脑出血蛛网膜下腔出血教案

第三节脑出血(CerebralHaemorrahge)P121-126一.概念:非外伤性脑实质出血二.病因病机病理1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90%2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常.3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM).4.解剖因素

BP↑

上述任一因素————血管破裂出血

后遗囊腔

破坏━局灶症状

胶质疤

出血

占位┳颅内高压→移位→脑疝

水肿┛脑出血的

病理生理好发部位基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型其它:脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%三.临床表现1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等主要的出血综合征内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血内囊区出血:外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→枕骨大孔疝脑叶出血:⑵脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征⑶桥脑……:轻:病测面.展瘫.凝视病侧重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力↑血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血

基底节区外侧型五.诊断及鉴别诊断诊断①中老年急性起病;高血压病史②NS局灶体征:偏瘫,失语等③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等④CSF\CT检查结果2.鉴别诊断⑴与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等⑵其它颅脑疾病①脑肿瘤②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑③脑外伤:硬膜外.下血肿④缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表六.治疗精心护理调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关1.一般措施⑴安静.就地抢救⑵呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧⑶支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲⑷检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电⑸防治并发症呼吸泌尿道感染,消化道出血2.降血压:稳21.3Kpa(160mmHg)

3.降颅压:√⑴高渗脱水剂:注意心肾功能20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴⑵皮质激素:地塞米松10mm静注⑶利尿剂:速尿20-40mm静注⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术4.恢复期理疗.针灸.康复训练预防:有效控制高血压及其它高危因素第四节蛛网膜下腔出血(SubarachnoidHaemorrhageSAH)一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA二.病因.机理.病理1.颅内动脉瘤破裂

占90%以上Willis环分叉2.脑血管畸形大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化颅底A主干4.其它血管病和血液病基底动脉巨大动脉瘤蛛网膜下腔出血的病理生理蛛网膜下腔积血颅内高压脑受压水肿脑膜炎性反应脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑积水与脊膜炎三.临床表现1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹2.活动激动后急性起病,两周内易复发3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝4.脑膜刺激征+5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同)6.眼底检查:有出血及水肿四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力↑血性.选择性检查,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有关的检查蛛网膜下腔出血脑血管造影五.诊断①临床表现+血性CSF+CT/MR结果②区别原发性和继发性鉴别:脑膜炎、脑室出血六.治疗阻止出血降低颅压;预防再发和血管痉挛;尽快造影并去除病因治疗方法1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血2.BP监控更为严密3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d)4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早!5.防止血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等CVD总结缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血起病方式颅高压意识障碍局灶体征脑膜刺激征脑脊液CT检查

颅内静脉窦血栓形成

自学内容第五节脑血管病新进展1.1 流行病学:高发病率第3位北京2位、死亡1/5；西方↓1.2

治疗的标准化与个体化状况：标准化治疗指南：WHO《1989：脑血管病诊断预防和治疗建议》94-96北美《脑血管病治疗指南》97年欧洲急性期的治疗标准化与WHO正在拟订治疗指南96年第四届CVD会议诊断治疗建议---当务之急1998-19991.3 缺血性脑血管病的研究1.3.1缺血过程与临床表现1.3.2脑缺血损伤的机制缺血性N损伤H+↑ATP↓K+Na+Cl+EAAs↑脂质酶↑PGE2↑NO继发性N损伤缺血半暗区急性期后的调亡apotosis再灌注N损伤IL-1,TNFa、自由基、钙超载与EAAs、NO，PAF1.3.3缺血脑保护有效的三个方面：钙拮抗剂、自由基清除、抗EAA--MK801、镁。1.3.4治疗时间窗第一时间窗：6小时第二时间窗：目前正在研究1.3.5溶栓疗法rt-PA.UK.UK.有名已完成或正在进行的TRIAL或MULTI-CENTER

美国国家神经疾病与中风研究（NINDS）欧洲合作急性中风研究（ECASS）意大利多中心急性中风研究（MAST-I）欧洲多中心急性中风研究（MAST-E）澳大利亚链激酶研究（ASK）1.4 脑出血1.4.1针刺血肿抽吸技术:便于开展，疗效及适应症有待权威认证1.4.2血肿周围缺血区的研究：脑出血周围缺血是导致神经功能缺损的重要原因1.5 蛛网膜下腔出血1.5.1 诊断手段

临床+CT或均匀血性CSF？

>12小时CT（-）腰穿1.5.2 钙拮抗剂的使用钙拮抗剂是预防和治疗CBV痉挛的重要措施，不会导致出血,常规使用1.5.3 是否使用抗纤溶药物应用的理论基础；缺血合并症，可不使用1.5.4 急性脑积水常见合并症，24小时观察----CSF置换--无效--脑室引流1.6 颈动脉粥样硬化概况：占ICVD40%；热点之一；600篇/年；国内60篇/10年，实际3-4篇***评价方法：双功能超声、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）;方法学尚需统一。危险因素和发病机制一般因素:高血压糖尿病肥胖吸烟不适饮酒等热点--脂类代谢的免役学研究颈内动脉内膜剥脱术：>70%,50年代始，现10000例/年血管内支架颈动脉成形术：1994年始现>1000例，疗效满意。颈动脉粥样硬化的药物治疗降脂药；非降脂药--抗LDL氧化修饰--丙丁酚（probucol）1.7 血压与脑血管病血压与脑灌流量血压的昼夜变化与脑血管病1.8 脑血管病的康复：共识--早期康复但队伍方法及评价标准化第七章头痛P.184-188第一节概论概念

头、面痛一、头痛的病理生理学

痛结构病因传入神经↓↓↓静脉窦炎症.扭曲三叉幕上

Willis环破坏‘心理’舌咽脑膜中