠初期应补充足够的碘，以预防其子女发生地方性呆小病。（3）指导病人在甲状腺显著肿大甚至出现压迫症状或疑有恶变时应及时手术治疗。8/21/2023五、护理评价1.病人的甲状腺肿块性质是否明确，焦躁情绪得到缓解。2.病人的甲状腺肿引起的压迫症状是否消失。3.病人术后体温、发音、进食等是否正常，是否发生并发症。8/21/2023甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺分泌甲状腺激素过多，引起机体代谢亢进和植物神经系统功能紊乱等的临床综合征。多见女性。临床主要表现是甲状腺肿大，易激动、喜冷怕热、食欲亢进、体重减轻等，外科治疗的基本方法是行甲状腺大部切除术，即切除甲状腺的80%~90%，使甲状腺激素分泌量减少。保留两叶腺体约成人拇指末节大小，以满足机体对甲状腺激素的需要。这种术式对中度以上的甲亢或经非手术治疗后反复发作者，或伴有压迫症状者仍是目前最常用而有效的治疗方法。但可引起多种并发症，有的在术后多年仍有可能复发或出现甲状腺功能低下。青少年病人、症状较轻者、老年病人及患有其他严重疾病者，属于手术禁忌证。8/21/2023一、护理评估1.健康史

了解病人患有甲亢的种类和诱发因素，一般可分为原发、继发和高功能腺瘤三种：（1）原发性甲亢最常见，是甲状腺的自身免疫性疾病。在甲状腺肿大的同时，可出现功能亢进症状，多见20-40岁之间的女性。甲状腺腺体呈弥漫性、两侧对称性肿大，多伴有眼球突出，又称为突眼性甲状腺肿。8/21/2023一、护理评估1.健康史

（2）继发性甲亢一般在结节性甲状腺肿的基础上出现甲亢。发病年龄一般在40岁以上。腺体肿大，呈结节状，通常两侧不对称，易引起心肌损害。（3）高功能腺瘤很少见，腺体内有单个自主性高功能结节。8/21/2023一、护理评估

1.健康史另外，精神刺激和感染常为诱发因素，故应了解发病前有无精神刺激、病毒感染等因素存在。了解有无家族发病史或其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、萎缩性胃炎；继发性甲亢或高功能腺瘤的病人，应了解有无结节性甲状腺肿或甲状腺瘤等病史。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现1）甲状腺肿大为弥漫性、对称性肿大，多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，可触及震颤感觉，听诊可闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：2）交感神经功能亢进如病人出现多语、性情急躁、易激动、失眠，喜冷、怕热、多汗，食欲亢进、体重减轻和双手出现细震颤等。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：3）突眼症典型者双侧眼球突出，眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，两眼内聚能力差等。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：4）心血管功能改变如心悸、胸部不适；脉搏快而有力、脉率常＞100次/min，休息或睡眠时仍快；收缩压升高、舒张压降低，因而脉压差增大（＞40mmHg）。脉快及脉压差增大可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。8/21/2023一、护理评估2.身心状况

（2）心理状态病人交感神经兴奋性增高，“精神过敏”，比一般病人更容易产生紧张和恐惧。表现为易激动、不合作、失眠、稍不随意就生抱怨情绪，受到不良刺激会更明显，这又会导致甲亢症状加重。甲亢病人多为女性，甲状腺肿大或有突眼者，影响外观，有碍自尊和社交活动而产生自卑感。8/21/2023一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查1）基础代谢率（BMR）测定用基础代谢测定器测定较为可靠，也可根据脉压和脉率按公式计算：基础代谢率%=（脉率+脉压）－111。±10%为正常，+20%～+30%为轻度甲亢，+30%~+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。测定必须在病人起床前安静、空腹时测定每分钟脉率和血压（mmHg）；如用基础代谢测定器测定，应用平车将病人送至测量室。测定时的注意事项如下：①患者在清醒、空腹、无精神紧张、无任何刺激（冷与热）和没有任何消耗（如活动、谈话等）时进行测量，连续测量三天血压（mmHg）、脉搏取平均值计算；②测定前数日停服与甲状腺有关的药物及镇静药，测定前一日应少进食；③测定前应排空大小便。8/21/2023一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查2）甲状腺摄131碘（131I）率测定正常人24h内摄取131I量为入体总量的30%～40%，如果2h内甲状腺摄131I量超过25%，或24h内甲状腺摄131I量超过50%，或吸131I高峰提前出现，都表示有甲亢。测量应注意：①测量前两个月内禁止食用海带，甲状腺素片等含碘食物及药品；②给病人口服131I后2h、24h分别测量病人甲状腺摄取131I的浓度。8/21/2023一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查3）血清T3、T4测定T3（三碘甲状腺原氨酸）和T4（甲状腺素）可反映甲状腺的功能状态。甲亢时T3值上升早而快，可高于正常值的4倍左右；T4值上升较缓慢，仅高于正常值的2.5倍，故测定T3对甲亢的诊断更具有临床意义。8/21/2023二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑/恐惧与神经系统功能改变，担心手术及预后有关。2.自我形象紊乱与突眼和甲状腺肿大引起机体外形改变有关。3.营养失调：低于机体需要量与甲亢时机体处于高代谢状态有关。4.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、切口疼痛及分泌物增多有关。5.潜在并发症：呼吸困难或窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象8/21/2023三、护理目标1.病人对疾病有正确认识，能有效控制焦虑、紧张情绪。2.病人能运用保护眼睛的方法，避免了角膜损伤。3.病人能摄取足够的营养，体重增加，耐受力增强。4.使术后并发症的发生率降至最低限度，若出现能及时处理。8/21/2023四、护理措施1．术前护理（1）心理护理对病人应和蔼可亲，介绍手术的必要性和方法，以及手术前后应配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理。对精神过度紧张或失眠者可给予镇静剂或安眠药。向同病室患者介绍甲亢的症状，以此得到理解或忍让。限制来访探视次数，减少外来刺激，保持愉快的生活氛围，使病人的情绪稳定。8/21/2023四、护理措施1．术前护理（2）生活护理1）注意休息：保持病室通风、安静，避免和病情危重的患者同住一室，以免病人情绪不安。应减少活动，以避免体力过多消耗。2）卧位：睡眠时应抬高枕头取侧卧位，颈部略微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。

8/21/2023四、护理措施1．术前护理（2）生活护理3）饮食：应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水，以补偿机体的过度消耗。忌饮用咖啡、浓茶，烟酒及辛辣等刺激性食物。4）保护眼睛：对于眼球突出及眼裂增宽的病人，卧床时要保持半卧位或头部抬高位，避免眼部充血。睡眠时应使用眼药膏或用潮湿纱布盖在眼部避免结膜干燥。8/21/2023四、护理措施1．术前护理（3）药物准备用药物降低基础代谢率时甲亢病人手术前准备的重要环节，可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状控制后，改口服复方碘化钾溶液。碘剂作用其一是：抑制甲状腺激素的释放；其二是：减少甲状腺血运，使腺体变小变硬，有利于手术进行。每日3次，口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量至手术日。教会病人正确的服用方法，即服碘剂时，要将其稀释，滴在冷开水中或馒头、面包上服用。碘剂可刺激胃粘膜，引起呕吐、畏食，因此要在饭后服用。服碘剂期间应注意观察病情，如病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉搏稳定在90次/min以下，基础代谢率在+20%以下时，即可施行手术。8/21/2023四、护理措施1．术前护理（4）体位准备病人入院后要教会其在术中的体位，即头颈过伸位。反复练习使病人在术前有充分的准备，以便在术中密切配合手术（图13-1）。（5）其他术前做好皮肤准备和手术后紧急抢救的准备，如气管切开包、吸引器等。8/21/202318/21/2023四、护理措施2．术后护理（1）一般护理1）卧位：血压平稳后取半卧位，有利于呼吸和渗出液的引流。2）饮食：术后1～2天，可进流质饮食，但不能过热或过快，以免无法鉴别病人的呛咳原因。病人饮水时应取坐位，头稍低，主动吞咽，这样可减少因液体流入咽部，被动吞咽时造成的呛咳。8/21/2023四、护理措施2．术后护理（1）一般护理3）观察病情：定时测体温，每30min测脉搏、呼吸、血压，直至平稳。①发现呼吸困难，查明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅；②如病人高热、脉快、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生；③麻醉清醒后，应鼓励病人讲话，检查病人发音情况；④病人饮水后，注意有无呛咳，以了解有无喉返、喉上神经的损伤。8/21/2023四、护理措施2．术后护理（1）一般护理4）切口渗血情况：局部以沙袋压迫，切口敷料若渗透应立即更换，为使局部血管收缩、减少出血也可用冰袋代替沙袋。5）保持呼吸道通畅：鼓励或帮助患者咳嗽、咳痰，以免痰液阻塞气管。床边常规准备气管切开包、氧气和吸痰设备以及抢救药品，以备急救。6）继续服用复方碘化钾溶液：每日3次，从每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至每次3滴时止。8/21/2023四、护理措施2．术后护理（2）术后并发症的护理1）呼吸困难和窒息：①如切口内出血压迫气管，颈部可迅速肿大，切口处出现渗血，应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，清除血块，并立即报告医生，再急送手术室止血，必要时作气管切开；②若痰液阻塞气道时，应立即用吸痰管吸痰，如无效再作气管切开或气管插管。③其他原因造成气道堵塞，一般应先作气管切开，然后再作进一步处理。8/21/2023四、护理措施2．术后护理

（2）术后并发症的护理2）误咽、音调降低：①若喉上神经外支受损可引起声带松弛，术后说话音调变低；若内支受损，饮水时可发生呛咳，甚至出现误咽。一般经针刺、理疗后症状可明显改善；②术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，缓慢吞咽，尤其注意避免饮水时误咽。8/21/2023

四、护理措施2．术后护理

（2）术后并发症的护理3）声音嘶哑、失音：①病人术后发音正常，若第2天出现声音嘶哑，是因局部水肿压迫神经所致，1周左右可恢复；②对喉返神经已经损伤的病人，应认真做好慰心的解释工作；③如因钳夹、血肿压迫或牵拉所致，经理疗，一般在3～6个月内可逐渐恢复；④如一侧喉返神经受损伤，可由对侧代偿而好转；若双侧喉返神经损伤则需要手术修补。8/21/2023四、护理措施2．术后护理

（2）术后并发症的护理4）手足抽搐：术中挫伤或误切除甲状旁腺，可引起低钙性抽搐。轻者仅有面部、口唇周围和手足出现针刺感、麻木感或强直感；重者可发生喉或膈肌的痉挛，引起呼吸困难甚至窒息。如果仅因血肿压迫或牵拉所致，大约一周内症状可消失。8/21/2023四、护理措施2．术后护理（2）术后并发症的护理5）甲状腺危象：术后12～36h内应严密观察病情变化，如术前甲状腺准备不充分，症状没有得到很好的控制，术中大量的甲状腺激素入血，可诱发甲状腺危象。一旦出现高热、脉快（120次/min）、烦躁、谵妄甚至昏迷并伴有呕吐、腹泻等，应及时给予吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖溶液，并报告医生。根据医嘱给镇静剂，静脉滴注碘剂、氢化可的松、普萘洛尔等药物。使病人处于安静状态、体温降至37.5℃以下，脉搏100次/min以下。预防甲状腺危象的关键，是术前稳定病人情绪，做好药物准备，使各项指标达到手术要求，术后应继续服用碘剂。8/21/2023四、护理措施2．术后护理（3）健康指导1）指导病人自我控制情绪，防止情绪过激；避免剧烈的活动，做到动静结合。2）术后避免感冒，预防肺部并发症。3）术后颈部无力，有计划的教病人做好颈部转、低、仰等肌肉训练，促进功能恢复。4）定期复查。8/21/2023五、护理评价1.病人紧张焦虑的情绪是否得到控制和神经系统功能恢复正常。2.病人角膜是否发生溃疡，机体代谢正常，体重增加。3.病人因术后呼吸道分泌增多、咽喉部水肿等所致的阻塞是否得到有效的清理。4.体温、脉率、发音、进食等是否正常，有无并发症。8/21/2023

甲状腺肿瘤是常见的肿瘤之一，可分为良性和恶性两种。甲状腺肿瘤8/21/2023一、护理评估1．甲状腺腺瘤甲状腺瘤（thyroidadenoma）病因尚不明确，一般认为是由甲状腺内残余的胚胎组织发育而成。多见于40岁以下的妇女。肿瘤一般为良性，可分为滤泡状（较常见）和乳头状囊性腺瘤二种，腺瘤具有完整的包膜。肿瘤生长速度较慢，数年后仍为单发，乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂可发生囊内出血。治疗原则因约10%病人可发生癌变，20%的病人可继发甲亢，所以应及早手术切除。8/21/2023一、护理评估1．甲状腺腺瘤（1）健康史主要了解甲状腺的肿瘤出现的时间，生长速度及近期有无变化。8/21/2023一、护理评估1.甲状腺腺瘤（2）身心状况1）躯体表现：病人一般症状不明显，常在无意中发现颈部肿块，单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质地较软，界限清楚，无压痛，生长缓慢，随吞咽动作上下移动。乳头状囊性腺瘤发生出血时肿瘤可在短时间内迅速增大，并伴有局部胀痛。8/21/2023一、护理评估1.甲状腺腺瘤（2）身心状况2）心理状态因肿瘤的性质没有确定和惧怕手术，病人处于一种紧张状态。可出现失眠、多梦和食欲减退等。

8/21/2023一、护理评估1.甲状腺腺瘤（3）实验室检查1)放射性131I或99mTc（锝）扫描：多为温结节，如果伴有囊肿内出血可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。在甲状腺行131I扫描前2个月内，不能食用含碘的食物，如紫菜、海带、甲状腺素片等。2)B超检查：可发现甲状腺肿块的位置和大小，伴囊内出血时，提示囊性变。8/21/2023一、护理评估2．甲状腺癌甲状腺癌（thyroidcarcinoma）是头颈部常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%（男）～1%（女）。目前病因尚不清楚，病理上分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌四种（表13-1）。早期实施根治手术5年生存率超过75%。8/21/2023表13-1四种病理类型甲状腺癌临床比较病理类型好发年龄性别百分比恶性程度临床特点预后乳头状癌<40岁女多60%低多单发，生长较慢，较好以颈部淋巴转移为主滤泡状癌中年女多20%中多单发，生长较快，尚好常以血行转移为主未分化癌老年男多15%高发展迅速，弥漫性肿最差大，短期即有压迫性症状，初期可淋巴或血行转移髓样癌中年男女5%中常有家族史，可分泌较差相仿5-羟色胺和降钙素致腹泻、心悸及手足抽搐等，兼有淋巴和血行转移8/21/2023一、护理评估2.甲状腺癌

（1）健康史了解